核心醫(yī)療制度的價(jià)值

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核心醫(yī)療制度是臨床診療過(guò)程中每個(gè)醫(yī)務(wù)人員必須執(zhí)行的醫(yī)療規(guī)章制度，目的是為了最大程度地提高臨床診療質(zhì)量。我們?cè)谂R床教學(xué)工作中發(fā)現(xiàn)核心醫(yī)療制度對(duì)神經(jīng)病學(xué)研究生教學(xué)工作也有促進(jìn)作用。

1．核心醫(yī)療制度在新的醫(yī)學(xué)教學(xué)形式下的作用

隨著我國(guó)醫(yī)學(xué)教育的改革和發(fā)展，醫(yī)學(xué)研究生教育出現(xiàn)了一些新的特點(diǎn)，招生的擴(kuò)大使研究生數(shù)量明顯增加，教學(xué)資源也更加豐富，對(duì)教育的要求更加現(xiàn)代化和高精化［1］。但是我們?cè)谂R床醫(yī)學(xué)教育中也發(fā)現(xiàn)隨之而來(lái)的一些問(wèn)題。許多學(xué)生為了考研，在本科學(xué)習(xí)階段忽視臨床實(shí)習(xí)，將主要精力放在外語(yǔ)學(xué)習(xí)和考研準(zhǔn)備上，導(dǎo)致臨床基本知識(shí)和基本技能水平低下，并且對(duì)臨床診療常規(guī)不熟悉。而在研究生學(xué)習(xí)階段由于找工作、做科研，在臨床上時(shí)間也大為縮短，易為畢業(yè)后的臨床工作造成隱患。醫(yī)學(xué)研究生除了要在導(dǎo)師的指導(dǎo)下進(jìn)行科研能力的培養(yǎng)，完成一定的科研論文準(zhǔn)備工作外，必須在病房進(jìn)行臨床“三基”能力的鍛煉，以提高研究生的醫(yī)學(xué)診療能力。以往的臨床學(xué)習(xí)是研究生在帶教老師的帶領(lǐng)下，參加科室日常診療活動(dòng)，在日常醫(yī)療工作中學(xué)習(xí)。研究生臨床能力的培養(yǎng)主要取決于帶教老師的臨床水平、工作和教學(xué)態(tài)度，以及研究生自己的溝通能力和學(xué)習(xí)能力，隨意性很大。很多研究生只是被動(dòng)的參與臨床工作，當(dāng)醫(yī)生危機(jī)感與責(zé)任感不強(qiáng)，到實(shí)際工作中明顯能力不足。為了適應(yīng)新的醫(yī)學(xué)教育形勢(shì)，越來(lái)越多新的教學(xué)模式被用于醫(yī)學(xué)研究生的教學(xué)中，如案例式教學(xué)，以問(wèn)題為中心的教學(xué)模式等［2－3］。而我們發(fā)現(xiàn)，作為臨床醫(yī)療工作中比較重要的組成部分，核心醫(yī)療制度的教學(xué)功能也逐漸顯現(xiàn)出來(lái)，而且對(duì)研究生臨床能力的規(guī)范化培養(yǎng)非常關(guān)鍵。

2．不同的核心醫(yī)療制度對(duì)研究生教學(xué)的作用

不同的核心醫(yī)療制度對(duì)研究生教學(xué)有不同的作用，下面將分別闡述:

2．1三級(jí)醫(yī)生查房制度。在神經(jīng)內(nèi)科，科主任查房每周至少一次，副主任醫(yī)師查房每周至少三次，其中副主任醫(yī)師以上級(jí)別要求至少每?jī)芍芙虒W(xué)查房一次，查房時(shí)要求相關(guān)下級(jí)醫(yī)師參加。進(jìn)入臨床學(xué)習(xí)的神經(jīng)病學(xué)研究生基本安排由高年資主治醫(yī)師帶教，分管4－6張病床，要求在上級(jí)醫(yī)師查房前做好充分的準(zhǔn)備工作。在查房過(guò)程中上級(jí)醫(yī)師要查看研究生體格檢查手法以及病歷質(zhì)量，對(duì)研究生存在的問(wèn)題及時(shí)糾正，甚至對(duì)研究生與病人溝通的技巧都要進(jìn)行指導(dǎo)。在具體執(zhí)行中尤其注意神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)檢查手段及量表的應(yīng)用，如每周需要進(jìn)行的美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NationalInstitutesofHealthStrokeScale，NIHSS)、簡(jiǎn)易智能評(píng)定量表(MMSE)和焦慮、抑郁等心理評(píng)定量表。對(duì)常見(jiàn)疾病如腦血管疾病、癲癇、多發(fā)性硬化等還要重點(diǎn)檢查有沒(méi)有嚴(yán)格按照臨床路徑執(zhí)行，診療措施是否按照目前相關(guān)指南規(guī)范化處理。通過(guò)三級(jí)醫(yī)師查房制度讓研究生明白必須把自己當(dāng)作住院醫(yī)師看待，而不再只是個(gè)學(xué)生而已;使研究生必須全面掌握自己負(fù)責(zé)床位病人的情況，對(duì)臨床診療程序有了直接實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，也增加了研究生的責(zé)任感和相互協(xié)作的團(tuán)隊(duì)感。在三級(jí)醫(yī)師查房制度的實(shí)行中，上級(jí)醫(yī)師講述的國(guó)內(nèi)外先進(jìn)的循證醫(yī)學(xué)理念和學(xué)科研究進(jìn)展，以及在臨床工作中遇到的實(shí)際問(wèn)題也迫使研究生多看本專(zhuān)業(yè)和相關(guān)學(xué)科基礎(chǔ)和臨床知識(shí)，增加了臨床學(xué)習(xí)的動(dòng)力和競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)。通過(guò)理論和實(shí)際的結(jié)合，大大提高了研究生的臨床工作能力。

