新型農(nóng)村合作醫(yī)療腹膜透析管理模式分析

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摘要：［目的］探討新型農(nóng)村合作醫(yī)療腹膜透析病人管理模式的建設(shè)和實施。［方法］根據(jù)病人的特點制定新型農(nóng)村合作醫(yī)療腹膜透析病人的培訓(xùn)考核、管理制度及隨訪流程方面建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療腹膜透析病人管理模式。［結(jié)果］通過實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療腹膜透析病人的培訓(xùn)考核、管理制度及隨訪流程，病人管理目標達標情況及透析治療的質(zhì)量指標逐年上升，均能達到目標值。［結(jié)論］腹膜透析中心實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療腹膜透析病人隨訪管理模式，提高了病人的隨訪管理質(zhì)量，透析質(zhì)量得到提高。

關(guān)鍵詞：腹膜透析；新型農(nóng)村合作醫(yī)療；管理模式

2003年我國開始新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡稱“新農(nóng)合”）的建設(shè)，經(jīng)過多年建設(shè)已基本實現(xiàn)全國范圍覆蓋，新農(nóng)合制度的建立基本滿足了參合群眾基本醫(yī)療需求，減輕了農(nóng)民的負擔(dān)［1］。新農(nóng)合病人在非區(qū)內(nèi)定點醫(yī)院或跨省就診選擇腹膜透析后，往往因為路途、醫(yī)療保障和缺乏專業(yè)醫(yī)務(wù)人員隨訪管理等因素，面臨長期隨訪困難問題。在國家積極推動腹膜透析發(fā)展的背景下，針對新農(nóng)合腹膜透析病人實施有效的管理模式，這對提高新農(nóng)合病人的透析質(zhì)量、降低病死率和失訪率、國家新農(nóng)合政策的制定等方面有意義。2011年起，我院腹膜透析中心對新農(nóng)合腹膜透析病人探索管理的模式實踐，取得了較好的成效。現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1．1一般資料

2011年1月－2015年7月共納入病人162例，男79例，女83例；年齡15歲～69歲（52歲±12．5歲）；疾病類型：腎小球腎炎88例，高血壓腎病28例，糖尿病腎病32例，梗阻性腎病8例，多囊腎6例；本省124例（本市郊區(qū)25例），外省38例；文化程度：小學(xué)及初中89例，高中38例，大專及以上26例，文盲9例。病人醫(yī)療付費方式均為新農(nóng)合。

1．2方法

1．2．1腹膜透析中心人員安排

專職腹膜透析醫(yī)生3名，負責(zé)手術(shù)置管；專職腹膜透析護士2名，主管護師，均在腎內(nèi)科病房工作5年以上，并且具有扎實的腎科臨床知識及良好的溝通技巧。腹膜透析病人管理采取腹膜透析護士責(zé)任制，每名護士負責(zé)自己所管病人的術(shù)前宣教、培訓(xùn)考核、門診隨訪；中心有專職營養(yǎng)師1名，負責(zé)對腹膜透析病人的營養(yǎng)狀況進行評估，及時給予營養(yǎng)干預(yù)。

1．2．2建立腹膜透析病人檔案

建立規(guī)范的腹膜透析病人檔案，包括病人基本資料、病史、出院記錄、隨診項目明細表、藥物記錄表、檢查結(jié)果記錄表、營養(yǎng)觀察表、培訓(xùn)記錄、考核問卷、隨訪同意書、SGA問卷等，1個月～3個月評估病人1次并登記［2］。

1．2．3術(shù)前評估腹膜透析報銷情況

良好的經(jīng)濟狀況及醫(yī)療保險情況對于終末期腎臟病病人的治療依從性至關(guān)重要［3］。根據(jù)我們的經(jīng)驗，農(nóng)村病人在選擇透析方式時，需要在詳細了解當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合報銷政策的情況下充分的分析及周全的考慮，避免置管后因報銷的因素隨訪失敗。具體方式：介紹與病人同地域的病友溝通，了解當(dāng)?shù)氐膮^(qū)內(nèi)定點醫(yī)院；根據(jù)以往所掌握的資料判斷該地區(qū)的報銷情況；通知病人家屬到當(dāng)?shù)亓私猓唧w落實到購買腹膜透析液的區(qū)內(nèi)定點醫(yī)院、各種耗材的購買、其他所需口服藥物的報銷情況。病人及家屬在考慮了腹膜透析的優(yōu)缺點、報銷情況、自我管理能力的情況后選擇是否腹膜透析置管。

