新農合面臨問題及解決策略

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新農合是由政府組織、引導并支持，采取農民自愿參合為原則，實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的多方籌資機制，以保大病為主兼顧受益面的農民醫療互助共濟制度。新農合制度從2003年開展試點運行以來已經取得了巨大成就，截止2010年底，全國參加新農合人數為8.32億人，參合率超過96%，基本覆蓋全國農村居民，有7.59億人次的農民通過新農合得到補償，住院費用報銷比例達到60%，改變了農民沒有基本醫療保障的狀況，在幫助農民抵御重大疾病風險，減輕農民醫療負擔方面發揮越來越重要的作用，有效的解決了農村因病致貧、因病返貧的問題[1]。但是，任何一項制度一開始并不是完善的，在運行過程中總會出現一些問題，只有不斷的將其修改完善，才能使制度適應不斷變化的環境的需要。新農合制度也是如此，有必要將新農合運行中的問題加以認識并予以解決，通過制度的改進，從根本上解決當前所遇到的種種問題，實現新農合的長期穩定運行和可持續發展。

1我國新農合制度存在的主要問題及原因分析

1.1法制建設滯后，歸責不明確

我國目前在醫療保障方面的立法工作相對滯后，時至今日，我國仍沒有出臺一部專門針對調整農村醫療保障關系的法律法規。新農合制度自2003年在全國部分地區試點運行八年了，國家還沒有把新農合醫療納入強制實施的法律范疇，關于新型農村合作醫療的除《國務院關于建立新型農村合作醫療制度的指導意見》外也僅只有一些地方性法規，但很明顯，這些地方政府性法規法律效力很低[2,3]。同時，在新型農村合作醫療制度的試點推行過程中，勢必會產生法律責任歸屬問題，而現有的一些地方性規章都沒有對新型農村合作醫療法律責任的承擔問題做出具體的規定。新農合立法層次低，造成其缺乏權威、系統的法律保障作為支撐，不利于新型農村合作醫療制度的規范、健康發展。因此，必須加快農村合作醫療的立法工作，建立起相應的法律法規，完善合作醫療成果。

1.2農民保障意識不高，宣傳工作不到位

新農合是由政府組織、引導并支持，采取農民自愿參合為原則，實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的多方籌資機制，以保大病為主兼顧受益面的農民醫療互助共濟制度。自愿原則主要考慮農民的實際經濟條件，充分保障農民自愿參合的權利，但會造成“逆向選擇”現象：充分尊重了農民自愿參合的權力、考慮到了農民的現實經濟狀況，但是會造成部分農民從保障網絡上漏掉，產生“逆向選擇”現象：一些健康狀況較好的農民參合積極性較低，而一些健康狀況不好的人如高危人群、老年人、小孩等參合積極性高。如果只是高危人群參保，那么就無法發揮合作醫療分擔風險的作用，合作醫療基金也不足以補償參加人群的醫療費用，這種現象會導致醫療保險市場失靈以及制度運行的財政收支狀況惡化，影響新農村醫療制度基金的籌集及合理統籌。另外，一些家庭貧困、無力支付保險費的農民會因為經濟原因無法參保而得不到政府的財政補貼，產生新的不公平[4]。同時，由于廣大農民文化水平較低、受生活環境所限和傳統觀念的束縛，他們不愿主動去了解、認識新農合制度的相關政策，而主要通過村干部的主動上門宣傳或者村民大會等方式了解新農合，但是這種宣傳比較膚淺，導致部分參合農民對解新農合制度的具體內容、籌資方式、補償方案、權利與義務等相關規定知之甚少，再加上部分政府宣傳不到位，使農民對互助共濟觀念意識、自我保健意識以及健康風險分擔意識淡薄，導致部分農民不愿意參合，所以，目前很多經濟欠發達地區的新農合并不能做到100%的參合率。

