胸壁神經阻滯對乳腺癌根治術術的影響

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乳腺癌在臨床女性惡性腫瘤中居首位。乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤，發病率呈逐年上升趨勢。目前，乳房切除術是治療乳腺癌的常用方法，但由于手術創傷大，容易在手術前后引起強烈的應激反應，導致頑固性疼痛和慢性疼痛［1］。術后1/3～1/2的患者出現胸壁、腋窩、上臂內側等部位的燒灼感、疼痛和皮膚麻木。臨床上稱為乳房切除術后疼痛綜合征。疼痛持續時間較長，甚至長達數年，對患者的工作和生活影響很大。同時，手術后經常會引起劇烈的疼痛，影響患者的睡眠和飲食。因此，乳腺癌患者術后鎮痛尤為重要，也是快速康復手術的重要組成部分。近年來，隨著超聲技術的應用，神經阻滯麻醉可以發揮更好的作用。胸壁神經阻滯是Blanco于2011年提出的，是指在超聲引導下，在胸大肌、胸小肌或前鋸齒肌筋膜間隙內注射局部麻醉劑，阻斷相應區域。本研究探索了胸壁神經阻滯對乳腺癌根治術術后急慢性疼痛的影響，如下。

1資料與方法

1．1一般資料入組本院2019年1月—2020年3月收治的乳腺癌根治術患者共80例，隨機分組，其中，對照組年齡34～71歲，平均年齡(53．12±8．12)歲;ASA分級評估在I級16例，II級24例。體重(58．12±8．42)kg。身高(165．45±5．55)cm。觀察組年齡34～71歲，平均年齡(53．44±8．56)歲;ASA分級評估在I級15例，II級25例。體重(58．02±8．41)kg。身高(165．13±5．21)cm。兩組統計學比較顯示P＞0．05。1．2方法神經阻滯所有患者術前均未用藥。兩組入室后均進行常規心電圖、脈搏血氧飽和度(SpO2)、血壓監測，建立靜脈通路。觀察組全麻前在超聲引導下進行前鋸齒肌平面阻滯和Ⅱ胸壁神經阻滯。注射0．5%羅哌卡因20mL，持續20min，20min后測定阻滯范圍。對照組術前不接受神經阻滯。兩組患者采用相同的全麻方法麻醉。麻醉誘導采用舒芬太尼0．5μg/kg、異丙酚2．0～2．5mg/kg、羅庫溴銨0．6mg/kg靜脈注射。意識消失后放置喉罩進行機械通氣。麻醉維持期間采用七氟醚吸入和瑞芬太尼靶控輸注維持麻醉。MAC維持在1．0min，BIS維持在50左右。瑞芬太尼初始血藥濃度為1．0ng/mL。術中根據患者心率和血壓調整瑞芬太尼濃度，相鄰濃度范圍為0．2ng/mL。當MAC1．0時或BIS50時HR或MAP上升或下降超過基礎值的20%，則增加或降低瑞芬太尼的血藥濃度;如果心動過緩(HR≤50次/分鐘)，給予阿托品0．5mg;如果MAP下降30%以上，必要時給予麻黃素9mg，以維持血壓在正常范圍內。術中VT為8～10mL/kg，RR為12～14次/min，吸氣/呼氣比為1∶1，氧流量為1．5L/min。術中PETCO2維持在35～45mmHg。兩組患者麻醉結束前30min均給予氟比洛芬酯50mg。術畢停用七氟醚和瑞芬太尼，調整氧流量至6L/min。自主呼吸恢復后，RR:12～20次/min，呼吸SpO2≥95%，VT＞8min，摘除喉罩送至恢復室。1．3觀察指標比較兩組瑞芬太尼的用量、術后24小時(急性)疼痛評分、術后4周(慢性)疼痛評分、不同時間患者舒張壓、收縮壓、心率;麻醉優良率。優:術中生命體征平穩，無并發癥;良:術中生命體征輕微波動，有一定并發癥;差:術中生命體征波動明顯，麻醉方式需要改變［2］。1．4統計學方法SPSS22．0軟件處理數據，計數實施x2統計，計量數據采取t檢驗，P＜0．05表示差異有意義。

2結果

2．1兩組瑞芬太尼的用量、急慢性疼痛評分比較觀察組瑞芬太尼的用量、術后24小時(急性)疼痛評分、術后4周(慢性)疼痛評分低于對照組相應的指標，P＜0．05，見表1.2．2不同時間舒張壓、收縮壓、心率比較麻醉前二組病患舒張壓、收縮壓、心率比較，P＞0．05，麻醉后兩組患者的舒張壓、收縮壓、心率均有所降低，P＜0．05;而麻醉后觀察組舒張壓、收縮壓、心率均高于對照組，P＜0．05。見表2。2．3兩組麻醉優良率比較兩組麻醉優良率比較無差異，x2=0．000，P=1．000＞0．05，見表3。

