鄉(xiāng)村藥物制度問題及對策

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2009年8月18日，衛(wèi)生部、國家發(fā)展改革委、國家食品藥品監(jiān)督管理局等部門印發(fā)了《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》、《國家基本藥物目錄管理辦法（暫行）》和《國家基本藥物目錄•基層醫(yī)療衛(wèi)生機構配備使用部分》（2009版），標志著我國基本藥物制度正式啟動。國家基本藥物制度的實施，還原了基本藥物“基本、基礎、基層”的內涵，為改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的痼疾、降低醫(yī)療服務成本提供了制度基礎[1]。2009－2010年，我國各地先后啟動實施國家基本藥物制度。在制度實施初期，各地也面臨了許多問題和挑戰(zhàn)，西部農村地區(qū)更是人們關注的焦點。筆者所在的調研組分別趕赴重慶市和陜西省農村地區(qū)，共調研了3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和3個村衛(wèi)生室，以了解國家基本藥物制度實施的基本情況、遇到的困難和挑戰(zhàn)，并提出有針對性的建議，為推動西部農村地區(qū)基本藥物制度更好地實施提供參考和借鑒。

1實施初期面臨的問題

1.1基本藥物制度實施的相關政策尚不完善

基本藥物制度的實施涉及目錄遴選、生產供應、招標配送、定價、使用、報銷、補償、監(jiān)督管理等一系列環(huán)節(jié)。目前，從國家層面已經(jīng)出臺了《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》、《國家基本藥物目錄管理辦法（暫行）》和《國家基本藥物目錄•基層醫(yī)療衛(wèi)生機構配備使用部分》（2009版）、《建立和規(guī)范政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基本藥物采購機制的指導意見》等，但有關各個環(huán)節(jié)的具體措施依然不夠完善，地方配套文件也較為滯后，缺乏指導性的具體規(guī)范和實施細則，例如如何保障基本藥物的生產供應、如何規(guī)范省級招標采購、如何引導和管理配送企業(yè)、如何保障補償?shù)轿?、如何加強監(jiān)督管理等尚需中央和地方盡快采取相關舉措，保障基本藥物制度的可持續(xù)實施。同時，基本藥物制度作為建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要組成部分，作為農村衛(wèi)生改革的重要環(huán)節(jié)，與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設、醫(yī)療衛(wèi)生人員績效工資改革、管理體制改革、新型農村合作醫(yī)療的完善等各項改革息息相關，因此當前農村衛(wèi)生綜合改革相關政策的完善程度也將影響基本藥物制度在農村能否順利實施。

1.2基本藥物招標和配送機制尚不健全

調研中，一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責人反映，實施國家基本藥物制度前，該地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實行藥品詢價采購聯(lián)合體的方式進行招標采購，即6～7位鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長組成一組，一位院長任組長，其余幾位任組員，在區(qū)縣內實行詢價采購。凡是具有資質的供應企業(yè)都可投標，價格最低者中標。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院聯(lián)合體按照中標的價格實施網(wǎng)上采購，通過藥品采購軟件報送藥品采購計劃，由供應商或配送商確認后直接配送。實施國家基本藥物制度后，該地區(qū)由省集中招標采購，30個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與省招標的15家配送企業(yè)簽約，15家配送企業(yè)實施分工，負責不同種類的基本藥物的配送。通過比較國家基本藥物制度實施前后發(fā)現(xiàn)，該地區(qū)的307種基本藥物中，有186種基本藥物價格不降反升。另外，調研的另一省2個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院反映，省內成立了基本藥物“三統(tǒng)一”辦公室，負責推進全省基本藥物的“統(tǒng)一招標、統(tǒng)一配送、統(tǒng)一‘零差率’銷售”。但是該省選擇的配送企業(yè)數(shù)量有限，一般1家配送企業(yè)負責1個縣的配送任務，配送費用僅占配送藥品價值的5％。由于這2個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院地處邊遠山區(qū)，路途崎嶇，配送難度較大，加之人口居住分散，藥品所需數(shù)量較少，有的村衛(wèi)生室1次僅配送200元的藥品，造成配送成本較高、配送周期較長（一般3～7天），且配送種類不齊全，影響了基層醫(yī)療衛(wèi)生服務的正常開展，甚至給群眾看病造成困難。招標采購和統(tǒng)一配送是國家基本藥物制度實施的重要環(huán)節(jié)。盡管國家已經(jīng)出臺了《建立和規(guī)范政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基本藥物采購機制的指導意見》，但是目前西部農村地區(qū)在推進基本藥物制度的過程中依然面臨一些難題，主要表現(xiàn)在：一是各省沒有統(tǒng)一、具體的招標采購細則和配套文件，也沒有明確的招標采購數(shù)量，許多企業(yè)為了能夠中標，一味的壓低價格，結果既沒有量的優(yōu)勢，也沒有利潤保障，中標企業(yè)的積極性就調動不起來，最終影響規(guī)模效應的形成，也影響基本藥物的供應和配送。二是由省級統(tǒng)一招標采購，一定程度上助長了地方保護主義。由于各省都有藥廠和配送企業(yè)，鑒于地方經(jīng)濟利益的考慮，往往招標的生產和配送企業(yè)都是本地企業(yè)，同時1個縣由1家配送企業(yè)負責，容易形成壟斷，缺乏公平競爭，也影響了配送效率的提高。三是缺乏嚴格的監(jiān)督管理機制和獎懲機制。對于一些基本藥物由于成本高、利潤低而不生產的“廢標”現(xiàn)象和配送不及時、不到位的情況，尚需加強監(jiān)督管理和實施獎懲機制。

