日本衛生情況及社會醫學

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日本在1980年各種原因的粗死亡率為6.2湯，年齡標化死亡率(以1935年的人口構成做標準)為3.6筋，年齡調整死亡率比荷蘭(3.9湯)和瑞典(3.9湯)稍低，比加拿大(4.5湯)和美國(4.6湯)低得多。1920年日本年齡調整死亡率為25.2湯，1935年為16.8湯，1950年進一步下降到10.8筋。換句話說，控制了人口構成的變異后，死亡率在過去的60年里下降了85腸。日本總死亡率的大幅度下降已經引起了許多國家的關注，因為1950年以來，其它國家的死亡率下降速度戲劇性地變慢了，而日本的死亡率卻持續迅速下降。這篇文章將探討日本死亡率的變化模型，討論引起死亡率迅速下降的主要因素及其有關的社會醫學問題。

日本死亡率和發病率的變化模型

期望壽命是一個衡量各年齡組死亡率水平的綜合性指標。1921一1925年，日本男性期望壽命為42.1歲，女性為43.2歲，1935一1936年，男性增加到46.9歲，女性增加到49.6歲。到了1980年，平均期望壽命男性已經達到74.2歲，女性幾乎達到80歲，比大多數歐洲國家和其它發達國家的期望壽命都高。預計到2000年，日本的平均期望壽命男性將達到77.5年，女性將達到82.9歲。日本的年齡調整死亡率從1947年的15.1湯下降到了1981年的3.4湯，下降幅度非常之大。在主要死因中，曾經多年作為日本主要衛生問題的結核病的死亡率已經從1935年的190.5八o萬下降到了1980年的3.0八。萬，大約下降了98腸。在這期間，其它疾病的死亡率也顯著下降，如肺炎和支氣管炎從161.9700下降到了1.7筋，腎炎和腎病變從80.9湯下降到了4.8湯，胃潰瘍和十二指腸潰瘍從16.3筋下降到了2.5湯。腦血管病在1951年至1977年是主要死因。1950年至1965年腦血管病的死亡率保持穩定，但在最近15年也顯著下降了。惡性腫瘤和心臟病(主要是缺血性心臟病)的死亡率在過去30年實際上沒有什么變化，意外事故死亡率從1970年的38.8八0萬下降到了1950年的20.5八。萬。1950年，日本的前三位死因是惡性腫瘤(年齡調整死亡率為52.7/10萬)、腦血管病(69.7/10萬)、和心臟病(54.6/10萬)。由此可見，總死亡率的下降在1950年至1965年主要是由于結核病和其它感染性疾病如肺炎、支氣管炎和腹瀉等死亡率下降所引起的，其次是腦血管病的逐漸下降以及近年來意外事故死亡的減少。1935年至198。年各年齡組的死亡率都下降了，但不同年齡組下降的幅度有很大差異，特別是在50歲以下和50歲以上的年齡組之間，后者要比前者的下降速度緩慢得多。有趣的是，50歲以下的各年齡組的死亡率下降速度是大致相同的，50歲以上的各年齡組也是如此。1950年以前，20一24歲年齡組的死亡率較30一34歲年齡組高，這主要是結核病的死亡率在年青人群中較高的緣故。毫無疑問，嬰兒死亡率的下降幅度最大。1920年至1943年嬰兒死亡率約下降了50腸。1947年，嬰兒死亡率約為75湯，而到1950年下降到了7.5湯，在全世界是最低的.隨著時間的推移，嬰兒的主要死因發生了很大變化。1950年，嬰兒死亡約一半是由于感染性疾病如肝炎、支氣管炎和其它呼吸道傳染性疾病(如百日咳、麻疹等)引起的，而到1980年，嬰兒死亡的70腸與生產過程，如產傷、窒息、缺氧和其它呼吸道疾病以及先天性缺陷有關。二次世界大戰以來，日本的發病率也下降很快。]975年，傳染性疾病如麻風病、破傷風、脊髓灰質炎和日本腦炎的發病率不到o一/10萬。1950年，白喉的發病率為0.1/10萬，傷寒的發病率為0.2/10萬，痢疾的發病率為0.8/10萬，猩紅熱的發病率為2.4/l0萬。1980年麻疹和百日咳的發病率估計分別為6.1/10萬和2.1八。萬。麻疹發病率的下降具有周期性，而百日咳的發病率近兒年呈不規則變化。由于發生了2例因接種百日咳疫苗而死亡的意外事故，1975年停止了接種百日咳疫苗，因此發病率出現了回升。后來恢復了預防接種計劃，發病率又降下來了。這個特殊變化說明百日咳桿菌在日本仍然存在，疫苗接種是一個有效的預防措施。

