鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生公平性問題

導(dǎo)語：鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生公平性問題一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

一、引言

目前，中國醫(yī)療衛(wèi)生改革取得了顯著的階段性成果，基本建立了覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，有效控制了危害廣大人民群眾健康的重大傳染疾病，明顯提高了居民的健康水平。但隨著農(nóng)村衛(wèi)生資源投入不足，農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)組織定位不清，農(nóng)村與城市之間的醫(yī)療衛(wèi)生配置差異日趨顯著，中國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)所面臨的公平性問題逐漸引起了人們的重視［1］。醫(yī)療服務(wù)公平性是指特定國家或區(qū)域內(nèi)居民醫(yī)療服務(wù)可及性、可得性的滿足程度?？杉靶允蔷歪t(yī)療資源的布局而言，分級(jí)分工、布局合理的醫(yī)療服務(wù)體系是可及性的核心，即每個(gè)居民都能在盡可能短的時(shí)間內(nèi)，能夠得到最基層、最基本的醫(yī)療服務(wù)。可得性是就醫(yī)療服務(wù)的支付能力而言，醫(yī)療服務(wù)保障水平是可得性的核心，即每個(gè)居民在現(xiàn)有的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)條件下，享受到應(yīng)有的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度或其他方式的制度保障，能夠支付得起基本醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用［2］。本文試圖通過對(duì)中國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平性欠缺問題的研究，通過外部機(jī)制與內(nèi)部機(jī)制改革，逐步實(shí)現(xiàn)為居民特別是農(nóng)村居民提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的總體目標(biāo)。

二、農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平性面臨的主要問題

農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平性欠缺主要包括可及性和可得性2個(gè)方面，它在中國農(nóng)村具體體現(xiàn)在以下方面:

(一)農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)供需比例失衡問題

當(dāng)前，國際上一般通過衛(wèi)生總費(fèi)用(即一個(gè)國家在一定時(shí)期內(nèi)全社會(huì)衛(wèi)生資源消耗的貨幣)的總量、構(gòu)成及其效果等指標(biāo)來評(píng)價(jià)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性［3］。本文在以上指標(biāo)基礎(chǔ)上加入衛(wèi)生費(fèi)用投入與衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)客觀需求的城鄉(xiāng)比例差距指標(biāo)，進(jìn)一步說明公平性在農(nóng)村的欠缺問題。這里用醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療人次數(shù)代表醫(yī)療服務(wù)客觀需求。由表1可知，我國城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療人次數(shù)在2004年到2008年間占醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療總?cè)舜纹骄壤驹?1%，農(nóng)村在59%左右，這組數(shù)據(jù)表明我國城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)客觀需求量為農(nóng)村大于城市。由表2可知，我國城市衛(wèi)生總費(fèi)用從2004年到2008年間占衛(wèi)生總費(fèi)用平均比例基本在72%，農(nóng)村在27%左右，這組數(shù)據(jù)表明我國城鄉(xiāng)衛(wèi)生總費(fèi)用投入(供給)量為農(nóng)村小于城市。兩組數(shù)據(jù)共同表明農(nóng)村衛(wèi)生費(fèi)用供給相比農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)客觀需求出現(xiàn)供需比例失衡問題，這種醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)分級(jí)布局的不合理導(dǎo)致了公平可及性的嚴(yán)重欠缺(農(nóng)村診療包括縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室，其中縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)包括縣及縣級(jí)市醫(yī)院、縣及縣級(jí)市婦幼保健院的所和站、縣及縣級(jí)市專科疾病防治院的所和站)。

(二)農(nóng)村三級(jí)非營利衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)覆蓋問題

黨的十七大報(bào)告明確提出，要加強(qiáng)農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系建設(shè)。農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)體系是指以縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為龍頭，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為主體，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的衛(wèi)生服務(wù)體系。然而農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)體系仍然不健全，非營利衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)不能實(shí)現(xiàn)全覆蓋。當(dāng)前，醫(yī)療改革的市場化之爭對(duì)農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)體系的影響尤為明顯。根據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生部《2010中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》資料顯示，2009年2658家綜合醫(yī)院、3877家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)和277家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為個(gè)人所有。該資料也對(duì)營利性和非營利性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)做出了專門的統(tǒng)計(jì)。根據(jù)統(tǒng)計(jì)所得，部分地區(qū)營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量比重在一半以上。在此，我們要強(qiáng)調(diào)的是，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生問題與城市有明顯的區(qū)別。在城市，居民可以選擇不同的醫(yī)院獲取醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù);在農(nóng)村地區(qū)，特別是在遠(yuǎn)離城市的農(nóng)村地區(qū)，農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)體系是農(nóng)民獲取醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主要途徑，具有一定程度的依賴性，作為農(nóng)民獲取醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主要途徑，縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)如果偏離了非營利性，對(duì)農(nóng)民的影響是難以衡量的。農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的營利性質(zhì)，一方面會(huì)增加農(nóng)民的衛(wèi)生費(fèi)用支出;另一方面，部分營利性衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)利用其相對(duì)壟斷地位獲取超額利潤，不考慮提高提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量，可能會(huì)對(duì)農(nóng)民的身心健康甚至是生命安全產(chǎn)生威脅;再次，醫(yī)療服務(wù)保障不到位會(huì)嚴(yán)重影響公平的可得性。