1.3基本藥物利用尚不充分

調研發(fā)現(xiàn)，目前西部農村地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室普遍存在“基本藥物”和“非基本藥物”同居一堂的現(xiàn)象。究其原因，國家規(guī)定的307種基本藥物和?。▍^(qū)、市）增補的藥物品種基本能滿足基層醫(yī)療衛(wèi)生服務需求，但是目前基本藥物品種的結構，嚴重影響了基本藥物的利用。據(jù)一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責人反映，約有1/3的原有居民常用藥沒有覆蓋在基本藥物目錄內，如三九胃泰、三九感冒靈、吳太感康、烏雞白鳳丸等；約有1/3的基本藥物目錄內藥品幾乎沒有被使用，如抗寄生蟲病藥、精神病治療藥等。一方面，基層醫(yī)務人員對國家實施基本藥物制度的意義和重要性沒有真正理解，并且在目前補償不到位的情況下，藥品收入依然影響醫(yī)務人員的個人收入，基本藥物制度的實施一定程度上影響了基層醫(yī)療機構人員的收入；另一方面，居民用藥習慣難以改變，尤其是一些慢性病患者，長期服用某品牌的藥品，如果更換成其他藥品，一時難以接受。盡管新型農村合作醫(yī)療對基本藥物的報銷比例稍高，一些居民寧愿不報銷也愿意去藥店買到自己認可的常用藥。同時，基本藥物的實施也因各種原因正逐漸激化醫(yī)務人員和居民的矛盾。

1.4國家基本藥物補償機制尚未建立

我國大醫(yī)院的藥品收入占總收入的50％～60％，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構則達80％～85％，藥品的利潤率高達28％[2]。如果政府按15％的藥品加成率給予補貼，與基層醫(yī)療機構原有的藥品利潤相差甚遠，因此補償機制的完善成為國家基本藥物制度順利實施的重要保障。目前，我國正擬采取3條途徑來補償：一是增設藥事服務費。目前，我國對藥事服務費的定性以及藥事服務費的收費模式和標準也都沒有具體的規(guī)范，在這樣的情況下，實施藥事服務費存在很大的風險。由于藥事服務費是在取消藥品加成后對居民收取的費用，因此居民完全有理由認為這是一種變相的藥品加成費用，抵觸情緒將會增加，不利于基層醫(yī)療衛(wèi)生服務的發(fā)展[3]。二是調整部分技術服務收費標準。由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構開展的高、精、尖技術服務較少，技術水平較為薄弱，因此調整技術服務收費標準顯得不甚合理。三是增加政府投入，開展績效考核。調研地區(qū)基本藥物補貼主要通過基層醫(yī)療衛(wèi)生機構績效工資制度的實施，按照崗位工資和績效工資7∶3的比例，支付在編人員工資，績效部分按照年終考核統(tǒng)一支付。據(jù)反映，實施績效工資后，基層醫(yī)務人員的工資有所下降，對此有些不滿；績效工資所占比例較小，似乎出現(xiàn)了計劃經(jīng)濟時期的“大鍋飯”現(xiàn)象，醫(yī)務人員的積極性普遍不高；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負債嚴重，原來依靠拖欠配送企業(yè)的藥品回款維持運轉，實施基本藥物制度后，尚未中標的企業(yè)開始追要債務，出現(xiàn)了“對簿公堂”的局面；配送回款周期較短，西部農村醫(yī)療衛(wèi)生機構普遍存在藥品周轉資金困難的現(xiàn)象。

