醫(yī)療機(jī)構(gòu)軟式內(nèi)鏡用水現(xiàn)狀調(diào)查分析

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摘要：目的了解國內(nèi)不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)軟式內(nèi)鏡用水的使用現(xiàn)狀，為軟式內(nèi)鏡用水的規(guī)范管理提供科學(xué)依據(jù)。方法選取不同省市二、三級醫(yī)院作為調(diào)查對象，以問卷形式調(diào)查軟式內(nèi)鏡終末漂洗和洗消機(jī)進(jìn)水口用水方面的差異。結(jié)果調(diào)查16個省市共313家醫(yī)院，在終末漂洗用水方面，無菌水67家(21．41%)，純化水144家(46．01%)，過濾水77家(24．60%)，自來水25家(7．98%)，不同等級醫(yī)院比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．001);在洗消機(jī)進(jìn)水口用水方面，無菌水50家(16．61%)，過濾水58家(19．27%)，純化水116家(38．54%)，自來水77家(25．58%)，不同等級醫(yī)院比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．001)。結(jié)論國內(nèi)各醫(yī)院軟式內(nèi)鏡終末漂洗及洗消機(jī)進(jìn)水口用水不統(tǒng)一，部分醫(yī)院不符合WS507—2016《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》要求，影響內(nèi)鏡消毒滅菌水平，需加強(qiáng)規(guī)范使用與管理。

關(guān)鍵詞：軟式內(nèi)鏡;終末漂洗;洗消機(jī);水質(zhì)

近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)得到快速的發(fā)展，內(nèi)鏡診療患者日益增多，2017年美國十大患者安全問題中，與消化內(nèi)鏡相關(guān)的是消毒再處理和水質(zhì)污染問題〔1〕。內(nèi)鏡的消毒滅菌過程中，水質(zhì)直接影響消毒效果，不合格的終末漂洗用水及洗消機(jī)進(jìn)水口用水可能會造成內(nèi)鏡二次污染，導(dǎo)致內(nèi)鏡消毒滅菌失敗。WS507—2016《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》〔2〕要求進(jìn)入人體無菌組織、器官，或接觸破損皮膚、破損黏膜的軟式內(nèi)鏡及附件應(yīng)進(jìn)行滅菌;與完整黏膜相接觸，而不進(jìn)入人體無菌組織、器官，也不接觸破損皮膚、破損黏膜的軟式內(nèi)鏡及附屬物品、器具，應(yīng)進(jìn)行高水平消毒。消毒后的內(nèi)鏡應(yīng)采用純化水或無菌水進(jìn)行終末漂洗，采用浸泡滅菌的內(nèi)鏡應(yīng)采用無菌水進(jìn)行終末漂洗。目前國內(nèi)部分醫(yī)院的內(nèi)鏡用水管理待規(guī)范，存在安全隱患〔3－7〕。本研究選取全國313家醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心的終末漂洗用水及洗消機(jī)進(jìn)水口用水進(jìn)行調(diào)研，為醫(yī)院軟式內(nèi)鏡用水規(guī)范管理提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)將調(diào)查結(jié)果報告如下:

1對象與方法

1．1調(diào)查對象

在山東省等16個省市選取318家二級、三級醫(yī)院的內(nèi)鏡室進(jìn)行調(diào)查，所有內(nèi)鏡室均可完成內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)操作，其中山東省58家，浙江省58家，廣東省13家，福建省17家，四川省28家，吉林省15家，江蘇省16家，安徽省11家，河北省28家，黑龍江省10家，天津市13家，上海市24家，北京市7家，遼寧省10家，山西省9家，內(nèi)蒙古自治區(qū)1家，最終納入研究的二級、三級醫(yī)院數(shù)量分別為107家和206家，共計313家。

1．2調(diào)查方法

2020年2月—2020年4月，對318家醫(yī)院的消化內(nèi)鏡中心采用問卷調(diào)查法，通過電話聯(lián)系取得各醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心管理人員同意后，以電子版問卷的形式調(diào)查軟式內(nèi)鏡洗消機(jī)進(jìn)水口用水、終末漂洗用水情況。調(diào)查問卷共14個部分，內(nèi)容涉及醫(yī)院名稱、內(nèi)鏡室基本情況、內(nèi)鏡種類(治療內(nèi)鏡與檢查內(nèi)鏡)、內(nèi)鏡室水處理相關(guān)設(shè)施、水源類型(無菌水、純化水、過濾水、自來水)、發(fā)現(xiàn)病變是否取病理、發(fā)現(xiàn)息肉是否立即切除等。問卷由被調(diào)查醫(yī)院的內(nèi)鏡室感染管理專職人員負(fù)責(zé)填寫，內(nèi)鏡室負(fù)責(zé)人進(jìn)行復(fù)核，保障回復(fù)內(nèi)容真實(shí)有效。本次調(diào)查共發(fā)放問卷318份，回收有效問卷313份，有效回收率98．43%。

1．3統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS22．0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2．1一般資料

本研究共納入313家綜合醫(yī)院，其中二級醫(yī)院107家(34．19%)，三級醫(yī)院206家(65．81%)。313家醫(yī)院均設(shè)有消化內(nèi)鏡室，其中采用全院集中供水的5家(1．60%)，采用單獨(dú)供水的308家(98．40%);采用純手工清洗的12家(3．83%)，采用手工清洗聯(lián)合內(nèi)鏡洗消機(jī)清洗的301家(96．17%)。313家(100%)醫(yī)院在內(nèi)鏡檢查中發(fā)現(xiàn)病變直接活檢，內(nèi)鏡應(yīng)進(jìn)行滅菌;258家(82．43%)醫(yī)院發(fā)現(xiàn)息肉直接切除，內(nèi)鏡應(yīng)進(jìn)行滅菌;55家(17．57%)醫(yī)院發(fā)現(xiàn)息肉擇期手術(shù)，若無活檢內(nèi)鏡應(yīng)進(jìn)行高水平消毒。

2．2終末漂洗用水的使用情況

313家醫(yī)院消化內(nèi)鏡室終末漂洗用水主要為無菌水、過濾水、純化水、自來水。其中67家醫(yī)院采用無菌水占比(21．41%)，144家醫(yī)院采用純化水占比(46．01%)，77家醫(yī)院采用過濾水占比(24．60%)，25家醫(yī)院采用自來水占比(7．98%)。內(nèi)鏡終末漂洗用水中采用無菌水的二、三級醫(yī)院比例分別為20．56%和21．85%，采用無菌水和純化水的二級、三級醫(yī)院比例分別為51．40%和75．73%，而采用過濾水及自來水的二、三級醫(yī)院比例分別為48．60%和24．27%，不同級別醫(yī)院比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=22．744，P＜0．001)，見表1.

2．3洗消機(jī)進(jìn)水口用水現(xiàn)狀

313家醫(yī)院中，12家醫(yī)院無洗消機(jī)(不納入數(shù)據(jù)分析)，剩余301家醫(yī)院中洗消機(jī)進(jìn)水口用水主要為無菌水、過濾水、純化水和自來水，其中50家(16．61%)醫(yī)院采用無菌水;116家(38．54%)醫(yī)院采用純化水;58家(19．27%)醫(yī)院采用過濾水;77家(25．58%)醫(yī)院采用自來水。洗消機(jī)進(jìn)水口用水中采用無菌水的二、三級醫(yī)院比例分別為14．56%和17．68%，采用無菌水和純化水的二級、三級醫(yī)院比例分別為36．89%和64．65%，而采用過濾水及自來水的二、三級醫(yī)院比例分別為63．11%和35．35%，不同級別醫(yī)院比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=23．283，P＜0．001)，見表2。

3討論

根據(jù)WS507—2016《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》〔2〕要求:清洗消毒室應(yīng)有自來水、純化水、無菌水。純化水應(yīng)符合GB5749的規(guī)定，并應(yīng)保證細(xì)菌總數(shù)≤10cfu/100mL;無菌水為經(jīng)過滅菌工藝處理的水。本研究中，部分醫(yī)院采用自來水或過濾水作為終末漂洗用水及洗消機(jī)進(jìn)水口用水，GB5749規(guī)定生活飲用水的微生物標(biāo)準(zhǔn)限值為100cfu/mL〔8〕，其水質(zhì)達(dá)不到內(nèi)鏡終末漂洗用純化水或無菌水的要求;過濾水常采用一級或三級濾芯式過濾器，為截留式過濾，間斷的用水模式導(dǎo)致流速停滯，膠體和有機(jī)物的富集，過濾器成為細(xì)菌滋生的溫床，很容易形成生物膜，受溫度、用水量、自來水水質(zhì)等多種因素影響，濾芯的更換周期不確定，存在微生物超標(biāo)風(fēng)險。國內(nèi)外學(xué)者對不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)鏡終末漂洗用水進(jìn)行了調(diào)查和檢測，英國Marek等學(xué)者從內(nèi)鏡終末漂洗水中分離出銅綠假單胞菌、環(huán)境分枝桿菌及軍團(tuán)桿菌〔9〕。王偉民、馬久紅從不合格終末漂洗水中檢測出少動鞘氨醇單胞菌、缺陷短波單胞菌及銅綠假單胞菌等條件致病菌〔10〕。由于水質(zhì)和內(nèi)鏡微生物監(jiān)控是定期監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果需要48h以上出具，因此當(dāng)水質(zhì)和內(nèi)鏡微生物監(jiān)測發(fā)現(xiàn)不合格時，需要進(jìn)行追溯，內(nèi)鏡相關(guān)的感控風(fēng)險增高。內(nèi)鏡終末漂洗用水的水質(zhì)很大程度上取決于供水系統(tǒng)，水處理系統(tǒng)因材質(zhì)、設(shè)計、盲端等因素的影響，隨使用時間的增長，管路中的微生物會不斷滋生〔11，12〕。終末漂洗用水不合格將導(dǎo)致消毒滅菌后的內(nèi)鏡二次污染，軟式內(nèi)鏡用水的特殊性應(yīng)得到醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)的重視，建議科學(xué)選擇理想的水處理設(shè)備，國內(nèi)周慧芬等〔13〕也建議各級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)范安裝生產(chǎn)無菌水或純化水的裝置。王曉蕾、范晶晶等對江蘇省某醫(yī)療機(jī)構(gòu)純水系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)純水系統(tǒng)采集的水中存在細(xì)菌總數(shù)超標(biāo)的情況，原因是水系統(tǒng)沒有進(jìn)行定期的消毒及維護(hù)，因此需要對純水系統(tǒng)及管路定期監(jiān)測和消毒維護(hù)〔14，15〕。消化內(nèi)鏡中心應(yīng)成立專業(yè)感控小組，加強(qiáng)內(nèi)鏡用水的監(jiān)測，質(zhì)控中心嚴(yán)格把關(guān)。將內(nèi)鏡用水及影響水質(zhì)的各種外在因素如管路、終末漂洗槽、儲水設(shè)備等加入定期監(jiān)測之列。發(fā)現(xiàn)細(xì)菌超標(biāo)，立即對水處理系統(tǒng)進(jìn)行消毒、再監(jiān)測，合格后方可使用。本研究通過對各地區(qū)醫(yī)院內(nèi)鏡室終末漂洗用水及洗消機(jī)進(jìn)水口用水的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)鏡用水存在感控風(fēng)險隱患，二級醫(yī)院與三級醫(yī)院之間存在差異性。盡管我國出臺了WS507—2016《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》，對內(nèi)鏡的終末漂洗用水進(jìn)行了規(guī)定，但由于各醫(yī)院相關(guān)部門重視程度、水處理投入成本等原因，內(nèi)鏡終末漂洗用水情況各不相同，部分醫(yī)院并未落實(shí)到位。為了確保內(nèi)鏡消毒滅菌質(zhì)量，現(xiàn)階段應(yīng)重視內(nèi)鏡相關(guān)的微生物學(xué)監(jiān)測問題，并加快內(nèi)鏡專用水處理設(shè)備的配置應(yīng)用，改善供水系統(tǒng)，定期監(jiān)測、消毒和維護(hù)，為內(nèi)鏡的診療提供安全保障。

作者：劉奉 李鳴 袁一超 連駕玉 殷積芳 單位：威海市立醫(yī)院