社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理與造價(jià)控制

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1社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基建概況

根據(jù)國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)正在逐步推進(jìn)的分級(jí)診療制度，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或服務(wù)站作為基層的醫(yī)療保障服務(wù)機(jī)構(gòu)正在承擔(dān)越來越重要的醫(yī)療責(zé)任，這就對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的軟硬件設(shè)施提出了更高的要求，根據(jù)本文作者最近幾年的實(shí)地調(diào)查，基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在基礎(chǔ)設(shè)施方面普遍滯后于形勢(shì)需要，存在以下幾個(gè)方面的共性問題[1]：1）醫(yī)療建設(shè)用房手續(xù)不全，室內(nèi)裝修風(fēng)格老舊、材料老化。2）污水處理設(shè)施損壞或缺失、冷熱水源條件不具備。3）醫(yī)療服務(wù)硬件達(dá)不到操作人員友好使用條件。4）醫(yī)療用房規(guī)劃受制前期建設(shè)，無法形成友好的病人與醫(yī)護(hù)人員管理流線。現(xiàn)有的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心都存在著基建方面改善的迫切需求。主要表現(xiàn)在消防環(huán)保達(dá)標(biāo)要求、室內(nèi)環(huán)境提升、基礎(chǔ)設(shè)施醫(yī)療人員使用的合理性改造及分區(qū)管理等。

2工程項(xiàng)目的資金來源與申報(bào)

目前，基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基建項(xiàng)目的資金來源較大比例于財(cái)政撥款，其中財(cái)政撥款分為市區(qū)兩級(jí)，較少一部分來源于本單位的沉淀資金；改擴(kuò)建工程如果所需資金需要國家發(fā)展和改革委員會(huì)立項(xiàng)，則需要先進(jìn)行可行性論證研究，然后報(bào)財(cái)政評(píng)審中心進(jìn)行第三方財(cái)政評(píng)審，根據(jù)財(cái)政評(píng)審結(jié)果進(jìn)入財(cái)政年度預(yù)算編制計(jì)劃序列，財(cái)政部門根據(jù)各部門的財(cái)政需求與項(xiàng)目實(shí)施的意義及緊迫性等要素決定將項(xiàng)目編入下一年度的采購計(jì)劃與否。

3設(shè)計(jì)的分類管理

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心改擴(kuò)建工程通常會(huì)經(jīng)過建筑規(guī)劃設(shè)計(jì)、室內(nèi)裝修設(shè)計(jì)等主要過程，輔助有工藝設(shè)計(jì)、醫(yī)院流程規(guī)劃設(shè)計(jì)及軟裝燈光設(shè)計(jì)等[2]；對(duì)應(yīng)于不同的設(shè)計(jì)階段，管理部門應(yīng)當(dāng)給予足夠的重視，因?yàn)橐粋€(gè)優(yōu)秀的設(shè)計(jì)會(huì)節(jié)約很多造價(jià)成本，管理上也會(huì)更優(yōu)化與便捷，造價(jià)成本很多是透明與可控的，對(duì)于未知的不確定因素，要進(jìn)行足夠的實(shí)地勘察；根據(jù)北京市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)《北京市居住配套衛(wèi)生服務(wù)中心（站）建設(shè)協(xié)議書》[3]，盡量做到因地制宜，滿足基本的醫(yī)療工作需要，部分基本裝修標(biāo)準(zhǔn)如表1所示。對(duì)于輔助工藝設(shè)計(jì)部分，要重視就醫(yī)流程的合理性，方便醫(yī)生工作和患者就診，工藝設(shè)計(jì)引導(dǎo)著規(guī)劃設(shè)計(jì)與室內(nèi)后期裝修設(shè)計(jì)；工藝的設(shè)計(jì)往往跟國家環(huán)保、消防等政府部門的要求密切相關(guān)，比如污水處理專項(xiàng)，符合國家不同區(qū)域水處理達(dá)到的要求。這部分在造價(jià)控制中通常預(yù)先留出專項(xiàng)暫列資金，后期實(shí)施階段進(jìn)行比選[4]。

