醫改后鄉村醫療狀況分析

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一、神農架林區農村醫療衛生服務體系概況

1.農村衛生服務網絡建設

神農架林區現有行政村67個,其中53個村設有衛生室(松柏鎮龍溝村、松柏村、清泉村、八角廟村,陽日鎮陽日村,新華鎮龍口村均設有兩個衛生室),共計61家,覆蓋全區82%的行政村。14個行政村沒有衛生室,分別是木魚鎮紅花坪村、小當陽村、青峰村、青天村,九湖鄉大九湖村、落羊河村,新華鎮高白巖村、馬鹿場村,陽日鎮南婭村、長青村,下谷坪土家族鄉金甲坪村、興隆寺村,宋洛鄉梨子坪村、宋洛村。神農架林區農村衛生服務網絡總體說來比較健全,基本能夠滿足農民群眾的醫療衛生服務需求。雖然目前尚有14個村沒有設立村衛生室,但是由于它們與鄰近村能夠共享醫療資源,而且與鄉鎮衛生院的之間距離亦不是很遠,因此仍能保證村民就醫。例如新華鎮高白巖村未設立村衛生室,不過該村與新華衛生院之間的交通比較便利,大約20分鐘車程即可到達衛生院,而且該村與鄰近的龍口村衛生室、龍潭村衛生室等均比較靠近,也能夠得到這些衛生室的醫療救助。加上各鄉鎮衛生院,覆蓋神農架林區農村的醫療衛生服務體系基本建立與健全。

2.農村衛生室設施設備擁有情況

醫療衛生機構規模是考察其服務水平的重要指標之一。林區農村衛生室中業務用房面積最小的只有巧平方米(松柏鎮紅花朵村衛生室),面積最大的有280平方米(九湖鄉黃柏吁村衛生室)。折算起來,村衛生室的平均占地面積為巧。平方米,平均建筑面積為113平方米。絕大多數村衛生室都設有一張觀察床位(少數衛生室有兩張),僅有7家未設觀察床位。林區農村衛生室用房存在一個較大難點是衛生室用房無統一保障,房屋來源表現出多樣化特征。一是鄉鎮衛生院所有。板倉、紅舉、紅河三個村衛生室所用房屋均是由原來的衛生院改建而成的,用房原本就屬衛生系統,改建后屬于衛生院所有。二是村集體所有。一些村衛生室房屋是由村集體提供的,大多與村委會大樓在一起。新華鎮龍潭村衛生室則是原小學改建而成,也屬于集體所有。三是鄉村醫生個人所有。鄉村醫生利用自家房屋建立村衛生室是最為普遍的一種情況,村衛生室與醫生本人的生活用房是一體的。四是租用他人的房屋。這種情況又分為醫生自己租用和村集體租用以及衛生院租用等幾種類型。神農架林區農村衛生室的設備擁有情況比較單一,大多只是簡單的醫療設備,如血壓計、聽診儀、體溫計以及體重秤、出診箱等。少數村衛生室擁有一些特殊的醫療設備,如氧氣罐(袋)、血糖儀等,紅坪鎮板倉村、紅坪鎮官封村衛生室、陽日鎮太陽村、武山村衛生室各還擁有電冰箱一臺(用以冰凍疫苗)。值得說明的是,木魚鎮九沖村衛生室還有一臺康復治療儀器,松柏鎮龍溝村高橋衛生室則有理療設備,這是全區村衛生室中僅有的此類設備。調查發現,全區絕大多數村衛生室均配備了電腦和打印機等現代化電子辦公設備,以適應信息化辦公的需要。購置電腦和打印機醫生個人出資1200元,余下費用由各衛生院經費承擔。農村衛生室配備電腦和打印機等現代化電子辦公設備,為提升農村醫療衛生工作的規范化水平發揮了作用。

