全科醫學規培生在醫院外科的應用

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[摘要]全科醫學是新興的、處于發展和探索階段的臨床二級學科,是分級診療實施的關鍵,其主要任務為在基層醫療單位中開展預防保健、患者康復和健康管理、常見病及多發病的診療和轉診等。因此所掌握的知識較為廣泛,培養模式與專科醫生不同。本文結合耳鼻咽喉頭頸外科的專業特點及全科醫學規培生在耳鼻喉科輪轉學習時間較短而教學任務較重的實際情況,就如何運用合適教學方法在較短時間內取得良好的教學成果作以分析和闡述。

[關鍵詞]耳鼻喉科;教學;規培生;全科醫學

全科醫學是培養綜合程度較高的復合型臨床醫學人才的學科,承擔著基層常見病及多發病診療、預防保健、慢性病管理等連續性醫療服務,為我國醫療衛生保健隊伍的中流砥柱,隨著生活水平的不斷提高、其重要性逐漸凸顯。耳鼻咽喉頭頸外科是指診斷、治療耳、鼻、咽喉及其相關頭頸區域的臨床二級學科,常見病包括“四炎一聾”,亦是眩暈癥狀的主要鑒別學科。近年耳鼻喉科疾病發病率增高,成為嚴重影響患者生活質量的疾病群[2],并且隨著學科發展,診療范圍逐漸擴大。住院醫師規范化培訓是培養合格臨床醫師的必經途徑,是加強衛生人才隊伍建設、提高醫療衛生工作質量和水平的治本之策,是深化醫藥衛生體制改革和醫學教育改革的重大舉措。鄭州大學第二附屬醫院作為三級甲等綜合性醫院,具有醫教協同的實踐資源和獨特優勢,為全國首批全科醫學培訓基地和住院醫師規范化培訓示范基地,自2016年開始承擔全科規培生的教學工作[1],截至2020年共接收了161名全科醫學規培生,由于耳鼻咽喉頭頸外科專業性較強而全科醫學規培學員輪轉時間短,檢查所需專業儀器設備較精,教學難度較大,在帶教過程中無模板可循,本文就全科規培生帶教體會及遇到的一些問題作以梳理和探討。

1全科規培醫師耳鼻咽喉頭頸外科輪轉存在的問題

1.1輪轉時間較短

因全科醫師臨床實踐中著重形成全科的診療思維、培養全科服務的能力,工作后主要承擔社區和家庭的常見病、多發病、慢性病診療及疾病管理任務[3]。因此其輪轉時間主要集中于心、腦血管、急診科及全科醫學病房等。以鄭州大學第二附屬醫院為例,耳鼻喉科作為專科培訓,輪轉時間較短,為3周,而耳鼻咽喉頭頸外科系統專科培訓需要2a,時間差異非常大。耳鼻咽喉頭頸外科教材內容較多,涉及器官解剖復雜、隱蔽,因此短時間內對全科醫學規培生進行系統、全面的培訓,不僅課程緊張、課業繁重,勢必影響臨床實踐[4]。

1.2帶教無模板,輪轉學員對耳鼻喉科不夠重視

鄭州大學第二附屬醫院重視規培生帶教工作,帶教老師多為耳鼻咽喉頭頸外科的中青年教師、碩士以上學歷,耳鼻喉科理論及實踐知識均較豐富,但是全科醫學規培生不同于專科學生帶教,如何結合全科醫學規培生的實際情況將耳鼻喉科知識融入全科服務中,從點到面提高規培學員的全科診療思維,在這方面沒有模板可循,需要不斷摸索前進。另一方面,輪轉學員對耳鼻喉科重視程度不夠,耳鼻喉科通常被認為是臨床“小科室”,且是操作性較強、專科檢查設備較多的科室,而全科醫學規培生的關注點在于基礎疾病的診療和管理等方面,并且對耳鼻喉科學科了解不夠深入、基礎知識掌握不夠牢固,以鄭州大學第二附屬醫院耳鼻喉科輪轉的161例全科規培生教育背景及就業方向分析,其中專科生32人34卷(19.88%),本科生129人(80.12%),其中社會成員15人(9.32%),縣級醫院127人(78.89%),鄉鎮醫院19人(11.80%),全科規培學員學歷偏低,多來自基層醫院。基層醫院常常將耳鼻喉科、眼科和口腔科合并為五官科,所以至少在二級以上的醫院才會有耳鼻喉科或者耳鼻咽喉頭頸外科的設立。因此全科醫學規培學員易產生輕視的思想,認為工作后缺乏專科檢查設備、不能實際開展工作、所學所用脫離,在學習過程中容易產生忽視心理[5]。

