互聯(lián)網(wǎng)背景下大學生醫(yī)療保險研究

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【摘要】大學生群體被納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險中已有十幾年,現(xiàn)仍存在著校醫(yī)務室的服務質(zhì)量低、重復參保現(xiàn)象突出、受保程度和覆蓋范圍不足、報銷效率低下等問題。在互聯(lián)網(wǎng)高速發(fā)展的大背景下，通過建立患者電子檔案系統(tǒng)、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫和大學生醫(yī)療信息互通機制對大學生醫(yī)療保險制度進行模式創(chuàng)新可以解決這些問題。

【關鍵詞】大學生醫(yī)療保險制度；模式創(chuàng)新；互聯(lián)網(wǎng)+；數(shù)據(jù)庫

2008年10月，我國出臺了《關于將大學生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保試點范圍的指導意見》（簡稱《指導意見》），正式將大學生醫(yī)保制度統(tǒng)一納入到城鎮(zhèn)居民醫(yī)療體系中，并于2009年將該政策在全國范圍內(nèi)推廣，從而確立了各級政府財政支持下學生自愿參加的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度?！吨笇б庖姟芬?guī)定，大學生醫(yī)保的參保范圍為各類全日制普通高等學校(包括民辦高校)、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本?？粕?、全日制研究生。保障方式為大學生住院和門診大病醫(yī)療按照屬地原則，通過參加學校所在地城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險解決，學生按照當?shù)匾?guī)定繳費并享受相應待遇。大學生醫(yī)療保險制度的根本原則是“以政府補貼為主，個人繳費為輔”，從總體上來說是個福利政策。但在實踐中，該制度逐漸顯現(xiàn)出諸多弊端，沒有能完全解決大學生的醫(yī)療保險問題?；ヂ?lián)網(wǎng)技術的發(fā)展為我們解決許多問題提供了手段。本文從大學生醫(yī)療保險制度的現(xiàn)存問題出發(fā)，探究運用互聯(lián)網(wǎng)技術進行模式創(chuàng)新來解決大學生醫(yī)療保險制度中存在的問題。

一、大學生醫(yī)療保險制度現(xiàn)存的問題

（一）校醫(yī)務室醫(yī)療服務質(zhì)量低現(xiàn)行大學生醫(yī)療保險制度下，各高校基本上都是要求享受大學生醫(yī)療保險報銷的患病學生先到校醫(yī)務室就診取藥，對校醫(yī)務室藥房提供的用藥，學生只需自付藥費的10%-30%左右。若病情校醫(yī)務室無法處理，由校醫(yī)務室開具轉診單規(guī)定學生到指定醫(yī)院就診。由此可見校醫(yī)務室提供的醫(yī)療服務是大學生醫(yī)療保險制度體系中一個重要的環(huán)節(jié)。然而很多高校醫(yī)務室的醫(yī)療服務不規(guī)范，部分校醫(yī)坐診態(tài)度敷衍，病歷填寫內(nèi)容不全甚至缺失，開的藥陳舊且效果不好，使得大學生普遍對校醫(yī)務室滿意度低。

（二）重復參保問題突出隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險（簡稱新農(nóng)合）在我國的普及，很多農(nóng)村大學生在上大學之前就跟著家庭參保了新農(nóng)合。新農(nóng)合的報銷范圍大致包括門診費用、住院所產(chǎn)生的藥費、檢查費、化驗費、手術費、治療費、護理費以及大病醫(yī)療費用等。而參保大學生醫(yī)療保險后，學生的醫(yī)療費用可以通過學校所在地城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（簡稱城居保）解決，城居保的報銷范圍為住院和門診大病、門診搶救醫(yī)療費等。由此可見新農(nóng)合和大學生醫(yī)療保險的報銷范圍極為相似，若都投保就會造成重復保險。同時新農(nóng)合和大學生醫(yī)療保險都屬于社會醫(yī)療保險，根據(jù)社會保險制度規(guī)定，同一被保險人不得因同時參加承保范圍相同的兩種社會保險而享受雙重待遇。因此，同時參保兩個險種的情況下，發(fā)生的醫(yī)療費用只能在一處報銷。如果已參保新農(nóng)合的學生不了解這一點又購買了大學生醫(yī)療保險，既不能擴大受保范圍，也不能獲得另外的保險補償，會導致不必要的浪費。

（三）受保需求難以得到滿足大學生正年輕，大部分身體素質(zhì)良好，突患重大疾病的可能性低，一般只會有些感冒發(fā)燒之類的小病。大學生醫(yī)療保險的診療范圍和用藥范圍參照的是城居保，只可以報銷大病醫(yī)療費用和住院費用，因此學生很難在平日的小病治療中得到實惠。同時每學年每位學生可報銷的醫(yī)療費設有一定的上線，學生真正患大病時能得到的補償金額其實很少。另外，現(xiàn)在大學生不僅學習書本上的知識，也會有很多在校外實習實踐的機會，但年輕人普遍缺乏足夠的自我保護意識和能力，難免偶爾會有意外死亡事故發(fā)生。大學生醫(yī)療保險在意外傷害導致死亡方面存在盲點，如果學生沒有購買其他商業(yè)醫(yī)療保險，一旦真正發(fā)生意外學生家庭將得不到保險補償，容易引起家長和學校之間的糾紛。