(三)農(nóng)村衛(wèi)生從業(yè)人員構(gòu)成問題

根據(jù)表3分析可知，作為農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系主體的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，學(xué)歷及職稱構(gòu)成較低。2005年，僅有2．2%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員具有本科學(xué)歷，僅有0．8%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員具有高級(jí)職稱。在學(xué)歷構(gòu)成方面，中專學(xué)歷為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員的主要學(xué)歷(58．7%)。在職稱構(gòu)成方面，中級(jí)及中級(jí)以上的從業(yè)人員僅占13．8%。這種衛(wèi)生從業(yè)人員結(jié)構(gòu)難以為農(nóng)民提供有效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。同時(shí)，村衛(wèi)生室的從業(yè)人員構(gòu)成情況更加令人擔(dān)憂。根據(jù)表4可知，2009年的125．1萬村衛(wèi)生室衛(wèi)生人員中，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師僅有12．4萬人，注冊(cè)護(hù)士僅為1．4萬人。不具備獨(dú)立行醫(yī)資格的鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員占88．97%。

(四)農(nóng)村衛(wèi)生室(社區(qū)服務(wù)站)的管理體制問題

作為農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)體系基礎(chǔ)的村衛(wèi)生室(部分地區(qū)稱之為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)，同樣面臨比較尷尬的局面。村衛(wèi)生室(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)一般是按照一體化的要求，由私人診所合并或整合而來。村衛(wèi)生室(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)的定位是非營利性衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，其服務(wù)能力直接關(guān)系到廣大農(nóng)民的身體健康，對(duì)維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定和促進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展起到至關(guān)重要的作用。然而，由于農(nóng)村衛(wèi)生室(社區(qū)服務(wù)站)具有很強(qiáng)的獨(dú)立性，資金來源上沒有直接的財(cái)政撥款，其從業(yè)人員也沒有明確的身份定位，衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)關(guān)難以對(duì)其進(jìn)行直接有效的管理。具體表現(xiàn)在從業(yè)人員的監(jiān)管、考核和聘任等方面。由于衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)關(guān)往往不具有直接的人事管理權(quán)限，只能通過在職培訓(xùn)的方式提高從業(yè)人員的水平和素質(zhì)，難以通過人員的聘任、交流等方式提高村衛(wèi)生室(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力。

三、實(shí)現(xiàn)我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平性的對(duì)策分析

通過上述分析可以看出，造成我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平性欠缺的原因，一方面是外部環(huán)境制約，即我國農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)供求比例失衡;另一方面是內(nèi)部環(huán)境制約，即在我國醫(yī)療體制改革的過程中，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的體制還存在一些不完善的方面。為此，我們認(rèn)為，應(yīng)從改善外部機(jī)制與內(nèi)部機(jī)制兩方面入手，來提高農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，完善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度，逐步實(shí)現(xiàn)我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性。其中，外部機(jī)制改革應(yīng)是加大農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資金投入，內(nèi)部機(jī)制改革包括完善農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)體系，加強(qiáng)人事管理等方面。

(一)實(shí)現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政投入的公平性

《中共中央關(guān)于制定國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十二個(gè)五年規(guī)劃的建議》(以下簡稱十二五規(guī)劃)指出:按照保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制的要求，增加財(cái)政投入，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供，優(yōu)先滿足群眾基本醫(yī)療衛(wèi)生需求。對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)而言，公平性不是要求每一個(gè)人擁有同樣水平和程度的醫(yī)療衛(wèi)生保障或者擁有同樣質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，而是要求為每個(gè)人提供最低限度的醫(yī)療衛(wèi)生與醫(yī)療服務(wù)機(jī)會(huì)［5］。也就是說，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給與衛(wèi)生服務(wù)的客觀需求應(yīng)該相匹配。其中，對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給主要在對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的財(cái)政投入上。按照公共物品理論分析，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)屬于準(zhǔn)公共產(chǎn)品范疇，公民擁有公平享受該服務(wù)的權(quán)利。然而，由于歷史上城鄉(xiāng)衛(wèi)生費(fèi)用投入比例與城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求比例失衡，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供不應(yīng)求現(xiàn)象較為嚴(yán)重，農(nóng)村公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量有待提高，再加上農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)條件相對(duì)薄弱，這就迫切需要政府在公共財(cái)政上加大對(duì)農(nóng)村的轉(zhuǎn)移支付力度［6］，在分配比例上增加對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生費(fèi)用的投入。我們認(rèn)為，真正的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平性，應(yīng)該是公民在享受公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面，不論城鄉(xiāng)都能享受到同質(zhì)量的服務(wù)。