1．2．4制定培訓(xùn)考核流程

①培訓(xùn)方式：為“一對一”的培訓(xùn)方式，即一名腹膜透析護士培訓(xùn)1名病人及家屬，尤其強調(diào)家屬參加培訓(xùn)的意義。②嚴把培訓(xùn)質(zhì)量關(guān)，培訓(xùn)內(nèi)容包括［2］：腹膜透析的基本原理；清潔與無菌的概念；家庭腹膜透析的環(huán)境要求與物品準備；腹膜透析的操作培訓(xùn)；腹膜炎的表現(xiàn)及處理；導(dǎo)管出口處的護理；洗澡；腹膜透析意外狀況的處理；透析物品的購買與存放；腹膜透析門診隨訪流程；腹膜透析中心及責(zé)任護士的聯(lián)系方式。③重點強調(diào)意外狀況的處理流程：如腹膜炎時如不能馬上用藥，劇烈腹痛的處理方法；透析導(dǎo)管意外脫落或破裂時的處理方法；停電時的加熱方法等。④出院前考核內(nèi)容：嚴把出院考核關(guān)，腹膜透析操作及理論知識病人及家屬必須通過責(zé)任護士的考核方能出院，否則繼續(xù)留院培訓(xùn)，推遲出院時間。

1．2．5制定隨訪流程

①制定專門的腹膜透析門診，出院時預(yù)約下次隨訪時間，培訓(xùn)期間強調(diào)定期隨訪的重要性，簽署隨訪同意書，聲明凡超過6個月未能回院隨訪的病人不再納入中心管理目標人群。發(fā)放隨訪流程圖，講解隨訪流程及注意事項。周一至周五均接待病人隨訪，方便了病人，提高了其隨訪依從性［4］；②隨訪方式包括電話隨訪［5］、網(wǎng)絡(luò)咨詢、居家隨訪；③按SOP要求定期更換腹膜透析外接短管、腹膜平衡試驗及充分性檢查，及時調(diào)整透析方案；④每6個月由營養(yǎng)師評估營養(yǎng)狀況，根據(jù)評估狀況及實驗室檢查結(jié)果調(diào)整飲食；⑤如病人透析情況穩(wěn)定，在評估透析情況及抽取血標本后可返程，待結(jié)果出來后電話反饋各種檢查結(jié)果及處理措施；⑥為提高新農(nóng)合病人的報銷比例，辦理24h出入院。

1．2．6降低病人門診隨訪費用

新農(nóng)合病人的非區(qū)內(nèi)定點醫(yī)院門診醫(yī)療費用未納入報銷范圍，為降低門診費用，我們采取的措施有：①降低口服藥物的費用。腹膜透析病人還需要用降壓藥、補鐵及磷結(jié)合劑、促紅細胞生成素等。采用門診開藥和當(dāng)?shù)亻_藥相結(jié)合的模式，盡量選用當(dāng)?shù)蒯t(yī)院有同樣或同類的藥物，特殊的藥物來我院門診開，使病人平均總費用報銷比例由原來的30％～40％提高至70％～80％。②縮短復(fù)診時間，當(dāng)天往返，減少住宿環(huán)節(jié)。③透析穩(wěn)定的病人采用3個月來院復(fù)查1次與每月當(dāng)?shù)貜?fù)查相結(jié)合的方式。

1．2．7開展病人活動，促進病人社會回歸

從2011年開始，每年開展1次腎友會活動，安排腹膜透析醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師講課，榜樣病人發(fā)言，加強病人之間的交流與聯(lián)系，受到病人歡迎。

2效果

2．1一般情況

2011年1月—2015年7月腹膜透析中心共納入新農(nóng)合腹膜透析病人162例，刪失病人81例，現(xiàn)管理隨訪病人139例。

2．2中心隨訪病人管理目標達標情況

我中心在病人透析前教育方面投入力度很大，醫(yī)護溝通合作良好，歷年的病人接受透析前教育均為100％；置管術(shù)前預(yù)防性使用抗生素方面，因在中心建立初期，對于預(yù)防性用藥的重視程度不夠，2011年僅為70％，通過持續(xù)質(zhì)量改進，加強對指南的學(xué)習(xí)，規(guī)范術(shù)前用藥，規(guī)范手術(shù)前的準備工作流程等方面改進后該項目均能達到目標值；過去6個月測量透析充分性病人比例這項指標初期不達標，主要是病人費用緊張及對透析充分性檢查的重要性認識不夠，后期加強宣教及溝通后逐漸提高。