1.3監管機制不完善，監控力度不足

現行新農合制度中，衛生部門同時是新型農村醫療服務機構和農村醫療保險機構的管理者。一方面要建立有效的農村合作醫療管理的規則制度，另一方面又要規范醫療服務行為，提高醫療服務質量，維護廣大農民的利益，衛生部門這種既當運動員，又當裁判員的做法很容易造成“職能越位”，同時又缺乏來自農民和社會的監督，導致在新農合制度實施過程中出現了許多的舞弊現象：虛報參合人數、套取挪用新農合醫療資金、偽造病歷、騙取資金等，使很多農民不能充分信任新型農村合作醫療，不愿意參加新農合，嚴重制約了新型農村合作醫療保險制度的持續發展[5]。

1.4資金籌集機制不健全

第一，以大病為主的保障不利于建立穩定的籌資機制。身體健康狀況較好的農民，由于感覺發生重大疾病和住院治療的機率較低，會降低參加新農合的預期收益，而往往選擇不加入新農合；而身體狀況較差的高危人群卻非常積極參加。這種“選擇性加入”和“選擇性退出”會嚴重惡化新農合的財政狀況、影響新農合籌資的可持續性。

第二，現行籌資水平難以為農民提供有效的大病醫療保障。自2003年新農合試點運行以來，參保農民人均籌資水平由每人每年30元保費提高到2010年的150元，盡管如此，還遠遠低于城鎮職工醫保，也低于城鎮居民醫保2倍以上，同時，隨著經濟和社會的發展，農民的醫療保障需求和醫療費用是不斷增長的，在目前的條件下，農民大病治療自付費部分仍然很高，還不能幫助農民徹底解決因病致貧、因病返貧的問題[6]。

1.5基層醫療機構服務水平低

長期以來，我國醫療衛生資源在城鄉之間分配不合理，農村人口占有的衛生資源遠遠低于全國平均水平，基礎設施薄弱、專業技術人員不足、服務水平低是基層醫療機構面臨的普遍問題。縣、鄉、村衛生院是我國農村的三級醫療衛生服務網絡，其中，鄉村醫療機構由于條件差、醫務人員技術水平低，難以承擔起在新農合發展過程中的重要作用；鄉鎮醫療機構是新型農村合作醫療中的一級醫院，參合農民須先到鄉鎮定點醫療服務機構就診，然后才能根據病情逐級轉診到上級醫院，但由于近年來國家在醫療衛生方面的投入主要傾向于大城市醫院的建設，對農村醫療服務機構的投資偏少，再加上地方財政困難等因素，導致鄉鎮的醫療資金往往不能及時到位，經費不足，基礎設施簡陋，醫療水平不高，醫技人員嚴重缺乏。這些問題的存在降低了廣大農民參合的積極性，導致部分農民對基層醫療服務質量和服務水平不滿意，對新農合制度缺乏足夠信心[7]。

2完善新型農村合作醫療制度的解決途徑和政策建議

2.1健全新農合法律保障制度，加快立法步伐

健全的社會保障法律體系是社會保障制度規范運行的前提和保證，也能為規范和促進市場經濟的發展提供有力的法律武器，是國家應盡快對新型農村合作醫療制度進行立法，制定全國統一的關于農村合作醫療方面的法律法規，要把新農合的組織機構、保障內容、管理辦法及相關利益注意的權利與義務等以法律的形式明確下達，做到有法可依，同時還應對新農合配套工程進行立法，共同對農村衛生事業的發展加以規范，最終形成一套完整的法律體系。此外，地方人大和政府還可以結合本地區的實際情況制定地方性法規進行補充和完善。

2.2加大宣傳力度，確立強制參合原則

鑒于部分農民對新型農村合作醫療制度尚未有全面系統的認識，政府應加大宣傳力度，做到既不過分夸大合作醫療對解決農民因病致貧、因病返貧問題的作用，又要提高農民的健康風險和互助共濟意識，注重用事實說話，以典型的事例及受益群眾的現身說法宣傳新農合對保障農民健康起到的積極作用，為新農合的試點推廣工作營造良好的群眾氛圍。政府要發揮主導作用，保證農民參合的公平性，尤其是對因經濟原因無法參合的貧困農民（五保戶等）進行幫扶，確保農民都能參合，增加農民對新農合制度的滿意度，提高其參合的積極性和主動性。變“自愿”為“強制”，變“合作醫療”性質為社會保險制度，提高農民的參合率。通過確立新農合強制繳納原則，把所有的農民都強制納入保障范圍，取消“家庭賬戶”，杜絕農民的“逆向選擇”，使更多農民參合獲得基本的醫療保障服務，并通過合理統籌強化參合農民之間的醫療風險分散功能，實現社會公平。