3.鄉村醫生構成情況

調查數據顯示,林區共有鄉村醫生74人,其中30歲以下的8人,占11%;30歲至40歲之間的有25人,占34%;40歲至50歲之間的有25人,占34%;50至60歲之間的有9人,占12%。60歲以上的有7人仍然從事鄉村醫生這一行業。這表明神農架林區鄉村醫生明顯存在年齡老化的問題,“新生代鄉村醫生”極度缺乏。鄉村醫生的學歷層次絕大多數為高中(中專),擁有大專學歷的不多,擁有本科學歷的更少,而且人員變動性比較大。此前,曾有學者對中國西部9省46縣781名鄉村醫生進行過調查,發現70%的鄉村醫生僅接受過高中以下的正規教育,平均僅接受過20個月的醫療培訓。川通過對比可以發現神農架林區鄉村醫生學歷水平大體也是如此。鄉村醫生大多無職稱,少數為初級職稱。有個別有相當專業水準的醫生,如松柏鎮龍溝村衛生室郡居芝醫生以中醫見長,是有名望的中醫師。新華鎮龍口村吳家灣衛生室吳良富醫生是原衛生院院長退下來的,也是有豐富經驗的主治醫師。據調查鄉村醫生全部都具有執業資格證,符合上崗規范要求。鄉村醫生之間的關系有以下幾種類型:一是夫妻關系,如九湖鄉青樹村衛生室、陽日鎮雙建村衛生室、陽日鎮朝陽村衛生室;二是父子關系,如宋洛鄉西坡村衛生室、陽日鎮龍溪村衛生室、新華鎮大嶺村衛生室和新華鎮貓兒觀村衛生室;三是師徒關系,如松柏鎮盤水村衛生室;四是朋友熟人關系,如松柏鎮龍溝村衛生室。鄉村醫生之間的這些關系,一方面說明這一群體存在“近親繁殖”的問題,另一方面也說明這一行業對現代年輕人的吸引力有限,這是值得深思的問題。自林區實施國家基本藥物制度以來,取消了“以藥補醫”,所有藥品實行零差價銷售。這樣一來,農村鄉村醫生的工資構成主要來自三大塊:一是基本工資,由財政予以補助,500元/人/月(部分交通不便地區為550元、少數退體人員重操舊業則為300元);二是門診收人,5元/人/次,其中病人承擔1元,財政補貼4元;三是公共衛生服務費,具體金額由工作任務完成量決定,大致每位醫生每年三到五千元不等。從調查數據反映的情況來看,農村鄉村醫生的月工資平均水平大約在1000元至1500元之間,少數人口基數較少的村,醫生月工資常常低于1000元,只有極少數鄉村醫生月工資可達到1500元以上。從這種收人水平看,如果夫妻(或父子)二人經營一家衛生室,則明顯難以承擔家庭日常支出。正如有學者指出的“長期以來,村衛生室以個體為主導的經營模式,鄉村醫生‘半醫半農’、‘非衛生專業技術人員’的身份,加之相關政策的缺失與不完善是造成鄉村醫生隊伍待遇相對偏低,養老保障缺乏的深層次原因。”〔2〕

二、存在的問題和困難及其原因分析

1.醫療機構設施設備不符合規范要求調查發現,林區許多村衛生室并沒有按照《湖北省村衛生室建設標準》執行,基礎設施建設滯后制約機構發展的問題比較突出,衛生室建設水平還需要大力提升。此外,不講究就醫環境,衛生室臟、亂、差等現象不同程度的存在。農村衛生室建設有些問題函待厘清,主要是村衛生室建設資金解決途徑不統一。許多地方村衛生室建設有財政補貼政策,然而一些地方的村衛生室建設則沒有享受到這一優惠政策,導致一些醫生感到政策失當,從而產生心理失衡。另外,雖然林區絕大多數村衛生室均配備了電腦和打印機等現代化電子辦公設備,對村衛生室醫療服務的信息化處理起到了推動作用。但是,這一創新思路的工作也存在粗糙的地方。正如前面已經提到的,鄉村醫生大部分年齡都在40歲以上,這一群體對電腦辦公技術的掌握水平有限,他們將電腦應用于日常工作的頻度十分低,大多數人沒有充分利用所配備的電腦,更有甚者,竟然還存在電腦并未開封的現象。

2.鄉村醫生培養和培訓機制不完善近年來,林區政府和衛生行政主管部門對于引進衛生人才是相當重視的,無論是在政策方面還是在經費保障方面都給予諸多照顧,醫療衛生人才引進力度不斷加大,醫務人員整體水平有了大幅度提升。如果僅就林區農村地區而言,目前則仍然存在醫療衛生人才匿乏的問題。問題的癥結在于鄉村醫生的培養和培訓機制不夠完善,不能有效吸納人才,也難以長期留住人才,更難造就人才,鄉村醫生總量尚還落后于實際工作需要,特別是“缺代斷層”危機已經開始顯現。事實上,林區近年來確實加大了對鄉村醫生在崗在業人員的培訓力度。林區與武漢、宜昌、十堰等地及省屬醫療機構之間有比較多的合作,在學術交流、人才培養、資源共享等方面有許多成功的經驗,取得了顯著成效,各級醫療機構及其醫務人員從中受益頗多。鄉村醫生每年均要參加多次(3一5次)在崗培訓,培訓周期也根據需要從一天到七天不等。培訓工作由林區衛生局組織,邀請區內各醫院中的相關專家進行培訓,培訓內容涵蓋面廣,貼合農村衛生工作實際,廣大鄉村醫生反映參加培訓確實能夠學到不少東西,對日常醫務工作幫助很大。不過,我們也發現,鄉村醫生的培養和培訓隨意性和臨時性特征較為明顯,沒有形成制度,不能常態化開展,這既是一種不足,也是一種遺憾。