2．3中心隨訪臨床管理目標達標情況

通過制定規(guī)范新農(nóng)合腹膜透析病人的培訓(xùn)考核、管理制度及隨訪流程，病人透析治療的質(zhì)量指標逐年上升，均能達到目標值，尤其是腹膜炎控制指標達到1∶75（病人月）。

3討論

3．1新農(nóng)合腹膜透析病人管理的難點

腹膜透析因其具有簡便、安全、有效的特點，尤其適用于我國廣大農(nóng)村和邊遠地區(qū)的終末期腎病病人［6］。由于當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件有限，無獨立的腎臟專科，缺少專業(yè)的腎臟科醫(yī)護人員，大多數(shù)新農(nóng)合終末期腎臟病病人會首先選擇到市級以上的醫(yī)院置管。選擇腹膜透析的病人在完成置管術(shù)后，又必須到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院領(lǐng)取透析液，才能實現(xiàn)較高比例的新農(nóng)合報銷政策。目前，國家缺乏相關(guān)的政策指導(dǎo)，導(dǎo)致新農(nóng)合腹膜透析病人的管理存在諸多問題：許多病人無法在當(dāng)?shù)赝瓿呻S訪管理；當(dāng)?shù)馗鼓ね肝鲋行囊?guī)模偏小，管理水平有限［7］；對于定期到大型腹膜透析中心完成隨訪，農(nóng)村病人因路途遠、文化水平及新農(nóng)合報銷比例低的因素隨訪依從性差［8－9］。國內(nèi)大型腹膜透析中心有研究表明，來源地以及醫(yī)療保障水平影響病人的隨訪依從性。新農(nóng)合病人在這兩方面皆處于劣勢，因而透析質(zhì)量較差，并發(fā)癥多，病死率和失訪率均高于城鎮(zhèn)病人。

3．2新農(nóng)合腹膜透析病人管理未受到足夠的重視

由于進行腹膜透析的新農(nóng)合病人多數(shù)采用在市級以上醫(yī)院腹膜透析中心門診隨訪和當(dāng)?shù)亻_腹膜透析液相結(jié)合的模式進行治療，一方面存在門診檢查費用高且不報銷的問題，另一方面政府缺乏針對醫(yī)院投入大量人力物力進行隨訪管理的費用支持政策，導(dǎo)致大多數(shù)醫(yī)院對管理新農(nóng)合腹膜透析病人的投入積極性不高。

3．3加強新農(nóng)合腹膜透析病人管理的措施

在管理新農(nóng)合病人的過程中初期，我們發(fā)現(xiàn)部分病人因不需要每月前來本院開腹膜透析液即可維持透析。由于對隨訪管理的重要性認識不夠，再加之地域條件、新農(nóng)合報銷方式原因，因而隨訪主動性不夠。國內(nèi)腹膜透析中心普遍采用的病房式門診隨訪管理模式不能完全適合本腹膜透析中心病人的管理。針對這一特點，我們在培訓(xùn)期間重點強調(diào)定期隨訪的重要性，簽署隨訪同意書，聲明凡超過6個月未能回院隨訪的病人不再納入中心管理目標人群；優(yōu)化了隨訪流程，縮短門診復(fù)診時間；同時將病人門診復(fù)診的費用控制在合理范圍內(nèi)；為降低透析費用，鼓勵病人在區(qū)內(nèi)定點醫(yī)院開藥；宣講新農(nóng)合地方報銷政策，幫助病人辦理，爭取最高的報銷比例；定期舉辦腎友會。以上措施的實施很大程度提高了隨訪率。透析中心醫(yī)護人員在管理過程中不斷摸索創(chuàng)新，制定針對新農(nóng)合病人的管理措施，提高了新農(nóng)合病人的隨訪管理依從性。目前本中心管理的新農(nóng)合病人透析質(zhì)量逐年提高，但臨床管理的指標與國內(nèi)大型腹膜透析中心相比還存在一定的差距。在希望政府繼續(xù)加快完善終末期腎病的醫(yī)療保障體系的同時，我們還將繼續(xù)關(guān)注透析給病人和家屬帶來的經(jīng)濟、心理、康復(fù)等問題，不斷改進管理模式，使廣大的農(nóng)村病人受益。

作者:張春秀 錢坤 梁望群 胡向榮 單位:華中科技大學(xué)

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