日本死亡率下降的決定因素

死亡率的變化總的來說與社會文化、經濟和生物醫學的發展有直接或間接的聯系。要說明各種因素所起作用的大小是很困難的。日本總死亡率的迅速大幅度下降，特別是二次世界大戰以后，無疑是擴大全國的醫療服務、新藥的引進、新醫療技術的發展、抗菌素的應用以及疫苗的改進等因素共同作用的結果。下面將集中討論四個因素的作用(1)計劃接種和新藥;(2)環境衛生;(3)教育和營養;(4)醫療服務設施及有關的因素.

計劃接種和新藥

二次世界大哉以后，傳染性疾病仍然是日本的主要死因，其中以結核病為主。控制結核病曾被作為首要任務，采用了各種措施，如結核菌素試驗，在學校、工廠、居民區進行群體普查以發現病例、結核病療養院的治療和護理、接種卡介苗等。這些措施曾被保健中心和其它組織嚴格實行了多年，并且得到1919年頒布的結核病預防法的支持。1936年在全國開展了預防結核病的運動，從1942年起對所有小學生接種卡介苗，從1947年起對結核病人進行登記，從1948年起對所有30歲以下的居民進行卡介苗接種，1952年以后，抗結核藥(如鏈霉素)得到廣泛應用，從1951年起對結核病人實行免費治療和護理，1955年進行了全國結核病普查，從1957年起對結核病檢查實行免費。二次世界大戰以后，許多其它傳染性疾病在日本也十分嚴重，如痢疾、傷寒、胃腸炎、肺炎和支氣管炎，兒童急性傳染病如麻疹、百日咳、白喉、破傷風、猩紅熱和脊髓灰質炎。大部分傳染病的危害在實施疫苗、環境衛生和新藥治療的聯合計劃后都迅速下降。日本1946年開始生產青霉素，1950年初開始廣泛使用。抗菌素的產量在1960年至1980年間兒乎增加了50倍，其它藥物的產量也逐年迅速增加，其中包括治療循環系統和消化系統疾病的藥物，以及抗腫瘤藥。

環境衛生

良好的衛生環境是減少傳染病(包括消化道疾病如痢疾、傷寒和其它腹瀉性疾病)的先決條件。1887年，橫濱市修建了日本最早的管道供水系統。1890年頒布了管道供水系統法則，1900年實行了污水處理法。但是，管道供水系統當時還僅僅限制在東京、大板、神戶、長崎、涵館和廣島這樣的大城市.二次世界大戰以后，由于人們認識到了環境衛生的重要性，中小城市及鄉鎮也修建了管道供水系統。1955年，管道供水系統的人口復蓋率為32.藝腸，195。年增力11到91.5%，在4個主要城市為96.9腸，在鄉村為87.2腸。二次世界大戰以后，污水處理系統也逐漸普及。1963年開始的第一個5年全國安裝計劃加速了污水處理系統的建設。第五個5年計劃正在取得進展。但是，日本現在的污水處理系統人口復蓋率僅為30腸，仍然比其它發達國家低得多。處理廢物和排除垃圾的服務設施也逐漸開始完善起來。環境衛生的逐漸改善是降低胃腸道傳染性疾病死亡率和患病率的重要因素。