4施工主體選擇、過程控制與管理

以北京市財(cái)政采購金額劃線標(biāo)準(zhǔn)為例，遠(yuǎn)郊區(qū)縣以工程直接投資額度為人民幣50萬元為劃分線，低于這個(gè)線，實(shí)施單位可以自主選擇施工總包單位，高于50萬元需要進(jìn)行公開招標(biāo)或者邀請(qǐng)招標(biāo)確立中標(biāo)單位。在進(jìn)行項(xiàng)目實(shí)施開工前，需要建設(shè)方與總包方預(yù)先簽訂安全施工協(xié)議、施工承包合同；與此同時(shí)，建設(shè)方會(huì)聘請(qǐng)第三方監(jiān)理，對(duì)工程進(jìn)度、工程質(zhì)量及工程施工安全進(jìn)行監(jiān)督管理，改擴(kuò)建工程施工期間，醫(yī)療服務(wù)務(wù)必保證連續(xù)性，這就為項(xiàng)目的實(shí)施帶來了管理上的要求，需要進(jìn)行更多的施工安全標(biāo)語告示與引導(dǎo)，施工需要注意病人群體，嚴(yán)禁具有傷害特性的施工材料與工具暴露在公共區(qū)域，施工工藝需要與各科室的服務(wù)高峰期進(jìn)行交叉，確保不因?yàn)槭┕げ僮鞫袛噌t(yī)療服務(wù)；施工材料的選擇上，對(duì)于裝飾部分，在不違反設(shè)計(jì)施工圖要求的原則下，更多地征求建設(shè)方的意見，要求單價(jià)不突破投標(biāo)控制價(jià)或評(píng)審控制價(jià)，保留好樣品，以便進(jìn)行施工完成后的審計(jì)決算；對(duì)于施工進(jìn)度及質(zhì)量，監(jiān)理需要定期舉行例會(huì)，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題與總結(jié)問題。為保證工程的順利完工與結(jié)款，相關(guān)各方需要密切配合，相互合作與理解，保證資金的利用效率。作為建設(shè)單位的管理部門或者上級(jí)行政單位，通常進(jìn)行宏觀方面的管理，如對(duì)于邀請(qǐng)招標(biāo)單位，需要預(yù)先繳納一定比例或者金額的工程保證金，在發(fā)生突發(fā)事項(xiàng)過程中，可以發(fā)揮保證作用，筆者在某個(gè)項(xiàng)目的施工過程中，就遇到了工程未完成，分包施工隊(duì)伍要求結(jié)款，嚴(yán)重影響建設(shè)單位日常工作的事件，這需要從制度上解決問題，積累工程管理經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)及事項(xiàng)，需要對(duì)上級(jí)管理部門報(bào)備，施工完成后，需要進(jìn)行總體評(píng)價(jià)，積累數(shù)據(jù)庫以便進(jìn)行后期工程的選擇與管理。

5資金結(jié)算與后期跟蹤

5.1結(jié)算原則在施工完成后，對(duì)于不存在設(shè)計(jì)變更的工程造價(jià)在50萬元以內(nèi)的項(xiàng)目，一般按照初步財(cái)政評(píng)審價(jià)格給予結(jié)算；對(duì)于工程造價(jià)100萬元以內(nèi)的項(xiàng)目，由財(cái)政評(píng)審中心進(jìn)行后期結(jié)算；對(duì)于100萬元以上的由審計(jì)局進(jìn)行項(xiàng)目后審，對(duì)于重點(diǎn)項(xiàng)目，會(huì)進(jìn)行全程監(jiān)管審計(jì)。審計(jì)機(jī)構(gòu)對(duì)于具體項(xiàng)目的施工單位報(bào)審決算，如果超過最初招標(biāo)控制價(jià)的10%以上，審計(jì)窗口往往會(huì)給予拒收的通知書。5.2結(jié)算過程審核在確立最終結(jié)算金額前，需要以第三方造價(jià)咨詢?cè)u(píng)審機(jī)構(gòu)評(píng)審結(jié)果作為依據(jù)，雖然根據(jù)最新的法規(guī)，施工竣工決算不再將審計(jì)結(jié)果作為唯一標(biāo)準(zhǔn)，但簽于目前現(xiàn)行財(cái)政體制，建設(shè)單位在沒有其他結(jié)算參考依據(jù)的條件下，都還是將審計(jì)結(jié)果作為結(jié)算依據(jù)。下面以北京市門頭溝區(qū)永新社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站改造工程評(píng)審結(jié)果為例，如表2所示[5]。5.3后期跟蹤管理在工程竣工完成后，作為建設(shè)方需要聽取管理部門的意見，就工程后續(xù)維保、質(zhì)保及竣工手續(xù)與相關(guān)各方達(dá)成一致，根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心改擴(kuò)建工程的特點(diǎn)，需要密切關(guān)注以下幾個(gè)方面：（1）工程材料的環(huán)保性能，通常工程驗(yàn)收后，需要立即投入使用；（2）關(guān)注工程實(shí)施的無障礙性及無傷害性，需要照顧到醫(yī)療服務(wù)的重點(diǎn)老人及兒童群體；（3）要保證后續(xù)醫(yī)療設(shè)備及服務(wù)的友好性，需要負(fù)責(zé)后續(xù)醫(yī)療設(shè)備的安裝與調(diào)試。