2.3明確監管內容，完善監管機制

良好的監督機制能提高農民的滿意度、增強農民對新農合制度的信心，有利于新農合制度的可持續發展。合作醫療應采取內部監督與公開監督相結合的的監督機制方式，成立由相關部門和參合農民代表組成的監督委員會，對新農合的運行情況和基金收支情況進行監督，從而充分保障農民參與、知情和監督的權利。新農合醫療實施的有關部門應加強內部監管，設立公示欄用于新農合相關醫療政策、報銷審批流程等的公布，讓農民能夠充分了解新農合的同時方便農民的報銷；對新農合基金的使用情況以及補償情況進行定期公示，做到透明化、公開化與合理化，增加農民的信任感。同時，明確新農合監管內容，并制定相關的處罰條例，確保操作過程有根有據，有獎有懲。

2.4建立籌資增長機制，提高保障水平

在保證農村醫療保障事業持續發展的前提下，建立穩定的、與經濟和社會發展水平及醫療費用自然增長水平相適應的籌資機制，增強新農合制度幫助農民抵御疾病風險的能力。第一，提高籌資標準，完善政府財政補助制度。隨著經濟和社會的發展，農民的醫療保障需求逐漸提高，國家應加大對新農合財政補助力度，滿足農民日益增長的醫療需求。同時應兼顧區域經濟發展的差異化，在財政補貼規模和方式上，對經濟發達地區與欠發達地區進行區別對待，改變長期以來醫療保障制度建設中偏向城市的局面，優化醫療資源配置。第二，建立農民個人繳費自然增長機制。新農合保障水平的提高，僅靠政府的財政投入增加是不夠的。隨著經濟和社會的發展，農民的經濟收入也逐漸提升，農民的保費負擔也應相應增加，應建立起與經濟發展相適應的農民個人繳費增長機制，可以根據農民年度收入增加額的適度比例加大對新農合的基金投入，增強新農合基金的保障能力，提高廣大農民的受益和補償水平。

2.5改善基層醫療機構的條件，提高醫療服務水平

第一，加強基層醫療服務機構的基礎設施建設。通過加大對農村基礎醫療衛生建設的財政投入力度，改善農民就醫環境，提高基層醫療服務機構的醫療水平和醫療條件，吸引更多農民到基礎定點醫療服務機構就診，減輕農民到上級醫院就診的經濟負擔，全面提高農民的健康水平。

第二，提高醫療服務機構的技術水平。加強對農村基層醫護人員的技術培訓，全面提高其專業知識和技術水平。可通過定期統一組織技術下鄉和技能培訓等方式讓在職人員提高醫療水平，也可建立專項培訓基金鼓勵和資助在職醫護人員進修，并對優秀學員進行獎勵。其次國家應制定相關優惠政策吸引醫學院畢業生及高素質醫療專業技術人才到農村基層工作，從而提高基層醫療隊伍的整體素質和專業技術水平。

如上所述，我國的新型農村合作醫療制度自2003年開展試點以來，取得階段性成果，基本覆蓋全國農村居民，提高了整個社會醫療衛生服務的利用率和公平性，有效地解決了我國農村長期存在的“看病難、看病貴”、“因病致貧、因病返貧”的問題，但還仍存在包括立法滯后、宣傳不足、監管機制不完善、資金籌集機制不健全、農村基礎醫療機構服務水平低等問題，解決這些問題需要很多人的共同努力和配合。針對這些問題我們可以通過立法對新農合運行及管理加以規范、建立科學穩定的籌資水平自然增長機制、完善監督與管理機制、加大對新型農村合作醫療制度的宣傳力度、改善基層定點醫療服務機構的硬件醫療設施、提高其整體素質和醫療技術水平等方法來不斷完善新型農村合作醫療制度，確保新型農村合作醫療制度能夠不斷完善發展與規范運行，爭取幫助廣大農民早日解決“看病貴、看病難”這一長期遺留問題，提高我國農民的健康水平。