教育和營養

1872年，日本教育部的組建促進了日本學校教育的興起。」880年實行了四年義務制教育，1908年擴大為六年義務制教育，1947年又改為九年，其中包括對13一15歲兒童實行的三年中學義務教育。1927年就已經有99.5腸的兒童接受義務教育，現在接受義務教育的兒童為”.9腸，而且接受高中教育的JL童比例從1950年的42.5腸上升到1980年的94.2腸。中學生升大學的比例也迅速上升，男生2954年為15.3腸，1953年日本新雇的職員中只有6腸僅僅完成義務教育，55%的人有高中文憑，39腸的人受過大學教育。義務制教育的極度普及和文化水平的逐步提高可能是日本居民死亡率下降的間接原因。因為衛生教育是正規課程的一部分，從小學到大學都是如此。學校教育使學生懂得了改善環境和營養的重要性，使學生主動參與預防接種以及搞好個人衛生。與學校教育有關的另一重要方面是學校午餐制的實行。1954年頒布了學校午餐法。午餐法規定免費提供每個小學生一份完整的午餐，包括牛奶、面包和其它食品。中學生中有一半人享受完整的午餐，其它人只有牛奶。由于牛奶計劃的實施，學生午餐在1963年得到了很大改善和推廣，特別是在中學生中。全國中小學午餐制的實行，特別是從1963年起午餐質量得到改善以后，對提高兒童身體素質起到了極其重耍的作用。日本人的傳統食物中含有很高的碳水化合物，含脂肪和動物蛋白很少。但是，二次世界大戰以后，隨著社會經濟和工業的迅速發展，食品逐漸西方化。碳水化合物每日人平攝入量從]950年的418克下降到了1980年的313克，同時，脂肪的攝入量從18克增加到了52克，總蛋白質從68克增加到了78克，動物蛋白從17克增加到39克。在這期間，植物蛋白從51克減少到了39克。從1950年到1980年日本人總熱能攝入量幾乎沒有發生變化，1950年每日人平總熱能攝入量為2，098千卡，1960年為2，096千卡，1970年上升為2，210千卡，1980年又下降到2，054千卡。同時，脂肪在總熱能攝入量中所占的比例從1950年的7.7%增加到1950年的22.60腸，碳水化合物從79.3腸下降到62.4腸。多年來，日本人的食物中缺乏脂肪和動物蛋白。脂肪和動物蛋白的錘漸增加對增強身體的抗病能力，降低死亡率具有非常重要的意義。近年來的研究證明，過量的食鹽攝入與高血壓和胃癌的發生有關，日本人均日食鹽攝入量從1972年的14.5克穩步下降到1982年的12.3克。人均日食鹽攝入量的減少降低了高血壓的發病率，從而也降低了腦血管意外的死亡率。

醫療服務設施及其有關因素

1950年，日本共有5，119個醫院，51，349個診所和24，773個牙科診所。1980年有醫院9，055個，診所77，611個以及牙科診所38，834個。1950年平均每10萬人有醫院5.7個，診所57.5個和牙科診所27.7個，到1980年這些數字預計分別增加到了7.7、66.4和33.2。平均每10萬人的醫院床位數和診所床位數也從一950年的574.3和127.6提高到1950年的1128.5和246.2。除助產士外，所有其它衛生專業人員的數目都增加了。其中，營養師從1950年的每10萬人2一個增加到1950年的每10萬人290個，醫生從1950年的95，000名增加到1950年的一56，000名，在這期間牙科醫生從3r，000名增加到54，000名，藥劑師從52，00。名增加到116，000名，公共衛生護士從12，000名增加到一s，000名，護士從130，000名增加到457，000名，營養師從一s，000名增加到335，000名，助產士從55，000名下降到26，000名。衛生服務設施和衛生專業人員的增加逐漸改善了衛生服務質量，提高了健康水平。這是死亡率下降的先決條件。國家衛生政策，如1961年開始的國家健康保險制度的實行，1973年對老年人，結核病人及精神病人實行的免費醫療等，也有利于衛生服務質量的提高。二次世界大哉以后，日本社會經濟的迅速發展及國民收入的穩步提高促進了衛生服務質量的改善。

死亡率的變化引起的社會醫學問題

近幾年來，總死亡率、嬰兒死亡率和出生率的大幅度下降已經引起了一系列社會人口的重大變化。預計2000年，日本的期望壽命男性將達到77.5歲，女性將達到83歲。這必然造成老年人口的增加和疾病結構的變化。因此，日本的衛生政策也不得不做相應的改變。下面將對由于健康水平的提高和人口結構的變化所引起的重要社會醫學問題進行討論。1920年，日本的老年化指數為1準.4腸，1950年稍有下降(為13.9腸)。然而到197。年，老年化指數迅速上升到29.4腸，1980年進一步上升到38.7腸。到2000年和2020年，預計老年化指數將分別達到88.6腸和130.5腸.換句話說，1950年，老年人口僅為兒童人口的14腸，1980年約為40腸，到本世紀末，勞動人口將要負擔幾乎兩倍的老人和兒童。衡量老化的一個更常用的指標是65歲及以上的人數占總人口數的比重，即老年人口比例。這個指標1920年為5.3腸，1950年為4.9腸，1960年為5.7腸，1970年為7.1腸，到1980年已經上升到9.1腸。預計2000年將達到15.6腸，2020年將達到21.8%。這個指標從8腸上升到14腸在日本要花25年時間(1975一2000年)，而英格蘭需要46年，瑞典需要80年，法國需要125年。雖然老年人口增加在發達國家是一個普遍現象，但老年人口比例的超速上升在日本表現得特別突出。由于老年夫妻或單身老人數量的增加，老年人口比例的上升顯然帶來了許多嚴重的社會醫學問題，如住房困難、工作機會減少，養老金和醫療費用的增加等。