3.農村醫務人員保障機制不健全根據1998年全國衛生總費用的測算結果,在農村衛生機構的籌資結構中,政府撥款平均占9.7%,縣、鄉、村分別占10石%、13.6%、0.5%,鄉村集體補助平均占0.6%,而醫療業務收人水平(醫療和醫藥)均高達88.7%。[3〕目前神農架林區區級醫院及鄉鎮衛生院工作人員大多都有可靠的保障,能夠安心從事本職工作,而鄉村醫生則存在許多問題函待解決,突出地表現在相關保障機制不健全,鄉村醫生群體積極性減退,出現“群體性危機”。他們對繼續從事這一行業的前途感到十分渺茫,對放棄這個從事了大半生的工作又感到無所適從,進退維谷,大多處于徘徊觀望狀態。導致這種現象的原因當然是多方面的,但最主要的還是應該歸咎于以下兩個關鍵點:一是待遇偏低,鄉村醫生普遍感到難以為繼;二是這一群體缺乏歸屬感。許多鄉村醫生反映,依照現在的工資水平,他們實際上很難繼續從事這一行業。相比較而言,外出打工遠比在農村做鄉村醫生回報豐厚,出于現實考慮,他們認為改行也許更有利于自己。此外,鄉村醫生養老保險問題也具有很大的不確定性。雖然林區出臺了相關政策,對于鄉村醫生的養老保險問題予以了相當程度的關注,鄉鎮衛生院承擔了很大一部分鄉村醫生的養老保險金繳納額度。不過,由于經費限制,衛生院補助繳納養老金僅限于年齡較大的醫生,目前尚不能做到全覆蓋。這就使一些年輕醫生產生了一種心理負擔,擔心以后的養老無法解決,加上當前家庭生活的壓力,不得不花費相當多的時間和精力經營副業以幫補家用。這樣一來,投人業務的精力就大打折扣,以至于醫生經常不在衛生室的情況相當普遍。事實上,鄉村醫生大多不是全天候醫生,有人生病則自己聯系醫生,然后才能看病取藥,這種情況顯然容易貽誤病情。

三、發展神農架林區農村醫療衛生事業三策

醫療衛生是一項民心事業,破除各種阻礙農村衛生事業發展的壁壘,幫助群眾解決“看病難、看病貴”的問題,防止農民“因病致貧、因病返貧”,是各級政府和醫療機構責無旁貸的職責。

1.提高對農村醫療衛生工作的正確認識2012年11月8日,總書記在黨的十八大報告中強調:“健康是促進人的全面發展的必然要求。”〔‘〕特別提出要鞏固基本藥物制度,健全農村三級醫療衛生服務網絡和城市社區衛生服務體系,深化公立醫院改革,鼓勵社會辦醫。提高醫療衛生隊伍服務能力,加強醫德醫風建設。這些充分說明黨已經把醫療衛生事業的科學發展作為一項戰略性工程來抓,因此,必須提高對醫療衛生工作的正確認識,加強完善醫療衛生狀況的使命感和緊迫感,切實將這項惠民工程、民心工程做實、做好,增強政府的向心力和凝聚力。提高對農村醫療衛生工作的正確認識包含三個方面的內容:一是提高對醫療衛生事業重要性的正確認識。2008年初,陳竺、高強在《求是》雜志發表文章,首次提出了實施‘健康中國’的發展戰略。!5〕十八大上,我們黨又向全國人民莊嚴宣告到2020年全面建成小康社會的奮斗目標。沒有醫療衛生事業的全面、科學、健康發展,就無法消除群眾“看病難、看病貴”的積弊,也就難以實現全面小康的目標。二是提高對林區農村醫療衛生實際的正確認識。提升神農架林區醫療衛生水平,必須正確認識神農架林區農村醫療衛生現狀,在對照、分析、總結的基礎上提高相關政策的針對性和有效性。三是提高對醫療衛生事業發展規律的正確認識。醫療衛生事業關系重大,做好這一工作也特別復雜,它要求健全體制,理順機制,破除各種阻礙其發展的壁壘,謹慎對待各利益群體。所以說“當今中國,衛生工作的‘嚴重政治意義’在于黨中央正在大力推進社會主義和諧社會建設,而和諧不斷惡化的醫患關系一定是和諧社會建設的重要方面。”[6〕

