病案首頁(yè)信息對(duì)醫(yī)療統(tǒng)計(jì)的影響

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[摘要]病案首頁(yè)信息在醫(yī)院數(shù)據(jù)資源中有重要價(jià)值，能夠給醫(yī)護(hù)人員提供患者重要資料，讓醫(yī)護(hù)人員快速響應(yīng)診斷治療，提高診療效率。基于此，本文先簡(jiǎn)單分析了病案首頁(yè)信息的影響，提出醫(yī)療統(tǒng)計(jì)工作完善病案首頁(yè)信息的措施。以期能夠?yàn)獒t(yī)療統(tǒng)計(jì)工作提供參考，提高醫(yī)院服務(wù)效率。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)療統(tǒng)計(jì)；病案首頁(yè)信息；醫(yī)療服務(wù)

病案首頁(yè)在病歷資料中有重要價(jià)值，涵蓋了患者從入院、治療、出院全程治療信息，匯總了患者治療方法和醫(yī)療信息等資料，對(duì)患者治療和醫(yī)院管理存在重要價(jià)值。病案首頁(yè)信息也是醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)主要來(lái)源，首頁(yè)信息質(zhì)量也能夠反饋醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，常作為醫(yī)療糾紛、保險(xiǎn)金額計(jì)算的依據(jù)。對(duì)此要不斷提高病案首頁(yè)信息的準(zhǔn)確性，充分發(fā)揮其價(jià)值，提高醫(yī)療統(tǒng)計(jì)工作效率。

1病案首頁(yè)信息對(duì)醫(yī)療統(tǒng)計(jì)工作的影響

醫(yī)療統(tǒng)計(jì)工作中，病案首頁(yè)信息是統(tǒng)計(jì)報(bào)表基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)信息質(zhì)量決定著統(tǒng)計(jì)工作的準(zhǔn)確性。病案記錄了患者治療全過(guò)程信息，信息繁瑣，需要隨時(shí)記錄，保證數(shù)據(jù)信息的完整性，若由于醫(yī)護(hù)人員記錄不及時(shí)，存在漏記、誤記的情況，經(jīng)造成數(shù)據(jù)丟失，醫(yī)療統(tǒng)計(jì)工作無(wú)法開(kāi)展，導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)不完整，統(tǒng)計(jì)結(jié)果偏差的結(jié)局，失去了醫(yī)療統(tǒng)計(jì)的價(jià)值。如病案首頁(yè)由醫(yī)生填寫(xiě)的診斷信息，醫(yī)生需要準(zhǔn)確填寫(xiě)診斷書(shū)，詳細(xì)記錄疾病數(shù)據(jù)。若醫(yī)生未按照要求填寫(xiě)，會(huì)造成數(shù)據(jù)丟失，一旦患者復(fù)發(fā)，無(wú)法了解患者出診記錄，影響后續(xù)治療工作和手術(shù)方案的選擇。若醫(yī)生填寫(xiě)信息和實(shí)際情況不符，患者病情好轉(zhuǎn)建議出院，在病案中寫(xiě)自主出院，無(wú)法真實(shí)呈現(xiàn)治療效果。如由于醫(yī)護(hù)人員一時(shí)疏忽，錯(cuò)誤將兒科疾病編碼寫(xiě)成成人疾病編碼，將會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果，疾病情況不能得到反饋。填寫(xiě)病案信息時(shí)，必須要做到準(zhǔn)確填寫(xiě)，完成填寫(xiě)后要重復(fù)核對(duì)，保證編碼準(zhǔn)確。

2病案首頁(yè)信息的質(zhì)量指標(biāo)

目前國(guó)家針對(duì)病案首頁(yè)設(shè)定的績(jī)效考核指標(biāo)為出院患者手術(shù)占比、出院患者微創(chuàng)手術(shù)占比、出院患者四級(jí)手術(shù)比例、手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率、Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)部位感染率、單病種質(zhì)量控制、低風(fēng)險(xiǎn)組病例死亡率，下轉(zhuǎn)患者人次數(shù)（住院）和日間擇期手術(shù)比例。一是手術(shù)占比。根據(jù)患者治療方式填寫(xiě)患者微創(chuàng)手術(shù)、四級(jí)手術(shù)的情況。二是三日確診率。患者入院三日內(nèi)的確診率可以作為評(píng)估診斷準(zhǔn)時(shí)性的指標(biāo)，根據(jù)患者確診日期和入院日期，計(jì)算患者三日內(nèi)是否得到確診。確診日期是患者得到診斷具體日期，由于不同疾病得到診斷的時(shí)間存在很大差異，有患者入院時(shí)已經(jīng)得到準(zhǔn)確確診，也有患者經(jīng)過(guò)多項(xiàng)綜合檢查后才能確診。因此前者確診日期即為入院日期，后者住院幾天后，才得到了確診。若檢查項(xiàng)目和病理報(bào)告結(jié)論一致，應(yīng)當(dāng)選擇早期日期作為確診日期。三是手術(shù)診斷質(zhì)量。在手術(shù)治療質(zhì)量判斷指標(biāo)中，有一項(xiàng)重要的診斷符合率指標(biāo)，由于病案首頁(yè)信息并未設(shè)置術(shù)前診斷欄，只能根據(jù)入院診斷作為參考。對(duì)比術(shù)前術(shù)后診斷符合率，評(píng)估患者手術(shù)治療質(zhì)量。四是臨床和病理診斷準(zhǔn)確率。臨床醫(yī)師對(duì)比臨床診斷結(jié)果和病理診斷結(jié)果，對(duì)比兩者一致性，判斷臨床診斷的質(zhì)量[1]。在病案首頁(yè)以出院診斷作對(duì)比，病理診斷作為出院診斷依據(jù)，根據(jù)治療指南判斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)比臨床診斷質(zhì)量。五是手術(shù)次數(shù)。根據(jù)患者實(shí)際手術(shù)次數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，對(duì)一次手術(shù)中同時(shí)進(jìn)行兩項(xiàng)手術(shù)操作，按一次手術(shù)統(tǒng)計(jì)，選擇重大項(xiàng)手術(shù)操作進(jìn)行編碼記錄。六是手術(shù)并發(fā)癥。根據(jù)患者手術(shù)過(guò)程以及手術(shù)結(jié)束后產(chǎn)生的并發(fā)癥進(jìn)行記錄，切口感染、出血等并發(fā)癥不做統(tǒng)計(jì)，但手術(shù)后神經(jīng)麻痹等并發(fā)癥，導(dǎo)致患者再次入院，則需要進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。七是出院情況。詳細(xì)記錄患者治愈、好轉(zhuǎn)或者死亡等信息。患者死亡，應(yīng)當(dāng)將所有診斷信息填寫(xiě)為“死亡”。惡性腫瘤患者、慢性病患者不允許填寫(xiě)“治愈”，轉(zhuǎn)院患者不允許填寫(xiě)“未愈”、“治愈”。