（四）報銷效率低下獲得大學生醫(yī)療保險門診報銷要將醫(yī)院病歷、發(fā)票、用藥清單、市民卡、轉診單等材料提交給校保辦公室審核，辦公室每月集中辦理報銷一次，凡有任一材料缺失都不給予報銷。對于住院報銷，學生要提供發(fā)票、明細賬、出院小結，由校保辦公室報到市社會保障局，再由市社會保障局和市財政局進行審核，一般需要3-6個月才能得到報銷。另外學生寒暑假期間就診發(fā)生的費用，需個人墊付，待開學后才能憑借上述材料獲得報銷?？傊麄€報銷流程手續(xù)繁雜，耗時長，效率低下，極不方便。

二、利用互聯(lián)網(wǎng)技術解決大學生醫(yī)療保險制度問題的具體措施

（一）建立患者電子檔案系統(tǒng)部分高校醫(yī)務室的校搖歷很隨意，有時甚至不寫病歷，開藥也較為草率，使得學生無法放心地在校醫(yī)務室就診。因此可以以每位學生為單位，建立患者電子檔案系統(tǒng)，規(guī)范校醫(yī)務室的醫(yī)療服務。學生每次在校醫(yī)務室就診時，校醫(yī)必須在患者電子檔案系統(tǒng)中填寫病歷及開藥情況，不得直接用紙寫或不寫。這樣每位學生的就診信息都會被記錄在系統(tǒng)中，學生能夠隨時在手機端登錄查看自己的就診檔案，如有疑問可及時在線上和校醫(yī)溝通交流，增強校醫(yī)務室醫(yī)療服務的透明度與可信度。同時若病情校醫(yī)務室無法處理，學生轉診去醫(yī)院治療時，電子檔案系統(tǒng)中的就診記錄也可給醫(yī)院的醫(yī)生提供參考。另外政府有關監(jiān)管部門也能夠通過校醫(yī)務室使用該系統(tǒng)的情況對其服務進行監(jiān)督和評級，促使校醫(yī)務室不斷提高自身水平，發(fā)揮好在大學生醫(yī)療保險制度中應有的作用，使公費醫(yī)療的效用實現(xiàn)最大化。

（二）建立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫很多學生對自己已參保的保險了解模糊，不清楚具體的受保范圍、保險金額，賠付方式，甚至有些學生不知道自己已參保了幾份保險。因此利用互聯(lián)網(wǎng)建立一個醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫十分必要。數(shù)據(jù)庫一方面錄入學生已參保保險的具體資料，特別是保險程度、保險范圍和保險期限，另一方面通過參保得到過的報銷也會被記錄其中。當學生購買新的醫(yī)療保險進行數(shù)據(jù)錄入時，數(shù)據(jù)庫會自動將其和已參保保險的資料進行比對，若保險范圍有大量重合，會建議學生不必購買，這樣就能有效避免重復參保的問題。另外，數(shù)據(jù)庫還會分析每位學生的參保情況是否足以幫助其減輕患病時的經(jīng)濟負擔，如若不能，會推薦購買一些商業(yè)保險來加深受保程度，擴大受保范圍，增強對風險的抵御力。保險公司也可以利用數(shù)據(jù)庫進行大數(shù)據(jù)分析，得出市場偏好，進而設計出更多符合大學生實際需求的新型商業(yè)醫(yī)療保險，使大學生醫(yī)療保險體系更加多元化。

（三）建立大學生醫(yī)療信息互通機制由于目前報銷方和醫(yī)院信息不互通，學生事后必須提供很多證明材料才能獲得報銷，效率極為低下也浪費了大量人力物力。因此建議在報銷方和醫(yī)院間搭建信息互通平臺。參保學生在醫(yī)院就診時，患者電子檔案及相關材料會實時同步傳輸?shù)綀箐N方。同時報銷方也有權從互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫中調(diào)取學生的參保信息，便于快速準確地計算出可報銷的金額，再將該金額信息傳輸給醫(yī)院。在學生就診結束進行繳費時，醫(yī)院直接給出扣除過醫(yī)保報銷金額的賬單，即學生當場能獲得大學生醫(yī)療保險帶來的實惠，減輕了經(jīng)濟負擔，也省去了事后繁瑣耗時的報銷流程，提高了效率。

現(xiàn)行大學生醫(yī)療保險制度在實施中雖然存在種種問題，但在當前“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下充分利用互聯(lián)網(wǎng)技術進行模式創(chuàng)新就可以有效地解決這些問題，使大學生醫(yī)療保險制度真正成為一項帶來實惠的福利政策，為患病大學生減輕就診時的經(jīng)濟負擔，更好地保障和維護大學生的利益。

作者:曹鎮(zhèn) 單位:金陵科技學院商學院