2.加強對農村衛生人才的引進和培養林區鄉村醫生的“缺代斷層”問題使培養鄉村醫生接班人任務已經顯得十分迫切。調查中我們了解到,某些村沒有設立村衛生室的根本原因就是因為村里并沒有合適的人選。為此,有些村(坪塹、板倉等)只能由鄉鎮衛生院抽調人員擔任村衛生室醫生,而夫妻(雙建、朝陽等)、父子(龍溪等)、親朋(龍溝等)等合伙承辦村衛生室的現象也屢見不鮮,這雖然有一定的好處,但也反映出鄉村醫生群體的逐漸衰落趨勢,它已經不再對青年產生吸引力了。尤其是紅花朵村鄉村醫生張天福已年逾七十,由于自身條件原因確實已不再適合做鄉村醫生,之所以仍然堅持,其原因也是由于村內沒有既懂醫術又愿意從事鄉村醫生行業的人。若不能有效解決這個問題,十年后林區農村有可能陷人鄉村醫生后繼無人的尷尬境地。解決人才匿乏問題已經刻不容緩。筆者認為最重要的還是完善人才引進和培養機制。首先,人才引進應該制定一個長期規劃。其次,新引進人才待遇應該統籌解決,堅持既能“引進來”,還要能夠“留下去”。再次,人才培養應該建立常態機制,規范化運行。最后,人才引進最好能夠立足本地,立足當前,謀劃長遠。

3.加大改善設施設備狀況的力度總體說來,目前農村衛生室面積狹小、來源多元化的問題還比較普遍。首先應該解決衛生室用地用房的規范化問題。理想的模式是由村集體按照標準統一解決,無論從理論上講,還是從實際出發,這都是正當而且可行的。因為農村醫療衛生工作本就不是單純的衛生部門的職責,還必須認識到它是直接關系群眾切身利益的社會事業。村委會作為村民自治的組織機構,有權力有責任也有義務為這項與村民息息相關的公共事業提供基本保障。事實上,不少村也確實為村衛生室解決了用地用房困難,一些村在建村委會大樓時會將村衛生室納人規劃,將村衛生室與村委會建在一起,甚至有時就是共用同一棟樓。不過我們發現這種方式缺乏制度依據,通常是村委會領導班子認為必要才會這樣做,否則衛生室用房就只能由鄉村醫生自己解決。其實,鄉村醫生還應該從村集體領取補助,因為他們所從事的工作是為村民服務的,從本質上講與村干部的工作是沒有區別的。這也是為什么我們在調查中有多位鄉村醫生反映他們的待遇偏低,應至少保證與村干部的大致相當。此外,衛生室基本需要(如用水用電等)也需要予以保障。

4.加快推進醫藥衛生體制改革的速度自2009年“醫改”政策實施以來,醫療衛生領域發生了可喜變化,人民群眾得到了最大實惠。“醫改”五項重點內容之一是實施國家基本藥物制度,這本是一件具有相當積極意義的政策,可以為人民群眾減少不少醫藥負擔,但是基本藥物制度也存在缺憾。《國家基本藥物目錄•基層醫療衛生機構配備使用部分(2009年版)》包括化學藥品和生物制品205個品種,中成藥102個品種,共307個品種;省級增補177個品種。據廣大鄉村醫生反映,基本藥物目錄存在這樣幾個問題:一是一些最基本的常用藥品并不包含在目錄內,如健胃消食片、傷濕止痛膏、蕾香正氣口服液(目錄內有蕾香正氣水,但進不到貨),乃至創可貼等。由于這些藥不在基本藥物目錄內,醫療機構無法進藥,而這些藥又常常是必備藥品,群眾使用較多,這一定程度上影響了群眾的看病就醫,也影響了群眾對醫療機構的認識,甚至會使群眾對“醫改”這一照顧他們切身利益的政策感到不理解,進而產生抵觸心理。二是目錄內的一些藥品有時無法進貨。實施國家基本藥物制度后,林區有指定的藥材公司負責所有藥品的進貨送貨,送藥一般比較及時。但是一部分目錄內藥品,根本無法進貨,對此各方均表示無能為力。據藥監局相關人士介紹,這一問題背后體現著許多深層次問題,暫時還沒有有效解決的方法。三是有許多藥品實用性并不大,臨床上使用的并不多,這類藥品恰恰在目錄內占了很大比重。綜合說來基本藥物目錄在農村地區實際使用的藥物相當有限,不少醫生介紹說有時病人需要一些很簡單的藥品,但是由于是目錄外藥品,醫療機構無法進貨。群眾買不到藥,醫生普遍也感到無奈,一些患者只好到鎮上藥店買藥,或者干脆不就醫。總之,農村醫療衛生事業發展存在的諸多迫切需要解決的問題,我們必須要求高度的重視,并想方設法加以解決。從根本上講,應在體制機制上尋求破解之法,關鍵是在“醫改”的框架內,依據神農架林區農村醫藥衛生事業實際狀況和總體特征,積極探索出一條具有林區特色的“醫改”之路。

作者：李發新劉慧工作單位：三峽大學