老年人口的增加

總死亡率、嬰兒死亡率和出生率的下降已經造成了老年人口的大量增加。日本的老年人口指數1920年為9.0腸，1965年略有升高，為9.2腸，然而到1980年，猛增到了13.5%，預計2000年和202。年將分別達到23.3腸和35.5腸。老年人口數與兒童人數之比為老年化指數，是一個衡量老化的指標。

衛生和社會服務費用

日本衛生福利部的費用占總預算的比例1960年為10.5%，1980年上升到了19.1腸.衛生福利部的經‘濟預算，1960年40腸用于社會保險，27腸用于救濟窮人，16腸用于公共衛生活動。費用的分配情況近幾十年來發生了很大變化，用于老年人福利事業的費用大約增加了10倍。近年來，政府用于社會保險、養老金和國家健康保險的經費約占衛生福利部總預算的60%。這些變化與老年人口的增加是相聯系的。當然，比老年人口問題出現更早的疾病譜的變化也導致了對不同問題的討論，如成年人疾病和精神紊亂等.近三十年來，日本縣一級的公共衛生活動(除傳染病的預防外)的經費增加了。地方政府用于公共衛生事業的開支一半以上用來建立公共衛生設施，如管道供水系統和污水排泄系統以及廢物處理設施等。1955年與198。年相比，日本每戶的月消費從26，786日元增加到了252，263日元(1950年約為1950年的10.5倍)。同時，每戶的醫療費也從506日元增加到5，771日元(1980年約為195。年的11.4倍)。但醫療費用占家庭總支出的比重幾乎沒有變化，1955年為1.9腸，1965年為2.2帕，1975年為2.1呱，1980的為2.0%。醫療費用占家庭總支出的比重的穩定，說明個人從社會和健康保險計劃中得到的津貼增加了。因為在這期間，國家、地區和地方政府用于醫療衛生的費用大量增加了。

