中外農村醫療保險對比

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一、德國、法國、韓國、泰國4國農村醫療保險制度介紹

（一）德國的農村醫療保險制度

1.法律德國是世界上最早頒布法律、實施社會保障制度的國家，早在1883、1884和1889年德國就分別頒布了《疾病保險法》、《勞工傷害保險法》、《傷殘與老年保險法》3項立法。這些法律對德國以及其他國家社會保障制度的發展產生了重要影響。1972年德國出臺了《農民醫療保險法》，這是一部針對農村醫療保險的專門法，德國農村醫療保險的主要制度即由此法確定下來并依據此法加以實施。2.保險對象德國農村醫療保險制度的保險對象比較廣泛，包括農民及其家屬、農業退休人員及其家屬、農業失業人員及其家屬。另外，沒有參加農民醫療保險義務的人，在符合特定條件的情況下，也可以自由選擇參加農民醫療保險。3.保險項目德國農村醫療保險制度的保險項目比較全面，主要包括疾病預防、疾病治療、病人生病期間的幫助和補助、母嬰保健和死亡撫恤金等。4.管理機構德國的農村醫療保險制度具有全國統一的管理機構，即農業社會保險聯合總會。在總會之下，還有代表9個不同區域的地方農業社會保險聯合會。5.保險費用德國農村醫療保險需要由投保者繳納一定的費用，德國的醫療保險機構按照收入替代標準為農民確定了20個保險費等級，為每一個等級確定了應繳納的保險費數額[1]。德國農村醫療保險費主要取決于經濟收入，而不取決于健康水平。繳納的保險費越高，享受的待遇越高。6.政府責任德國農村醫療保險制度實施過程中，政府要為農民提供醫療保險津貼，這是法律確定的基本原則，津貼的標準根據各地的經濟發展情況和農民的承受能力確定。7.結算程序德國醫療保險的結算程序比較簡單，主要由第三方付費。參加保險的人發生疾病，可以自由選擇到診所、醫院以及康復機構等進行就診，診治發生的費用由所投保的保險經辦機構直接與醫療機構結算支付。德國農村醫療保險總體報銷比例較高，但不同的項目報銷的比例不同。例如當一個農民家庭的孩子在18周歲以下接受牙齒畸形治療時，保險公司首先承擔其治療費用的80%。

（二）法國的農村醫療保險制度

1.法律法國的醫療保險制度開始于19世紀末期，后來經過數次改革。第二次世界大戰之后，法國制定了普遍的醫療保險基金制度，1960年覆蓋到了農業從業人員[2]。1928年法國政府就對“疾病社會保險”進行立法，1956年法國政府頒布了《社會保險法》,對1928年“疾病社會保險”的立法進行了修正與完善，1971年法國政府又頒布了《醫院改革法》。這些法律明確了法國農村醫療保險的內容，為農村醫療保險制度的運行和實施提供了法律依據，促進了法國醫療衛生事業的發展。2.保險對象法國農村基本醫療保險的對象，包括農業工薪者、農業經營者及其家屬，占全國人口的7.84％。3.保險項目包括通科和專科服務、門診治療、住院治療、化驗檢查、藥品、輔助器具及交通費用等[3]；懷孕、疾病預防、計劃生育、特種疾病篩查等也都在保障范圍之內，并且投保者有權選擇醫院和醫生。4.管理機構管理機構較為復雜，在國家設有就業與互濟部，在大區和省設有社會保險和社會事務行政主管部門，在各地設有農村基本醫療保險的經辦機構，具體負責農村基本醫療保險事務的辦理。5.保險費用法國農村基本醫療保險并不免費，農民仍需按照法律規定繳納一定的保險費。6.政府責任法國政府對農村基本醫療保險基金給予一定的財政資助，但近年來逐漸減少。7.結算程序法國農村基本醫療保險的結算程序采取事后報銷制,先由患者自己支付醫療費用,再憑收據向當地的醫療保險部門按照協議好的收費標準報銷。報銷比例一般在2/3左右,1/3的費用由患者個人負擔。但是，在特殊情況下對于患者醫療費用自理部分可以給予適當減免。例如，接受復雜手術且費用達到一定數額的患者，以及癌癥、糖尿病、艾滋病患者等。