2針對實施初期存在問題的建議

2.1完善政策制度，推進農村衛(wèi)生綜合改革

農村衛(wèi)生是衛(wèi)生工作的重點，關系到農村居民身體健康、農村經(jīng)濟發(fā)展、農村社會穩(wěn)定，對于促進全面建設小康社會、構建農村和諧社會、建設社會主義新農村具有重要的現(xiàn)實意義。國家基本藥物制度在農村地區(qū)的實施是當前農村衛(wèi)生改革的重要組成部分，也是新型醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要舉措，各方應該完善相關政策制度，積極推進基本藥物制度在農村的可持續(xù)實施。一是加強農村醫(yī)療衛(wèi)生機構基礎設施建設，為農村居民就醫(yī)提供良好的環(huán)境，也為基本藥物制度實施奠定良好基礎。二是利用農村藥品供應網(wǎng)和監(jiān)管網(wǎng)，規(guī)范農村醫(yī)藥市場，統(tǒng)一農村藥品購銷渠道，堅決打擊販賣假藥的“游醫(yī)”，平衡鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和周邊零售藥店的價格，減少不公平競爭，為農民提供安全、有效、質優(yōu)、價廉的基本藥物。三是完善基本藥物的生產、流通、定價、使用、報銷、補償、監(jiān)督和獎懲等相關政策制度，使得基本藥物制度實施有法可依、有章可循，真正營造基本藥物制度實施的良好政策環(huán)境。

2.2利用現(xiàn)代醫(yī)藥物流手段，規(guī)范基本藥物招標和配送

2.2.1由國家部委牽頭建立醫(yī)療機構藥品招標采購的全國標準建議綜合各方意見，制定標準，精簡招標程序，并制定出統(tǒng)一、具體的招標采購細則和配套文件，在此基礎上各省可根據(jù)具體情況進行適當調整。細則中應包含價格、配送周期、報價周期、采購的品種和數(shù)量等內容，企業(yè)在知道用量有多大的情況下，根據(jù)利潤率進行報價，使價格體系更趨于合理。同時有標準可依，可減少政府直接干預市場，減少權力尋租、商業(yè)賄賂[4]。同時，招標過程中，不能“唯價是取”，將價格作為中標的唯一標準，應該充分考慮藥品質量和配送實力。

2.2.2利用現(xiàn)代物流手段，提高基本藥物配送能力現(xiàn)代醫(yī)藥物流是一種專業(yè)化、社會化的物流體系，依托一定的物流設備、信息技術和進銷存管理系統(tǒng)，有效整合流通渠道上下游資源，通過優(yōu)化藥品供應配送環(huán)節(jié)中的過程，減少流通成本，提高服務水平和資金使用效益，實現(xiàn)物流的自動化、信息化和效益化。現(xiàn)代醫(yī)藥物流通過全國性醫(yī)藥物流配送的網(wǎng)絡信息化平臺，達到對藥品流通的高效率、高效益、低成本[5]。當前，針對西部農村地區(qū)，特別是邊遠山區(qū)，路途崎嶇，藥品需求量小，可以試點實力較強的物流企業(yè)與配送企業(yè)聯(lián)合配送，承擔距離較遠、份額較小的基本藥物配送；也可試點由配送企業(yè)在縣或鄉(xiāng)建立中轉站的方式，解決配送周期較長的難題。當然，目前西部農村地區(qū)5％的配送費用較低，配送企業(yè)積極性不高，一般配送費用為5％～10％，可以根據(jù)配送成本適當調高配送費用，由政府給予補貼。

