鄉村醫療衛生系統的改善

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公共財政界定中，基本醫療服務屬于公共產品范疇，加上本身存在的“外溢性效應”，理應政府提供。自改革開放以來，財政由“國家分配論”發展為今天的“民生財政”，財政支出中涉及民生的基本醫療、基本衛生服務支出的絕對額及相對額在上升，但是我國目前的農村的醫療衛生問題顯得尤為嚴峻。農村醫療衛生服務體系由縣鄉村三級衛生服務網、鄉村醫生隊伍和農村合作醫療制度組成。2003年我國實行農村合作醫療試點，2009年新醫改方案中對于農村衛生服務體系的建設做出了一些安排，下面擬從三個方面介紹目前衛生服務體系的現狀，并相應提出意見與建議。

（一）縣鄉村三級衛生服務網

2009年底，全國2003個縣(縣級市)共設有縣級醫院9238所、縣級婦幼保健機構1987所、縣級疾病預防控制中心2243所、縣級衛生監督所1821所。全國3.42萬個鄉鎮共設3.8萬個鄉鎮衛生院，床位93.3萬張。全國59.9萬個行政村共設63.3萬個村衛生室，村衛生室覆蓋率達90.4%。總的看來，實現了一村一衛生所、一鄉鎮一個衛生院、縣級醫療機構不斷完善的情況，但是由于條件的差異，西部貧困地區可能還沒有實現一村一衛生所、一鄉鎮一衛生室，有些地方雖然設置了衛生機構，但是硬件設備跟不上，連最基本的醫療護理都做不了。故各地應當根據實際情況，提高村、鄉級醫療機構的設施條件，重點用于衛生院業務用房的改建、擴建、醫療設備的更新，同時財政性資金重點應該放在縣級醫療體系的構建，這樣有利于縣級醫院整合資源，引進先進的醫療設備，提高服務水平，各縣應鼓勵所屬轄區的農民到縣里就醫，享受較好的醫療服務。

（二）鄉村醫生隊伍

目前農村每千農業人口鄉鎮衛生院人員為1.28人，鄉村醫生和衛生員為1.26人，農村鄉鎮衛生院具有本科以上學歷的只占1.4%，中專生53%，34.6%為高中以下學歷。衛生技術人員學歷水平低、業務素質低是制約農村衛生事業發展的瓶頸。農村環境惡劣，往往留不住那些優秀的醫護人才，而部分留下的執業水平又不高。因此如何讓優秀的醫護人員“留在”農村，提高當前鄉村醫生的業務能力很關鍵。對于前者，短期而言，可試行鄉村醫生的雇員制，讓醫生同縣級有關部門簽訂用工合同，規定服務年限，鄉村醫生待遇比照縣級公務員標準，并為其購買養老保險，解決鄉村醫生的后顧之憂，待服務期限屆滿，鄉村醫生可選擇留在農村或到縣城發展，當然需要定期對其實行業績考核，以保障其提供的醫療服務質量。長期而言，需要一批愿意長期留在農村的優秀醫護人員，可由各縣牽頭推行醫護人員定點培養機制，從農村中選擇一些家庭，與其簽訂協議，對其孩子進行從初中到大學的資助，培養其成為專業的醫護人員，前提是這些人畢業后必須回到農村，這樣不但能夠解決部分家庭供孩子上大學的問題，也能夠為農村在未來注入一批有學歷懂技術的醫療工作者。當然無論是短期和長期，都需要財政資金給予支持。對于后者，新畢業的人員擔任鄉村衛生員需要具備執業助理醫師執業資格，并懂得對農村常見病多發病的診治與急救,鼓勵其掌握一定的中醫技術，采用中西醫結合治療；對于那些老資格的鄉村醫生仍需要讓其定期接受培訓，不斷提高技能。

（三）新型農村合作醫療制度

新型農村合作醫療制度從2003年正式實行以來，目前已實現了90%的參合率，人均籌資由2004年的42.10元到2009年的113.36元，補償收益人數由1.22億人次上升到7.59億人次。新農合為農民帶來了好處，但仍存在一些問題：在資金的籌集方面，以云南省為例，一個縣所轄的鄉鎮眾多，分布分散、交通不便，每年籌資成本較高，有些特別貧困的家庭甚至連參保費都拿不出來。新農合實行以縣統籌，家庭為單位參與、集體扶持、政府資助相結合的籌資機制，2010年，中央及地方補貼120元，農民交納30元，人均籌資150元。政府出資部分中央拿出60元要求縣級政府拿出60元的配套資金，使得一些本就財政困難的縣份，財政更加捉襟見肘，這也使得地方響應、執行新農合的積極性不高；在資金的使用方面新農合基金以縣為單位統籌自收自支，故縣在測算風險資金時相對保守，使得資金的使用率不高，加上二次補償機制及醫療救助制度未建立起來，目前的報銷比例整體偏低，農民的收益面及水平低于預期；在資金的監管方面，由于當前的新型農村合作醫療基金雖進入財政專戶但并未納入財政預算內進行管理，基金運行的透明度不高。

因此，在接下來不斷完善新農合制度時，應考慮重點解決上述問題：拓寬新農合資金的融資渠道，考慮建立省級性的“支農基金”，接受企業、個人的捐贈，并將所募款項在年初按一定比例注入各縣的新農合基金專戶進行管理，地方政府也可考慮將土地出讓金的一定比例拿出來充實新農合賬戶；對于貧困縣，國家及省級政府應考慮主動承擔地方的配套資金；地方應每年根據情況制定相應的補償標準，適當提高補償比例，并建立健全二次補償與醫療救助制度；加強對新型農村合作醫療基金的監管，并逐步將其納入預算內，實現“管用分離”，加強審計部門的監督，并建立其定期披露機制，讓公眾及時了解資金的運營情況;《江蘇省新型農村合作醫療條例》作為我國第一個新農合地方性法規于2011年6月1日起實施，各省可結合自身實際情況，早日頒布法規以規范新型農村合作醫療的開展。

總之，要建立起完善的醫療農村衛生服務體系，就應當在政府介入、財政政策與資金支持基礎上堅持縣鄉村三級衛生服務網、鄉村醫生隊伍和農村合作醫療制度三個部分的相互促進共同發展：在保障鄉、村級衛生機構滿足基本需求的同時，重點支持縣級醫療服務體系的構建，并鼓勵農民到縣里就醫；在為現有鄉村醫生提供一定的生活保障、提高其執業技能基礎上，著手進行優秀醫療人員的培養，為農村醫療衛生儲備后備軍；不斷完善新型農村合作醫療制度，做到讓農民滿意，參保積極性高，農民真正從中受益。