（三）韓國的農村醫療保險制度

1.法律韓國實行全民醫保，但是經歷了一個發展的過程。1963年韓國頒布了《醫療保險法》，由于當時的經濟基礎較為薄弱，強制醫保受到反對。隨著韓國經濟的發展和崛起，強制醫保開始實施，1988年1月開始在農村地區實施醫保，逐漸覆蓋到所有國民。《醫療保險法》頒布并經修改完善后為韓國農村的醫療保險制度的實施和運行提供了法律依據，1997年韓國國會通過了《國民健康保險法》，完備的醫療保險法律是韓國農村醫療保險的法理基礎。2.保險對象根據法律的規定，韓國實行全民強制入保，因此韓國農民都要加入農村社會醫療保險，農民及其被贍養者都是醫保的加入對象[4]。3.保險項目韓國農村醫療的保險項目，既包括住院費用，也包括門診費用。參保人可以享受醫療保健機構提供的疾病診斷、檢查、藥品、康復治療、住院、護理以及交通等各方面的服務。同時，參保人還能享受免費的定期健康檢查以及各種癌癥篩查。4.管理機構韓國農村醫療保險的管理與城市一樣，采用社會團體管理形式，稱做保險社團，全國共有農村醫療保險社團156個，在行政管理和資金上都是獨立的，每個社團都有自己的管理機構，自主經營[5]。5.保險費用韓國農村醫療保險費用按照《國民健康保險法》確定了100個等級，根據不同的等級以及個人的收入和財產、家庭成員的性別和年齡等因素來確定保險費的數額。6.政府責任韓國政府給予農村醫療保險一定的財政支持，占農村醫療保險總費用的40%。韓國政府對約占農村人口10%的貧困農民提供醫療費用救濟[6]。7.結算程序患者支付自己應付的部分醫療費用，剩余部分由醫療機構向全國健康保險公司結算。自付費用比例：在診所看門診病人自付30%費用，在醫院看門診病人自付50%費用。

（四）泰國的農村醫療保險制度

1.法律2001年泰國政府提出了“30銖計劃”（100泰銖約合19.11元人民幣，2013），又稱為“全民健康保險計劃”，向國民承諾建立一個新的全民醫療保險制度。由于是全民醫療保險，因此農民也在此計劃之內。經過試點，2002年泰國頒布《國家健康保險法》，在全國推行該計劃。《國家健康保險法》的頒布為計劃的實施奠定了法律基礎，保證了全民醫療保險制度依法、有效地運行，保護了廣大國民特別是農民的利益。2.保險對象由于“30銖計劃”是全民醫療制度，因此所有農民都可購買，而且與其他的醫療制度相比，“30銖計劃”費用低廉，所以購買的農民較多，覆蓋率較廣，已經達到現有人口的95%以上。3.保險項目“30銖計劃”的保險項目包括預防保健、門診和住院服務、不多于2次的分娩、正常住院食宿、口腔疾病治療等醫療服務[7]。4.管理機構“30銖計劃”由國家衛生委員會和國家健康保障辦公室管理，國家衛生委員會負責相關政策的制定，國家健康保障辦公室負責分配預算及監督。5.保險費用參加“30銖計劃”醫療保險的農民可以免費獲得一張全民醫療保險卡，每次持卡到定點醫療機構就診時，只要交納30銖（收入2800銖以下的農民可免交）的手續費，就可免費享受預防保健、門診和住院等醫療服務，醫藥費用由國家撥付到醫療機構。6.政府責任“30銖計劃”的基金基本全部來自政府，參保人所承擔的部分就是每次就診時所交納的30銖。7.結算程序農民就醫后，國家直接向醫療機構支付相關費用。

二、中外農村醫療保險制度對比

中國的新型農村合作醫療保險制度在保障農民獲得基本的醫療衛生服務、緩解無錢治病的困難、提高人民的生活水平等方面發揮了重要作用。但是，中國的新型農村合作醫療保險制度有很多亟待修改和完善的地方。