3提高病案首頁(yè)信息質(zhì)量的措施

3.1提高醫(yī)護(hù)人員專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)。需要對(duì)全體醫(yī)護(hù)人員展開(kāi)崗前培訓(xùn)，詳細(xì)了解填寫(xiě)病案信息的各類(lèi)情況，包括特殊情況。醫(yī)護(hù)人員要熟練掌握各個(gè)患者的填寫(xiě)規(guī)范。尤其是剛?cè)肼毜尼t(yī)護(hù)人員和實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生等，要重視對(duì)病案填寫(xiě)的培訓(xùn)，要求全體員工熟練掌握填寫(xiě)方法，明確病案首頁(yè)信息的重要性[2]。在培訓(xùn)中著重強(qiáng)調(diào)錯(cuò)誤案例，引起員工的重視。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)病案管理人員的培訓(xùn)，提高其對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的掌握程度，熟練掌握編碼和分類(lèi)規(guī)則。遇到新型疾病和手術(shù)名稱(chēng)時(shí)，需要積極和治療醫(yī)師溝通，保證編碼的準(zhǔn)確填寫(xiě)。3.2加強(qiáng)病案信息質(zhì)量控制。在病案信息填寫(xiě)中采用多重責(zé)任制度，病案首頁(yè)信息來(lái)源于病歷各個(gè)環(huán)節(jié)的信息，病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量決定著首頁(yè)信息質(zhì)量。因此應(yīng)當(dāng)執(zhí)行醫(yī)護(hù)人員、科主任護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控專(zhuān)員三重質(zhì)檢制度，科主任護(hù)士長(zhǎng)和質(zhì)控專(zhuān)員要隨機(jī)抽查病歷信息，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題要求醫(yī)護(hù)人員立即整改。醫(yī)師和護(hù)理人員要互相監(jiān)督審核，提高病案首頁(yè)信息的質(zhì)量。3.3充分發(fā)揮醫(yī)院病案管理委員會(huì)職能。建立病案信息質(zhì)量考核制度和獎(jiǎng)懲制度，將病案質(zhì)量和個(gè)人考核相聯(lián)系，嚴(yán)格執(zhí)行病案獎(jiǎng)懲機(jī)制，對(duì)病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量高的科室給予獎(jiǎng)金鼓勵(lì)，對(duì)病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量差的科室給予懲罰處理。定期組織病案質(zhì)量匯報(bào)會(huì)議，針對(duì)質(zhì)量抽查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行討論，要求全體醫(yī)護(hù)人員重視。從抽檢問(wèn)題中分析共性問(wèn)題，明確正確的填寫(xiě)方法，保證全體醫(yī)護(hù)人員掌握。

綜上所述，病案首頁(yè)記錄患者疾病編碼，根據(jù)編碼，醫(yī)護(hù)人員可快速分類(lèi)，協(xié)助治療工作的開(kāi)展。因此保持病案首頁(yè)信息的真實(shí)性有重要影響，提高醫(yī)護(hù)人員手寫(xiě)水平，推廣信息化管理有深遠(yuǎn)意義。醫(yī)院要加強(qiáng)培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員和管理人員，加強(qiáng)對(duì)病案信息的質(zhì)量管理。

【參考文獻(xiàn)】

[1]李偉.醫(yī)療統(tǒng)計(jì)中病案首頁(yè)信息的重要作用探析[J].辦公室業(yè)務(wù),2019(14):85.

[2]陳寧鈺,楊樹(shù)華.病案首頁(yè)信息在醫(yī)療統(tǒng)計(jì)中的重要作用分析[J].現(xiàn)代信息科技,2018,2(10):149-150.

作者:梁偉 劉曉霞 單位:商洛市中心醫(yī)院