3討論

全麻是乳腺癌根治術中常用的麻醉方法。隨著加速康復手術理念的推廣，理想的圍手術期麻醉不僅是保證患者手術安全。還應包括良好的應激控制，維護各器官、系統的正常生理功能，消除手術引起的不良反應，促進患者快速康復。手術刺激身體會產生應激反應，導致兒茶酚胺分泌增加，心率和血壓增加。過度的應激反應會增加身體的耗氧量，增加心臟所做的功，導致圍手術期心血管事件的發生率增加。因此，降低應激反應是影響患者術后預后的重要因素。單純全身麻醉不能減低術中應激水平。這可能是全身麻醉通過抑制心肌和血管平滑肌對兒茶酚胺的反應來維持穩定的循環，這主要依賴于阿片類藥物作用于大腦皮層，并通過減少信息傳遞來達到這一目的［3］，不能有效阻斷傷害性刺激向中樞的傳遞。胸壁神經阻滯技術阻斷了細胞膜上的Na+通道，抑制了動作電位的產生，不僅阻斷了傳入神經，使傷害性刺激無法進入中樞，還阻斷了傳出神經，降低了應激反應。因此，可更好維持患者術中生命體征穩定。因此，可以認為全麻復合胸壁神經阻滯在減少手術應激反應方面具有明顯優勢，值得在臨床推廣使用［4］。目前，乳房切除術是治療乳腺癌的常用方法。傳統腋窩淋巴結清掃術只注重對胸背神經和胸長神經的保護，對肋間臂神經保護的技巧和力度明顯不足。因此，大多數患者在乳房切除術后出現疼痛綜合征，藥物緩解效果不佳，導致患者生活質量明顯下降。比如，阿片類鎮痛藥短期內可發揮鎮痛作用，但容易引起嘔吐、呼吸困難、便秘、惡心等不良反應，長期使用會使患者產生抗藥性，影響免疫功能，增加腫瘤轉移和復發的風險。目前，為了避免術后頑固性疼痛，發揮長期有效的鎮痛效果，通常采用區域阻滯的方法來降低慢性疼痛的發生率和阿片類藥物的不良反應，并降低與腫瘤細胞復發轉移相關的血清因子濃度，避免腫瘤復發轉移風險。超聲引導下進行胸壁神經阻滯，掃描確定穿刺針的位置。與傳統的盲檢方法相比，超聲引導下的相關手術能清晰定位胸壁組織，明顯提高手術的準確性，全程只需小劑量的局麻藥，避免了全身麻醉對身體造成的意外傷害［5－6］。本研究中顯示，胸壁神經阻滯對乳腺癌根治術術后急慢性疼痛的影響大，可有效減輕術后急性慢性疼痛，并減少麻醉藥物的使用量，維持患者術中生命體征穩定，值得推廣。

參考文獻

［1］劉資軍，毛青，張乃釗，等．超聲引導下胸壁神經阻滯對乳腺癌術后急、慢性疼痛及恢復質量的影響［J］．現代實用醫學，2020，32(05):532－534．

［2］焦紫耀．超聲引導下胸壁神經阻滯在乳腺腫瘤手術中的應用觀察［D］．山東大學，2019．

［3］靳紅緒，張同軍，孫學飛，等．超聲引導下連續胸椎旁神經阻滯對乳腺癌根治術患者術后慢性疼痛的影響［J］．中國醫藥，2018，13(07):1059－1062．

［4］李渭敏，王漢兵，鄭雪琴，等．胸壁神經阻滯對乳腺癌根治術術后急慢性疼痛的影響［J］．廣東醫學，2018，39(08):1189－1192．

［5］梁躍新，黃杰文．乳腺后間隙神經阻滯麻醉應用于乳腺腫物切除術效果及對免疫功能的影響［J］．生物醫學工程學進展，2016，37(03):159－161+167．

［6］田文華，高嵩，楊帆，等．右美托咪定復合羅哌卡因對乳腺手術患者行胸椎旁神經阻滯麻醉效果的影響［J］．中國醫院藥學雜志，2015，35(24):2224－2227．

作者：陳曉佳 曾志民 單位：豐順縣人民醫院 中山大學附屬第三醫院粵東醫院