（一）立法

從立法方面看，德國等4國都頒布了統一的農村保險立法，形成了比較發達和完善的醫療保險體系。而目前中國沒有統一的農村醫療保險立法，為農村醫療保險提供依據的是《中共中央、國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》、《國務院辦公廳轉發衛生部等部門關于建立新型農村合作醫療制度意見的通知》及衛生部、國家發改委等7部委局聯合下發的《關于加快推進新型農村合作醫療試點工作的通知》等行政法規或規章。由于立法層次低，因此缺乏強制性和權威性，影響農村醫療保險作用的充分發揮。其次，由于行政規章和地方政府規章缺乏統一協調，相互矛盾沖突，不同地區的農民享有的權利不同，導致不公平現象的出現，影響了農民參保的積極性。再次，現行的法規中很多內容沒有規定，措施也不到位，以致很多問題出現時往往找不到法律依據，造成醫療保險制度實行中出現很多困難，影響了實施的效果。

（二）保險對象

德國等4國農村醫療保險對象較為廣泛，包括所有的農民，有的國家甚至允許農民家屬參加保險，并且國外大多實行強制保險，即要求所有農民必須參加保險，對于實在沒有能力購買的低收入者由國家為其購買保險。因此，國外農村醫療保險的覆蓋率較高，有的國家已經達到100%。通過這種方式，極大地減輕了農民的負擔，保障了農民的身體健康，穩定了社會秩序。中國新型農村合作醫療保險對象是非城鎮職工基本醫療保險范圍內的農村居民及經轄市、區人民政府或同級合作醫療管理委員會批準的其他居民。換言之，只要戶口在農村的居民都可以購買這種保險。但是，由于中國的農村醫療保險是自愿購買，加之有些農村居民沒有充分認識到醫療保險的重要性，因此部分農民并未購買，這就導致中國農村醫療保險的覆蓋率較低，因病致貧的現象尚未徹底消除。

（三）保險項目

德國等4國農村醫療保險項目既包括平時的體檢，又包括門診和住院費用，有的國家甚至連分娩、牙齒矯正以及住院期間的食宿等也包括在醫療保險項目內。當農民身體出現問題時，他們就會積極地到醫院去檢查就醫，早日發現疾病并且進行有效治療。這樣既保障了農民的身體健康，又降低了醫療費用。中國新型農村合作醫療保險是以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度，其報銷的范圍僅包括門診補償和住院補償，而且門診和住院的費用中有些項目報銷的比例極低，有的根本不予補償。另外，由于縣級醫院的醫療水平難以保證，有些農民患了大病直接到市（地）級醫院就診，這種情況縣里也不予報銷。鑒于這些原因，目前中國農村醫療保險的項目偏少，報銷比例偏低，限制了其作用的發揮。

（四）保險費用

德國等4國的農村醫療保險都要求參保者繳納一定的保險費，不同國家要求繳納的保險費用不同，但都在農民能夠承受的范圍之內。有的國家規定對于實在沒有能力繳納保險費的農民，由國家為其繳納，以保證其能夠享受農村醫療保險待遇。有的國家對于保險費還設定了不同的等級，等級不同，繳納的保險費不同，享受的待遇就不同。由于保險費的門檻較低，基本保證所有的農民都能購買，充分發揮了醫療保險的作用。由于中國新型農村合作醫療保險制度各地并不統一，因此不同地區繳納的保險費有所不同［10～20元/(人•年)］。雖然繳納的保險費不同，但享受的待遇基本相同，這就造成了地區之間的不公平。另外，中國在繳納保險費時并未設定等級，同一地區的農民繳納的保險費都一樣，與農民的經濟收入沒有任何關系，部分農民無力承擔購買醫療保險的費用，而放棄購買。