國家衛生政策和疾病控制計劃

為了適應社會經濟和公共衛生事業的發展，日本衛生計劃和政策的方向已經從傳染病轉化到慢性病，從對單個疾病的控制轉化到對多個疾病的控制，從治療轉化到預防，近幾年甚至從預防疾病進一步轉化到增進健康.二次世界大戰前后，疾病控制的目標主要是傳染病。通過普查發現病例，對病人進行治療和護理以及預防接種是控制結核病的三大法寶。有效的疫苗和預防接種措施用來對付兒童傳染病。改善環境衛生對降低發病率和減少消化道傳染病的死亡也是非常有效的。一些嚴重傳染病，如霍亂、鼠疫、牛痘、斑疹傷寒和狂犬病在日本已經被徹底消滅.其它傳染病，如副傷寒、痢疾、日本腦炎、脊髓灰質炎、瘧疾、破傷風、炭疽、白喉、流行性腹瀉和蛔蟲、燒蟲、鉤蟲或絳蟲、絲蟲等寄生蟲病的發病率現在都在0.1/10萬以下。控制傳染病的計劃曾經用來指導在某一時期內消滅某種傳染病。慢性病和退化性疾病，如中風、高血壓、心臟病和癌癥的出現不僅迫切需要治療和護理計劃，而且也需要采取研究和預防行動。為了了解問題的嚴重程度，日本在2955年、1960年、1963年和1979年對惡性腫瘤的發病率進行了調查，在1961一1962年和197一1972年，以及1950年對循環系統的發病率進行了調查。1965年，日本制定了癌癥控制計劃，并且實施了五項措施:(l)加強教育和情報交流;(2)群體普查;(3)建立腫瘤中心;(4)培訓腫瘤專家;(5)加強對腫瘤的研究。1969年，日本開始實施中風預防計劃，包括通過群體普查發現高血壓病人，對病人的治療和護理以及衛生宣教等措施。隨著這些計劃在全國范圍內的實行，衛生福利部從196三年起將一部分預算專門用于癌癥的控制，從1973年起對預防中風也撥了專款。衛生福利部為癌癥控制計劃1965年撥款13億3千萬日元，1970年33億6千7百萬日元，1975年l百億零4千萬日元，1950年147億8千8百萬日元，1982年182億2千7百萬日元。1965年91腸的費用用于建立醫療機構，但1980年用于建立醫療機構的費用只占77腸，而在這期間用于癌癥研究的費用則從9.0腸增加到了10.6腸，用于預防性群體普查的費用則從O腸增加到7.2%。衛生福利部也為中風預防計劃撥了專款，1973為]7億9千8百萬日元，1975年為29億4千6百萬日元，1950年為126億4千7百萬日元，2982年為一30億l千8百萬日元。1952年，中風預防計劃的費用83腸用于建立醫療機構，15%用于預防性的群體普查，2腸用于研究。這些計劃的成功可以通過復蓋人群的迅速增加和死亡率的相應下降得到證明。」965年，對567，000人進行了胃癌普查，1970年普查2，165，000人，1950年普查3，830，000人。1965年對95，000人進行了官頸癌普查，1970年普查了748，000人，1950年普查了2，444，000人。胃癌的調整死亡率1965年與]980年相比，男性從46.3/10萬下降到31.4/10萬，女性從25.5八。萬下降到x9.2/10萬，子宮癌的年齡調整死亡率1965年與1980年相比，從11.0八0萬下降到了5.5/10萬。同樣，通過測量血壓篩選高血壓病人的人群復蓋面積也逐漸增加，1965年為1，488，000人，1970年為2，57一，000人，1950年為7，160，000人。心電圖檢查的人數也迅速增加，1965年僅為255，000人，1970年為e23，000人，一950年為1，6es，000人。同時，中風的年齡調整死亡率1973年與1980年相比，男性從111.2/10萬下降到72.9/20萬，女性從95.4/10萬下降到67.2/10萬。除胃癌和宮頸癌外，癌癥控制計劃還包括其它部位的癌癥。在中風預防計劃中，不僅包括中風，而且也包括高血壓、心臟病、肝病和糖尿病。因此，這些控制計劃是多向性的，并且主要集中在二級預防。1982年，中風和癌癥控制計劃在新的法規下互相結合起來了。這些法則制定了6個主要活動:(l)健康記錄簿(”healthnoteb0Ok，’)的分類;(2)衛生宣教;(3)健康咨詢;(4)醫學檢查;(5)康復;(6)對臥床病人的家訪。對所有40歲及以上的人提供這些服務(宮頸癌普查的對象為30歲以上的婦女)。這些服務現在已經在日本全國推廣。根據1983年的全國健康調查，全國隨機抽取了16，000個家庭。年齡在20歲以上的53，000個調查對象中68.2%的人在1982年進行過一次或多次醫學檢查，進行過檢查的人中54腸的人有血壓記錄，46，3%的人有尿化驗記錄，23.0腸的人進行過胃的X線檢查，49.6腸的人進行過胸部X線檢查，13.8腸的婦女進行過宮頸癌檢查。從這些醫學檢查的數據可以看出，日本人具有高度的衛生知識，在對成年人疾病預防和增進健康中，他們能很好地與醫學工作者合作。

展望

日本現在經濟繁榮，總死亡率和嬰兒死亡率都較低。但是也面臨老年人口增加帶來的嚴重社會醫學問題。由于傳染病得到了控制，現在慢性病患者相應增多了。同時，醫療衛生費用、社會保險和社會福利費用也迅速增加。日本已經建立了對付這些問題的官方機構。隨著這些政策在全國范圍內的實行，在不遠的將來，將對機構的效果從社會醫學的角度進行評價。對付其它基本衛生問題的國家衛生政策應該保證提高醫療衛生服務系統的效益，保證醫療技術、公共衛生和福利以及細致的促進健康活動(包括初級預防和加強專題研究)之間的平衡發展和相互協調。在醫療衛生保健促進政策中，國家政策保險制度的作用如何?這需要對國家健康保險制度的各個方面進行評價。如果必要的話，可以對國家健康保險制度進行部分或全部改進。為了解決這些問題，為了使衛生保健和健康促進制度在日本協調合理，教育是至關重要的。因為對目前社會醫學狀況的認識是合理調整衛生政策的關鍵，而且受過良好教育的人往往是社會發展和變革的促進派。在社會醫學現狀相近的國家之間，進行這些問題的情報及研究成果的交流是非常重要的。