1.3專科檢查設備昂貴、動手機會少

由于耳鼻喉科解剖結構較隱蔽、結構復雜精細,需要特殊的檢查儀器方可窺見、看清,比如額鏡、纖維喉鏡檢查、耳內窺鏡檢查、纖維鼻咽鏡檢查等,所需設備昂貴,基層非專科醫院無法滿足,即便在鄭州大學第二附屬醫院學習,熟練掌握檢查器械的使用亦需要投入一定的時間和精力反復觀摩、練習。耳鼻咽喉頭頸外科操作的專業化使學生產生畏難情緒,學員輪轉過程中對陌生儀器感覺新鮮,但也會排斥,認為所學無用武之地,不愿動手實踐,降低了學習興趣及能動性,對臨床輪轉教學工作產生了不利的影響。

2全科規培醫師耳鼻喉科輪轉教學方法的探索

2.1入科培訓,強化專科知識,樹立全科理念

為全面、合理安排全科醫學規培生的輪轉課程,提高規培學員對耳鼻喉科重視程度,在入科第1天開展集中培訓,即入科培訓,目的是使輪轉學員在較短的時間內盡快進入角色,每次入科學員為4~6人。入科培訓可采用PPT和視頻的方式,由負責規培的聯絡員或教學秘書負責,可采用圓桌座談式鼓勵規培學員做自我介紹、發言。培訓內容包括:介紹耳鼻咽喉頭頸外科的亞專科設置、診療方法和流程;講解多發病、常見病和急癥疾病的診斷、治療和轉診的方法及注意事項;鞏固相關疾病的專科理論知識及擴展學員的臨床思維,重點強調雖然耳鼻喉科解剖深、復雜,專業知識扎實固然重要,但耳鼻喉科亦是全身系統的一部分,只有在具體的臨床實踐中通盤考慮問題,才能在眾多的表征中找出根本原因。針對全科醫學生的特點,運用調查問卷的方式收集各學員的輪轉需求,鄭州大學第二附屬醫院耳鼻喉科自接收全科規培學員以來,共發放調查問卷161份,收回161份,收回率100%,調查發現全科規培學員關注的問題主要集中于耳鼻咽喉頭頸外科的相關疾病的內科治療,比如鼻竇炎、眩暈、中耳炎、慢性咽炎的藥物治療,由此了解了教學方向和重點,利于開展個性化、精準培訓[6-7]。

2.2合理安排輪轉時間

耳鼻喉科具有“大門診、小病房,內外科兼容”的特點,門診病例較多且多為影響患者生活質量的常見病、多發病,而病房以專科手術患者為主,適于觀摩、學習[8]。因此全科醫學規培生的實習時間分為兩部分:2周在門診跟班診療,學習門診常見疾病的處理,比如過敏性鼻炎、鼻竇炎等,與帶教老師充分溝通、交流,積累常見病、多發病的診療方法、用藥方案和經驗;1周在病房觀摩手術,學習常見疾病的圍術期處理、康復治療及非手術急癥病例的處理。由于耳鼻喉科手術復雜,規培學員短期內不可能有深入、全面地認識,但是規培手冊需要完成專科病例書寫,針對此實際及規培學員求知需求,在住院患者分配上,規培學員管理患者以突發性耳聾、眩暈、急性會厭炎等以內科診療為主的疾病,利于今后開展工作。