2．2病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范。神經(jīng)內(nèi)科要求首次病程記錄必須由本科醫(yī)師完成，研究生則在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下通過(guò)自己采集病史并進(jìn)行系統(tǒng)的體格檢查來(lái)完成病歷書(shū)寫(xiě)，在記錄時(shí)嚴(yán)格注意時(shí)間、位點(diǎn)內(nèi)的醫(yī)療行為。好的病程記錄可以促使研究生加強(qiáng)對(duì)病人病情的細(xì)致觀察，全面掌握病情變化，時(shí)刻提醒自己做醫(yī)生應(yīng)該對(duì)病人盡的義務(wù)，從而起到規(guī)范自己臨床工作的作用。通過(guò)和上級(jí)醫(yī)師的病歷記錄對(duì)比可以找出自己的不足和臨床思維的局限;而反過(guò)來(lái)，由于上級(jí)醫(yī)師有自己習(xí)慣的臨床思維模式，研究生有時(shí)候通過(guò)規(guī)范的病史詢問(wèn)和對(duì)病人的密切觀察，可以完善病人的資料，對(duì)臨床診斷和治療提供重要依據(jù)。病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范的實(shí)施，可以幫助研究生及時(shí)發(fā)現(xiàn)診療過(guò)程中的不足，增加獨(dú)立思考的機(jī)會(huì)，提高臨床思維和解決實(shí)際問(wèn)題的能力;還加強(qiáng)了研究生對(duì)醫(yī)療文書(shū)的法律意義的重視，反過(guò)來(lái)進(jìn)一步自覺(jué)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)，促進(jìn)臨床醫(yī)療質(zhì)量的提高。

2．3值班、交接班制度。日常值班、交接班是醫(yī)療行為中最基本、最固定的方式，參加人員多，連續(xù)性強(qiáng)，因此可以作為研究生臨床學(xué)習(xí)很好的載體。為了充分利用日常值班、交接班制度的教學(xué)優(yōu)勢(shì)，神經(jīng)內(nèi)科對(duì)研究生做了明確的要求:①嚴(yán)格遵守醫(yī)院工作紀(jì)律，完成從學(xué)生到醫(yī)生的整體轉(zhuǎn)變。②嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范和程序。要求研究生不得單獨(dú)交接班，必須先向帶班本科醫(yī)師匯報(bào);遇到患者有病情變化，必須及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，不得自行處理。跟隨老師會(huì)診，擴(kuò)大交叉學(xué)科的知識(shí)面。在此過(guò)程中逐漸訓(xùn)練自己發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題以及總結(jié)歸納的能力。③醫(yī)德醫(yī)風(fēng)培養(yǎng)。通過(guò)師生間傳、幫、帶，使研究生注意學(xué)習(xí)在臨床工作中同事間相互協(xié)作的和諧關(guān)系，遇到問(wèn)題用積極的方式處理，以保證臨床工作秩序及醫(yī)療行為正常開(kāi)展，減少醫(yī)療隱患，避免醫(yī)療差錯(cuò)事故發(fā)生。通過(guò)日常值班、交接班制度的執(zhí)行，加強(qiáng)了研究生對(duì)醫(yī)療規(guī)章制度的切身體會(huì)，使研究生全面了解到科室所有患者的情況，擴(kuò)大了對(duì)疾病病種的掌握程度;也增加了其在臨床醫(yī)療工作中的參與感和責(zé)任心，對(duì)畢業(yè)以后的臨床工作打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