(二)確立以非營利機(jī)構(gòu)為主體、營利機(jī)構(gòu)為

補(bǔ)充的農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)體系

在農(nóng)村地區(qū)，應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持以非營利性公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為主體，以營利性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充［7］。非營利性公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的主體地位，不是非營利性公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在總量上占優(yōu)勢(shì)，而是在全國都應(yīng)當(dāng)建立提供公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)這種公共物品的農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系。這種衛(wèi)生服務(wù)體系，應(yīng)當(dāng)做到在全國范圍內(nèi)的覆蓋，它參照的對(duì)象是農(nóng)村三級(jí)基礎(chǔ)教育體系。以營利性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充，是鼓勵(lì)醫(yī)德高尚、醫(yī)術(shù)水平高超的醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)人員，開展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。這種醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，主要通過技術(shù)、效率、特色服務(wù)以及針對(duì)細(xì)分市場等方式與非營利性公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)展開競爭，讓農(nóng)民獲得自由選擇醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的權(quán)利。需要強(qiáng)調(diào)的是，這種補(bǔ)充不應(yīng)當(dāng)取代公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。但是，以營利性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充，可以在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系之外形成競爭機(jī)制，提高農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，促進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平性的實(shí)現(xiàn)。

(三)改革村級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人事制度

當(dāng)前，作為農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)體系基礎(chǔ)的村衛(wèi)生室的從業(yè)人員，沒有明確的身份定位。他們不同于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生從業(yè)人員或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)及農(nóng)村中小學(xué)教職員工，他們沒有事業(yè)單位的編制，工資待遇上也沒有財(cái)政撥款(部分地區(qū)享受一定數(shù)量的財(cái)政補(bǔ)助)。這種人事制度，不利于吸引人才、留住人才。其收入來源主要依靠營業(yè)收入，這在一定程度上又加重了農(nóng)民負(fù)擔(dān)。因此，我們認(rèn)為作為農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)體系基礎(chǔ)的村衛(wèi)生室，應(yīng)當(dāng)參照農(nóng)村中小學(xué)的編制管理制度，為該類衛(wèi)生從業(yè)人員的補(bǔ)設(shè)編制，在工資上逐步實(shí)現(xiàn)財(cái)政撥款，完善養(yǎng)老金、醫(yī)療保險(xiǎn)等社會(huì)保障。同時(shí)，納入編制管理，有利于實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生監(jiān)管部門對(duì)村衛(wèi)生室從業(yè)人員的“進(jìn)”“管”“出”等方面的人事管理，從而提高村衛(wèi)生室提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的能力。

(四)積極引導(dǎo)醫(yī)學(xué)類高校畢業(yè)生服務(wù)農(nóng)村

據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生部《2009中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》資料顯示，2008年醫(yī)學(xué)類普通高等院校共招生449365人，在?？?cè)藬?shù)為1673448人。醫(yī)學(xué)類中等職業(yè)學(xué)校共招生538974人，在?？?cè)藬?shù)為1442658人。醫(yī)學(xué)類專業(yè)高校畢業(yè)生和中等職業(yè)學(xué)校畢業(yè)生同樣面臨嚴(yán)峻的就業(yè)問題。據(jù)調(diào)研所得，某三級(jí)甲等醫(yī)院招收1名護(hù)士，甚至有超過3千人報(bào)名。醫(yī)學(xué)類高校畢業(yè)生就業(yè)難和農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)缺乏具有一定學(xué)歷、職稱的從業(yè)人員成為醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的突出現(xiàn)象。針對(duì)上述問題，十二五規(guī)劃明確提出加強(qiáng)醫(yī)學(xué)人才特別是全科醫(yī)生培養(yǎng)，完善鼓勵(lì)全科醫(yī)生長期在基層服務(wù)政策。當(dāng)前，政府正采取“三支一扶”等方式引導(dǎo)醫(yī)學(xué)類高校畢業(yè)生到農(nóng)村進(jìn)行“支醫(yī)”服務(wù)。我們認(rèn)為，不妨步子邁得更大一點(diǎn)，在村級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人事制度改革完成之后，積極引導(dǎo)醫(yī)學(xué)類高校畢業(yè)生到村任職。具體做法是，在醫(yī)學(xué)類高校選拔畢業(yè)生，到較高層次的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)鍛煉一段時(shí)間，提高業(yè)務(wù)水平，然后再將這部分人派至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室。鼓勵(lì)他們到家鄉(xiāng)所在地從事醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。由于醫(yī)生和村官的區(qū)別，不應(yīng)當(dāng)以職位鼓勵(lì)他們從事基層公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。服務(wù)期滿之后，應(yīng)當(dāng)創(chuàng)造條件讓他們到條件較好的地區(qū)或衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作。部分熟練掌握衛(wèi)生服務(wù)技能具有較高醫(yī)術(shù)的人，在服務(wù)期滿之后，可以允許他們?cè)O(shè)立營利性醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，并在政策、低息貸款等方面給予支持。