2.3帶教制度的創新

2.3.1實行個性化臨床導師帶教制度在臨床實行導師制,可全方位地引導學生的生活和學習,導師既要“言傳”又要“身教”,既要重視醫術上的“授業”,又要重視學生做人上的“解惑”,增強了學員的歸屬感,利于專業理論水平、臨床操作技能的提高[9,13]。鄭州大學第二附屬醫院耳鼻喉科實行一個導師指導2~3名學生,導師的遴選根據自愿報名和科室審核方式,需取得全國規范化醫師培訓帶教資格證書,且有基層對口支援經驗及講授專業課的醫師優先上崗,按照入科培訓收集到的資料進行重點指導。2.3.2實行學員跟班制和管床制鄭州大學第二附屬醫院耳鼻喉科門診量較大,多為常見病和多發病,門診跟班可以學到更多疾病的臨床表現、診斷方法及處理方案,為利于教學,門診配置兩臺電腦、雙診療臺,門診跟班學員可在帶教老師的指導下完善門診病例以強化理論知識,并且便于學員實踐技能操作。除了常規的臨床診療工作,導師常借助內窺鏡技術鏡下直視教學提高學員的興趣和教學效果[10]。由于短期內學員無法掌握內鏡技術,所以內鏡檢查僅供教學,耳、鼻、咽、喉的體格檢查為實踐技能操作重點。鄭州大學第二附屬醫院為三級綜合性醫院,病房主要收治手術患者及疑難病例,管床制利于學員熟悉新患者和深入、全面掌握疾病的診療,由于全科規培學員大多在基層工作,所分管病例為常見疾病的手術和以內科診療為主的相關疾病。2.3.3采用微信、公眾號等多樣化教學方法微信業務在生活中廣泛應用,亦可運用于教學提升規培生的獨立診療能力[5]。鄭州大學第二附屬醫院耳鼻喉科通過運用微信網絡平臺,豐富了規培學員教學模式和內容,教學團隊合作、醫教結合更加密切。·011·微信可隨時隨地提供教學案例,如以病例和問題為主導的互動式教學、案例聯合多媒體互動教學法等[11],亦可聯合更多的耳鼻喉科聯盟微信群,接觸到的病例范圍更廣、種類更多;微信群為規培學員提供更好的臨床思維訓練平臺,不同資歷的老師隨時可對學員提出的討論病例進行補充、分析;微信群可幫助規培生做好隨訪工作,通過隨訪了解治療效果可提高規培生的自信和對病例完整的把握;微信群的維護亦實現了雙向轉診,鄭州大學第二附屬醫院耳鼻喉科建立的規培生交流群,規培生就業涵蓋全省80%縣級基層醫療機構,規培學員在基層醫院遇到耳鼻咽喉專科問題可以直接微信轉診,鄭州大學第二附屬醫院就診發現的常見病、慢性病亦可轉診至基層醫院隨訪,方便患者就醫。公眾號則通過科普知識宣傳,讓學員學會用通俗易懂的方式與患者溝通。2.3.4完善出科考核制度良好的出科考核制度督促學員系統掌握耳鼻喉科知識、提高分析和解決臨床問題的能力、達到最佳的教學效果[12]。入科培訓即強調出科考核的方式和重要性,制定相關獎懲措施。考核包括日常得分、理論考核和實踐技能考核,日常得分由帶教老師結合學員的出勤情況及平時作業、臨床表現打分,理論考核成績多以開放性試題為主,理論考核和實踐技能考核由2~3名教師參與打分,理論考核保存試卷,考核成績錄入全員規培生考核系統。

2.4教學方法的創新

耳鼻喉科學專業性強,相關疾病和多學科存在交叉,涉及內容復雜、多樣。由于輪轉時間短,傳統的教學方法使教師與學生缺乏教學互動,不利于形成積極向上的教學氛圍,更不利于實踐能力的提高。因此,在完善輪轉流程及制度的前提下,引入新的教學方法非常重要。在鄭州大學第二附屬醫院耳鼻喉科規培輪轉過程中帶教主要采用兩種教學方法:①PBL教學法即問題式教學法,該教學法以問題為核心,設置情景模式,讓學生圍繞問題學習的教學方法,教師在此過程中起到引導作用。②CBL教學法即病例為基礎的教學方法,以案例為中心設置相關的問題,引發學生思考[14-15]。具體安排如下:帶教老師提前1d選取科室的典型病例,提出問題,包括臨床表現、病因、治療方案、手術常見類型、手術部位解剖特點、注意事項、術后嚴重并發癥等。規培生結合問題查閱資料并進行分析討論,于第2天交班及查房時進行匯報,在匯報過程中帶教老師不斷地提出問題引導學生思考,并提出解決措施,同時鼓勵學生課后思考。綜上所述,耳鼻咽喉頭頸外科臨床教學工作有其獨特的特點,在全科醫學規培生帶教中存在一些問題需要探討,如輪轉時間短、學員重視度不夠、出科考核制度不夠統一等。因此,綜合性醫院應不斷探索全科醫學規培生的教學方式、方法,爭取在有限的時間里完成全科規范化培訓的教學任務、培養出優秀的全科醫學生。

作者：張慧 單子麗 耿曼英 王蕾 宋云韜 李亞玲 單位：鄭州大學第二附屬醫院耳鼻喉科