2．4病例討論制度。包括疑難病歷討論和死亡病歷討論。神經(jīng)內(nèi)科規(guī)定凡遇到疑難病歷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重的病人，均應(yīng)組織會(huì)診討論，盡早明確診治方案，避免不規(guī)范治療。死亡病例則在病人死后一周之內(nèi)進(jìn)行，重點(diǎn)是總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，提高臨床診療水平。神經(jīng)內(nèi)科要求研究生輪流進(jìn)入監(jiān)護(hù)病房，跟隨上級(jí)醫(yī)師一起學(xué)習(xí)神經(jīng)科危重癥的管理。神經(jīng)內(nèi)科急重癥病人較多，隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的加快，高齡病人越來(lái)越多，其中以腦血管疾病多見(jiàn)。這部分患者多伴有高血壓、糖尿病、心臟病、血脂異常、動(dòng)脈粥樣硬化等基礎(chǔ)疾病;而在住院過(guò)程中常易并發(fā)感染、多器官衰竭的合并癥，由此導(dǎo)致病情加重，死亡率增加［4］。神經(jīng)科監(jiān)護(hù)病房病人住院時(shí)間長(zhǎng)，用藥復(fù)雜，會(huì)診科室涉及廣泛，要求研究生具備更強(qiáng)責(zé)任心，密切注意病人病情變化;這也要求研究生必須熟練掌握穿刺等有創(chuàng)操作，熟悉各種監(jiān)護(hù)設(shè)施的觀察和使用。通過(guò)對(duì)危重癥病人的管理，系統(tǒng)學(xué)習(xí)急重癥診療措施和搶救技能，鍛煉自己的應(yīng)急能力和反應(yīng)速度。在監(jiān)護(hù)病房期間，疑難病歷討論和死亡病歷討論較多，這要求研究生先對(duì)診療過(guò)程進(jìn)行回顧和總結(jié);遇到交叉學(xué)科的問(wèn)題，多查閱文獻(xiàn)資料，形成自己的臨床思維;而通過(guò)討論，驗(yàn)證自身的觀點(diǎn)，吸收討論精華，擴(kuò)大臨床視野。在每一次討論中研究生都可以獲得一些經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，促進(jìn)他們加快掌握對(duì)各種危重癥情況的處理，有助于培養(yǎng)他們對(duì)臨床診療各種的興趣和參與感，對(duì)提高臨床能力可以起到很好的推動(dòng)作用。

2．5醫(yī)患溝通制度。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)化和我國(guó)衛(wèi)生法制建設(shè)的不斷完善，患者維權(quán)意識(shí)不斷增強(qiáng)，想要得到的醫(yī)療信息越來(lái)越多。而醫(yī)療保險(xiǎn)改革的不成功，政府對(duì)醫(yī)療投入嚴(yán)重不足，以及一些媒體不負(fù)責(zé)任的宣傳，都導(dǎo)致了現(xiàn)在我國(guó)醫(yī)患關(guān)系過(guò)度緊張，相互不信任。臨床研究生畢業(yè)后大部分將走上醫(yī)生的崗位，因此在研究生學(xué)習(xí)階段加強(qiáng)醫(yī)患溝通意識(shí)和技巧的訓(xùn)練尤為重要。神經(jīng)內(nèi)科嚴(yán)格規(guī)定研究生不得單獨(dú)接診病人，必須跟隨值班老師進(jìn)行診療活動(dòng)，可以在老師指導(dǎo)下與患者及家屬進(jìn)行簡(jiǎn)單的初步溝通。在病人住院期間重點(diǎn)學(xué)習(xí)上級(jí)醫(yī)師與病人及家屬就病情變化、有創(chuàng)檢查及有風(fēng)險(xiǎn)處置前后、貴重藥品使用、發(fā)生欠費(fèi)、急危重疾病轉(zhuǎn)歸等項(xiàng)目的溝通方式。在實(shí)踐中讓研究生學(xué)習(xí)醫(yī)患溝通技巧，如尊重對(duì)方、耐心傾聽(tīng)對(duì)方的傾訴、同情患者的病情或遭遇、愿為患者奉獻(xiàn)愛(ài)心的姿態(tài)并本著誠(chéng)信的原則進(jìn)行。同時(shí)還要留意自身的情緒反應(yīng)，學(xué)會(huì)自我控制;發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題或潛在的隱患要及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，不要自己處理。

通過(guò)加強(qiáng)研究生對(duì)醫(yī)患溝通制度的認(rèn)識(shí)，可以增強(qiáng)他們的責(zé)任意識(shí)和法律意識(shí);而通過(guò)對(duì)研究生醫(yī)患溝通技巧的培訓(xùn)，提高了他們的溝通能力，增強(qiáng)了他們以后當(dāng)醫(yī)師的信心;也促使他們進(jìn)一步努力學(xué)習(xí)，以提高自身醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，盡可能避免以后工作中出現(xiàn)醫(yī)患矛盾。總之，醫(yī)療核心制度的重要性不僅體現(xiàn)在臨床診療中，在醫(yī)學(xué)研究生教學(xué)中也可以充分發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)，使其成為一種有力而且必需的教學(xué)工具，對(duì)幫助醫(yī)學(xué)研究生在神經(jīng)病學(xué)專(zhuān)業(yè)上進(jìn)一步發(fā)展有極其重要的現(xiàn)實(shí)意義。