2.2.3建立招標配送的監(jiān)督管理機制和獎懲機制藥品招標配送是藥品流通市場的命脈，藥品監(jiān)督管理部門應該制定相關政策制度，加大對招標采購的監(jiān)督管理，同時建立科學合理的獎懲機制。對中標而不生產藥品的企業(yè)征收違約金并取消其參加藥品招投標的資格；對能積極提供基本藥物的企業(yè)給予一定的稅收優(yōu)惠等。對于配送不及時、配送周期過長的企業(yè)吊銷配送資格；對配送能力較強、配送手段先進且配送積極性較高的企業(yè)給予政府補貼。

2.3適當調整藥品目錄，促進基本藥物有效利用

2.3.1結合地方實際情況，適當調整藥品目錄基本藥物遴選過程中，不能單純依靠權威專家和知名醫(yī)師的投票決定，應該結合不同地方常見病、多發(fā)病等流行病現(xiàn)狀，及不同民族、不同人群的用藥習慣，賦予地方一定的權限，合理調整基本藥物目錄結構，促進基本藥物科學、合理利用。

2.3.2建立監(jiān)督機制，規(guī)范基層醫(yī)療服務用藥行為首先，上級衛(wèi)生行政部門應該對于非基本藥物的撤柜行動制定時間表，明確截止時期。同時，加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構監(jiān)督考核，對于逾期仍銷售非基本藥物的機構，減少政府財政補貼。其次，提高新型農村合作醫(yī)療對于基本藥物的補貼，引導農村居民利用基本藥物。再次，加強基層醫(yī)務人員的培訓，使之熟悉基本藥物目錄，改變處方習慣，用基本藥物逐步替代非基本藥物。

2.3.3加強宣傳，使得農村居民自覺改變用藥行為調研中，西部農村居民對國家基本藥物制度了解的不多，更談不上認識其目標和意義。建議相關部門通過電視、網(wǎng)絡等多形式講解國家基本藥物制度實施的相關情況?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構也應該通過公告欄、展板，或開展健康講座等形式加強基本藥物的宣傳，同時基層醫(yī)務人員在診治過程中對患者面對面講解也是一個可靠、有說服力的方式。

2.4規(guī)范藥品合理定價，完善基本藥物補償機制合理的價格是保障基本藥物供應的經(jīng)濟基礎，通過科學有效的藥物經(jīng)濟學方法，正確衡量藥品生產、流通成本與價值，提高成本核算技術，引入藥物經(jīng)濟學評價，完善價格監(jiān)測體系和藥費報銷體系，也是基本藥物合理定價的根本之策。在基本藥物合理定價的基礎上，根據(jù)成本差額或藥品種類對生產、流通企業(yè)合理補償或通過減少稅收的方式予以鼓勵，以保證基本藥物生產供應和流通配送。尤為重要的是，西部農村地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平相對落后，財政資金較為緊張，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構運行負擔較重，如何在國家實施基本藥物制度的前提下推動鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室健康、持續(xù)發(fā)展成為當前亟待解決的難題。一是探索建立分級負擔的財政補償機制，明確強化中央、省、市、縣對農村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室實施基本藥物的補償額度和各自的比例，并隨著經(jīng)濟發(fā)展和物價水平的變動不斷更新；二是探索建立收支兩條線管理制度，推進鄉(xiāng)村一體化管理，將鄉(xiāng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構所有收入統(tǒng)一上繳財政賬戶，根據(jù)其運行、發(fā)展的需求撥付財政經(jīng)費，包括基礎建設經(jīng)費、設備配置經(jīng)費、運行經(jīng)費及人員工資，使其無所顧慮的開展基層醫(yī)療衛(wèi)生服務，保障農村居民的健康權益。三是撥付專項經(jīng)費，用于補償基層醫(yī)療衛(wèi)生機構所欠債務，減少藥品收入用于償還機構債務的壓力，同時留有一部分資金用于機構藥物周轉，減輕購置基本藥物的壓力。綜上所述，西部農村地區(qū)實施國家基本藥物制度以來在政策完善、招標配送、目錄調整、藥物使用、財政補償?shù)拳h(huán)節(jié)依然面臨一些難題，但只要在新型醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的大背景下，積極落實國家相關政策，促進各部門協(xié)作，完善各項政策制度，多措并舉地解決相關難題，就一定能夠實現(xiàn)基本藥物可獲得、可負擔、質量合格、使用合理的目標。