6提高管理水平的方法與手段

加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心改擴(kuò)建工程的管理與資金利用效率需要從如下幾個(gè)方面進(jìn)行加強(qiáng)：1）建設(shè)方對(duì)本單位的基建情況有基本和全面的了解，并弄明薄弱和缺失部分所在，并做好計(jì)劃統(tǒng)籌性。2）選好設(shè)計(jì)單位，做好設(shè)計(jì)工作，設(shè)計(jì)工作雖然占比工程實(shí)施費(fèi)用比例很小，但是卻影響整個(gè)工程過程，需要指派專人負(fù)責(zé)與設(shè)計(jì)單位的溝通，并對(duì)設(shè)計(jì)成果進(jìn)行復(fù)核與確認(rèn)。3）加強(qiáng)與上級(jí)管理部門、財(cái)政部門等科室人員的溝通，闡述工程實(shí)施的宗旨與意義，并與第三方評(píng)審單位做好備案工作，需要放下非本職專業(yè)對(duì)口等錯(cuò)誤思想的局限性，從關(guān)鍵性的工程要點(diǎn)出發(fā)，深入學(xué)習(xí)了解并做好記錄存檔工作。4）做好工程實(shí)施總包單位的選擇工作，無論進(jìn)行邀請(qǐng)招標(biāo)或者公開招標(biāo)，建設(shè)單位都在實(shí)施過程中有較大的建議權(quán)，盡量配合管理部門從備選庫中選擇有資質(zhì)、實(shí)力與社會(huì)責(zé)任感的單位實(shí)施工程。5）加強(qiáng)施工過程中的管理與監(jiān)督，在委托監(jiān)理單位行使監(jiān)督管理的同時(shí)，行使好主人翁的精神，不定期地要求各方匯報(bào)進(jìn)展情況與存在的問題。6）工程實(shí)施完成后，要進(jìn)行后續(xù)總結(jié)，配合監(jiān)理、設(shè)計(jì)與總包單位做好工程竣工資料，加強(qiáng)與評(píng)審單位或設(shè)計(jì)機(jī)構(gòu)的溝通，做到既保證總包施工單位的利益，也能充分發(fā)揮財(cái)政資金等的利用效率。

7結(jié)論與建議

1）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為建設(shè)方應(yīng)會(huì)同上級(jí)管理部門，制定系統(tǒng)的改擴(kuò)建工程規(guī)劃、設(shè)計(jì)、實(shí)施與資金利用流程與規(guī)章制度，充分嚴(yán)格地把關(guān)好各個(gè)節(jié)點(diǎn)，將工作落實(shí)到具體負(fù)責(zé)部門及人員，減少改擴(kuò)建工程實(shí)施中的不可控因素、制定解決問題的制度、辦法及事后審查總結(jié)制度。2）財(cái)政審批資金作為一道紅線，改擴(kuò)建工程實(shí)施總造價(jià)不可逾越，嚴(yán)格控制設(shè)計(jì)變更的發(fā)生，盡量減少工程洽商的數(shù)量，把好實(shí)施過程中材料的選擇關(guān)，既不要刻意降低標(biāo)準(zhǔn)，也不要盲目攀高，做到資金充分利用，又不發(fā)生冒頂。3）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心改擴(kuò)建工程應(yīng)立足于以人為本，適度超前發(fā)展。充分利用信息化大數(shù)據(jù)平臺(tái)、遠(yuǎn)程視頻教學(xué)會(huì)診的醫(yī)療手段來降低改擴(kuò)建工程的體量，盡量做到平臺(tái)多功能化。

【參考文獻(xiàn)】

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【3】北京市居住配套衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)協(xié)議書[Z].北京市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)京衛(wèi)婦社字【2006】2號(hào).

【4】北京市財(cái)政投資評(píng)審管理暫行規(guī)定[Z].北京市財(cái)政局京財(cái)經(jīng)二[2003]1136號(hào).

【5】《北京市建設(shè)工程計(jì)價(jià)依據(jù)———預(yù)算定額》（2012年）[Z].北京市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)委員會(huì)京建法【2013】7號(hào).

作者:王國權(quán) 張雯莉 張志濤 1.北京天大筑遠(yuǎn)建筑工程設(shè)計(jì)有限公司 2.北京市門頭溝區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì) 單位: