醫院病歷信息化管理利弊研究

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一、醫院病歷檔案信息化管理的優勢

（一）實現檔案無紙化辦公

電子病歷檔案實現了無紙化辦公，方便醫務工作者查閱。1960年，美國電子病歷EMR,1991年產生，國外早于我國的醫院病歷檔案信息化建設。檢查申請與結果的無紙化傳遞，降低醫療成本、縮短醫療時間，可以加快結果的匯報速度，病歷電子化可以是實現病人信息隨時隨地可得，醫生可以在任何有網絡的地方查閱病人信息。

（二）病歷檔案信息化完整性，提高甲級病歷合格率和醫療工作效率

建立醫院病歷檔案信息化是計算機應用向臨床發展的需要，將健康檔案信息錄入計算機化，它可以顯著的提高醫療工作效率，為醫生護士提供日常工作有力支持，輔助醫師寫病歷，將醫生從繁重的醫療文書工作中解放出來。解脫出來醫護人員，集中精力關注病人的診療，通過模板書寫的病歷更加完整、規范，同時有利于醫生更多精力用于自身的業務提高。提高病歷規范化，避免了紙質病歷的自由文本形式，采用病歷檔案信息化對提高病案質量電子病歷，提供完整、權威、規范、嚴謹的病歷模板，避免了書寫潦草、缺項、漏項、模糊不清等常見問題。通過可行的電子病歷技術途徑整合各種資源，提高醫院對病案質量的管理能力，通過統計、分析、預警、三級治療評定等事前控制手段，能有效的提醒和督促醫務人員按時、按質完成病歷歸檔工作，提高甲級病歷合格率。

（三）減少病歷檔案信息出錯率，提高診療水平

計算機自動處理醫囑，減少了不必要的轉抄工作，降低出錯概率，避免嚴重的醫療事故，檔案集中管理，數據化管理，減少空間，即使病人多，檔案資料多，也可把門診病人信息資料做到及時收集整理。

（四）加強病歷檔案質量提升，是確保醫療質量的重要環節，為醫院管理服務

傳統的醫療管理主要是終末式管理，也就是各種醫療指標在事后統計出來，然后再反饋回醫療過程管理，而這樣的管理相對滯后，電子病歷檔案的實施使得各種原始數據可以在醫療過程中及時地采集，形成管理指標，并及時反饋，達到控制的目標。

（五）病歷檔案信息化為國家醫療宏觀管理提供了豐富的原始數據庫，為醫療科研教學提供第一手資料

從宏觀醫療管理服務，在醫學統計、科研方面，通過病歷檔案信息化平臺不僅可以快速檢索各種病歷，而且把醫學統計做到非常的簡單快捷。通過病歷電子版原始數據的積累，臨床和科研人員從中獲得豐富的知識和經驗，在循證醫學上有重要的意義。

（六）提高醫療糾紛舉證能力

病歷是具有法律效力的醫學記錄，為醫療事故鑒定、醫療糾紛爭議提供醫療行為事實的法律書證。較為全面、清楚的提供規范的病歷記錄，維護醫院和醫務人員合法權益。

（七）病人信息達到異地共享實現遠程會診

隨著遠程醫療的快速發展，有效集成區域，集中控制數據，快速實現共享，一站式管理，進行遠程會診。在共享病人的全部信息同時，也避免檢查的重復性，避免浪費，獲得授權者在任何地方、任何時候都可以調閱病人的保健信息系統。減少某一醫生依賴對某一局部的癥狀孤立或片面的診斷，不同的醫院也可以共享病人信息，使診療工作更加簡便和快捷。根據醫院病歷檔案的特殊性，醫院擁有病人信息資源，對穩定和擴大病源提供支持，病歷檔案信息化為患者提供長期的健康記錄，快速檢索，為醫務工作者的決策提供更多的病史參考資料，提高患者對診斷的認可度，確保醫療質量和病歷質量，大大減少醫療差錯和事故。

（八）病歷檔案信息化統計，有助于發現疾病暴發或生化襲擊為建立公共衛生事件預警系統的功能，提供了資料庫的支持。

二、醫院病歷檔案信息化管理中存在的不足

受到各方面經濟條件因素的影響，加上對人民健康信息保存的重視不足，我國的病歷檔案信息化起步較晚，跟國外仍有較大的差距，對于病歷檔案信息化在我國的發展，存在以下瓶頸。

（一）電子病歷檔案的安全性不強

病歷檔案的安全問題是醫患雙方共同關心重視的，病歷記錄了患者的病情和整個診療過程，是患者的個人隱私，其內容具有法律效應，但由于個別人員的法律意識淡薄，病歷檔案資料的保存中易出現修改，泄密等情況。

（二）信息化系統存儲硬件、軟件不夠完善

電子病歷不易管理和保存，有電子漏洞的存在，同時網絡病毒和網絡安全是對醫院病歷檔案信息最大的威脅。電子病歷以數據庫的形式進行存儲，這些信息的存儲管理是以支持日常業務管理為目的，對數據庫效率和容量管理方面也要提出一定的要求。信息的處理量和信息的交叉使用對信息的硬件、軟件要求更高。

（三）電子病歷檔案的法律效力

目前尚未得到法律足夠的認可與保障電子病歷檔案容易更改且不留痕跡的特點，對其安全性沒有統一的法規，對病歷的所有權授權范圍沒有統一明確的界定，尤其在處理醫療事故的時候，舉證倒置制度的實施，醫患雙方圍繞病歷舉證的真實完整性將會引發更多的醫療糾紛。這也是醫療病歷檔案資源的特有性。

（四）電子檔案管理標準存在差異

電子病歷檔案所涉及的部門比較多，所執行的電子病歷檔案管理要求不一致，電子病歷檔案的整合緊靠檔案室無法獨立完成，受制約因素比較多，在電子文件收集、整理、歸檔、信息處理每個環節都要涉及，建議一套統一可行的電子病歷檔案管理制度勢在必行。

（五）檔案信息化管理人員業務能力不強

醫院病歷檔案管理人員學歷知識能力參差不齊，在計算機應用及自然科學基礎知識等需要得到及時地補充，對現代化信息檔案理解也不夠充分。

三、討論及建議

檔案信息化建設是一項復雜的系統工程，通過對醫院病歷電子檔案利弊探析，到底醫院病歷檔案信息化能走多遠，能多有用，能用多久，能存多久，該怎么管，有誰來管？需要根據實際情況，逐步完善電子檔案信息化。

（一）正確處理紙質檔案與電子檔案管理的關系

電子和紙質病歷檔案統一管理，既要重視傳統紙質檔案技術的保留和改造，也要強化檔案信息化管理觀念，兩者合并使用，確保醫院病歷檔案信息的完整性，建立一套完整的統一檔案管理制度，為醫患雙方保駕護航。

（二）注重電子檔案管理人才的培養

檔案信息的內容數字化，文、檔處理一體化，需加強培養一批電子檔案管理人員，這是當務之急。許多國家的實踐證明，對電子文件的“單套制”歸檔需求已經是一件“剛性需求”。國外發達國家逐步或已經實現了電子文件的“單套制”歸檔管理模式，對我國來說是迫在眉睫。培養出檔案管理需要的復合型人才，以滿足醫院檔案信息化建設的需要。

（三）完善信息化設施建設是實現檔案信息化建設的基礎

重點抓數據庫建設，數據庫是存放信息資源的倉庫，是整個計算機信息網絡的核心，網絡安全將成為影響檔案信息化管理的主要問題。檔案信息的上網管理及其安全性，可靠性等問題，日益突出。制定嚴格的檔案信息化安全保密制度，強化從業人員的安全保密意識和安全防范技能。

（四）檔案管理提前介入為檔案質量控制提供保證

信息化建設的培訓和信息化管理意識提升，打破原有的思維模式，樹立檔案信息化觀念，對信息化檔案的管理奠定基礎。同時加強電子檔案的倫理道德意識。

（五）建立醫院檔案信息一體化管理模式是實現規范化管理的根本

檔案管理落實到每一個環節，層層遞進，保證電子文件的形成部門、檔案部門、計算機與信息管理部門三結合的方法，確保檔案信息化管理不露項，合理配置與科學管理，強化體制變革問題，將檔案信息化管理上升到國家戰略管理的層面，統一制度、統一規范、統一要求、實現電子公文處理程序化、標準化、制度化。

（六）病歷檔案信息化開發利用

充分利用現有的優勢條件，發揮病歷檔案信息化優勢，提高醫療科研、教學水平，將檔案信息利用到具體工作中去。通過檔案深層次開發，提高檔案的利用價值，為醫患雙方共同服務，也就是目前《檔案法》頒布實施以來關注的話題：可操作性，落到實處。目前，我國的電子病歷檔案發展不夠理想，對醫院病歷檔案信息化進程，檔案管理工作者提出了新挑戰，加強檔案人員的計算機培訓，增強信息觀念，強化學習意識，跟上時代的變化發展，檔案部門主動接受參與電子歸檔工作的新挑戰、檔案文檔歸檔后法律效應的新挑戰、檔案利用的新挑戰、檔案保管的新挑戰。利用現有的電子技術資源，使用新技術，培養IT人員與醫務人員、醫院管理者，檔案的存儲管理者，共同不懈的努力和完善，使電子病歷檔案更加人性化，規范化，有助于形成一套完整的全民健康電子病歷信息庫，為國民健康和政府管理提供依據，這也是未來發展的趨勢，逐步發展成為集成化的、標準化的、智能化的、網絡化的病歷檔案。

作者：張曉偉工作單位：河南省醫學會