（五）管理機制

德國等4國為了更加有效地對農村醫療保險進行管理，在全國設置了統一的管理和監督機構。由于管理機構的統一，全國農村各個地區的醫療保險制度完全一致，地區差別徹底消除，對所有的參保者都是公平的。而且，管理機構的統一也有利于全國不同地區之間的協作，防止地方保護和條塊分割。另外，由于對管理機構的監督措施比較嚴格，因此醫療保險基金比較安全，基本沒有濫用、挪用和貪污的現象發生。中國新型農村合作醫療保險的管理機構分為決策機構、執行機構和經辦機構。執行機構是衛生行政部門，最高執行機構是衛生部，地方執行機構則是各地衛生廳、局等。由于中國授權地方辦理農村醫療保險，各地政策并不完全一致。另外，由于中國沒有制定相應的監督措施，因此存在濫用、挪用和貪污新型農村合作醫療保險基金的現象，直接危害了參保者的合法權利。

（六）政府責任

德國等4國政府在農村醫療保險制度實施中都承擔了資金補償的責任，而且承擔的比例都比較高。因為農村醫療保險不是商業保險，并非以贏利為目的，而是以社會保障為目的，具有很強的補助性和救濟性。因此，政府對農村醫療保險必須給予一定的財政支持，保證農村醫療保險切實有效的實施，保障農村居民的身體健康，防止因病致貧，維護社會的和諧與穩定。中國的新型農村合作醫療保險采取個人繳費、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。在政府資助方面，中國政府對于農村醫療保險的資助比例較低，而其他國家政府補助的比例較高。例如，韓國政府給予農村醫療保險的財政支持占總費用的40%左右，泰國的農村醫療保險基金基本全部來自政府。如果政府資助的比例太低，農村醫療保險基金則不能滿足農民就醫的需要，必然影響農村醫療保險作用的充分發揮。

（七）結算程序

德國等4國農村醫療保險的結算程序都比較方便。例如韓國規定農民在出院的時候，只要交上自己應付的部分即可，其余部分則由醫院與保險公司結算；泰國規定農民在住院或門診治療的時候，只要交上一定數額的手續費即可，其余的費用由國家直接撥付給醫院。由于結算程序比較簡便，因此農民都愿意參加農村醫療保險，充分地發揮了保障農民身體健康的作用。中國新型農村合作醫療保險的結算程序則相對較為復雜，而且不同地區規定的程序也不一樣。一般來說，如果是在當地縣內就醫，先由患者墊支全部醫療費用，出院時憑借相關材料在醫院享受醫療補助；如果是在縣外的醫療機構就醫，必須在縣內辦理轉診手續，出院時攜帶轉診證明及住院期間的發票等材料回當地縣報銷；如果沒有辦理轉診證明，一概不予報銷。由于有些農民不知道政策，沒有辦理轉診手續，結果任何保險待遇都未能享受。

三、德國、法國、韓國、泰國4國農村醫療保險制度的啟示

1．制定《農村醫療保險法》享受醫療保障是廣大農民的一項基本人權，農村醫療保險對整個國家的經濟發展、農村建設和社會穩定等方面起著重要作用，該制度的順利實施必須由法律法規加以保障。德國等4國都頒布了農村醫療保險法。而中國現行的農村醫療保險法律體系不夠完善且缺失很多內容。因此，對于農村醫療保險這一重要的領域必須由全國人民代表大會或常委會制定相應的法律予以規范和調整，制定專門的農村醫療保險法律，才能充分發揮這一制度的作用，從而更好地保障人民的合法權利。

2．強制農民參加醫療保險目前中國的新型農村合作醫療保險屬于自愿保險，即農民愿意參加就購買，不愿參加的可以不買。然后很多農民沒有認識到新型農村合作醫療保險的重要意義，其次新型農村合作醫療保險制度存在很多缺陷和不足，導致一些農民不愿購買保險。例如，保險項目太少，保險比例偏低，定點醫療機構的藥價太高。有些農民雖然買了保險，但在定點醫療機構買藥報銷之后比在非定點醫療機構所花的費用還高，因此有些農民買了一次之后就不愿再買。基于這些原因，中國農村醫療保險的覆蓋率較低，有的國家已經達到了100%覆蓋，而中國農村醫療保險的覆蓋率尚未達到全覆蓋。由于現在社會的醫藥費太高，有些沒有購買保險的農民一旦生了大病，就會將幾年的積蓄全部花完，又倒退到原來的貧窮狀態，由此可能產生對社會不滿的情緒，從而危害社會的穩定及和諧。所以，有必要將現在的農村醫療保險由自愿購買改為強制購買，即凡是農村居民，都要求其購買醫療保險，對于個人負擔不起的，由國家代為購買。

3．擴大農村醫療保險項目德國等4國的醫療保險項目比較廣泛。農村醫療保險項目越多，農民享受的待遇就越多，醫療保險的作用發揮得就越充分。另外，很多國家規定參加農村醫療保險的農民在就醫時可以自由選擇醫院和醫生，這樣既促進醫院之間的競爭，提高醫療水平，又有利于尊重農民的選擇權，保證農民身體康復。由于中國的農村醫療保險項目較少，很多農民參保之后，根本享受不到保險的待遇，因此很多農民不愿參加醫療保險。如果擴大醫療保險項目，比如說將日常體檢納入其中，那么基本每個農民都可享受到這個待遇，他們也就愿意參加了。如果農民經常參加體檢，早日發現疾病及早治療，既可節省費用，又有利于身體健康。此外中國規定參保農民只能在縣內就醫，如果要到縣外就醫，必須在當地縣辦理轉診手續，然而很多地方從經濟利益考慮，根本不給辦理轉診手續，以致延誤了治病的最佳時機。因此，筆者建議參保者可在全省范圍內選擇醫院，只要是到省內定點醫療機構就醫，一律享受保險待遇。

4．設立統一的管理機構德國等4國均在全國設有統一的農村醫療保險管理機構。雖然4國家設立的管理機構的種類和性質不同，有的是行政機關，有的是社團組織，有的是企業性質，但這些管理機構從上到下都是統一的，都是由最高一級統一制定政策，然后由下級來執行。例如，最高一級管理機構可以統一規定每位參保者繳納的保險費，這樣就可以避免各地保險費不一樣，保證全國各個地區醫療保險政策的一致性，確保參保者之間的公平。另外，全國的管理機構統一之后，也有利于不同地區之間的協作，充分發揮了農村醫療保險的作用。中國目前的新型農村合作醫療保險的管理機構的執行機構是衛生行政部門，經辦機構則是定點醫療機構。中國管理機構的最高一級只是制定一些原則性的規定或政策，具體措施或辦法則授權各地自己制定，因此各地制定的政策不同，農民享受的待遇也不同，這樣就在參保者之間產生了不公平。而且，衛生行政部門和醫療機構之間本來是管理和被管理的關系，現在一個作為執行部門，一個作為經辦機構，容易造成地方保護現象的出現，也不利于相互之間的監督。因此，筆者建議設立一個專門機構進行管理。

5．加強政府資助責任由于農村醫療保險具有極強的補助性和救濟性，因此要求政府在其中必須承擔相應的責任，主要是財政資助和監督管理。目前很多國家的政府在農村醫療保險中都承擔了相應的責任。隨著醫療費用的高漲，很多農民負擔不起高昂的醫療費用，政府應該解決這個問題，農村醫療保險則成為了一個很好的選擇。中國的新型農村合作醫療制度是政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。政府進行的財政資助數量有限，保險項目少，報銷比例偏低。有些農民雖然參加了醫療保險，但是并不能從根本上解決問題，因病致貧、返貧的可能性依然存在。所以，政府有責任加強對農村醫療保險的財政支持，有效地解決農民看不起病的問題，切實保障農民的身體健康，穩定社會秩序。

6．簡化費用結算程序德國等4國農村醫療保險費用的結算程序是比較簡便的，基本在醫療機構和管理機構就可以完成，省去了參保者很多麻煩，極大地提高了工作效率。中國新型農村合作醫療保險的結算程序并不在管理機構和醫療機構之間完成，而是由農民自己去結算。農民先行墊支醫療費用，然后再攜帶相關材料到醫療機構或管理機構報銷，這樣非常麻煩，既有可能耽誤農活，又使得工作效率不高。因此，筆者建議簡化醫療保險的結算程序，方便參保農民看病，提高工作效率，這樣農村醫療保險的作用就能充分發揮。

作者：李明輝工作單位：西南政法大學行政法學院