中國特色醫療制度革新

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醫療改革其目標都是既要追求醫療對象盡可能覆蓋全體公民，同時醫療服務質量和醫療資源使用也要實現最優。科學的醫療體制模式應當是公平與效率之間的完美結合。究竟是講求公平還是追求效率似乎是一個兩難的選擇，英國模式的公平性好而效率低下，我們無法認定人人都可以不花錢看病但卻為看個感冒就要等上一年半載的制度是科學的，而美國模式則過分追求高效率而導致公平性下降－－我們更無法接受可以得到及時的醫療服務但卻因為沒有足夠的經費而病死家中的境遇［1，2］。公平與效率的關系問題一直是醫療體制模式的核心問題之一。醫改追求的結果是公平與效率的共同發展，他們不是一個天平的兩端，而是兩面互相映照的鏡子。我國的醫療體制從建國初期逐步建立，至今已有半個多世紀的時間，經歷過幾次大的轉折，我們不難發現，經濟發展的越快，改革開放的程度越高，醫療衛生方面的問題就越突出，醫療體制改革也越來越受到重視。剖析改革的目的無外于實現醫療公平與效率共同發展。

1曾經的公平

從建國初期到改革開放之前的幾十年間，中國建立了覆蓋城鄉的醫療衛生服務體系。在農村，農民看病大多找赤腳醫生這一中國所特有的職業，在城市，由于牢固的人身對單位的依附關系，職工及其家屬都享受由國家支付的公費醫療，當時的中國沒有人為看不起病而發愁，是醫療體制公平性最好的時期。但是其弊端顯而易見。首先，醫療資源稀缺，水平低下，對于復雜的疾病無法應對。其次，稀缺造成的巨大的賣方市場給醫療權力的尋租提供了更大的空間。易造成比時下的顯性腐敗更加令人生畏的隱性腐敗。再次，個體就醫的公平造成了醫療資源分配上的不公平。“免費搭車”，“一人公費醫療，全家免費用藥”的現象嚴重，造成公共資源的極大浪費，這種醫療資源分配上的不公平，甚至造成了部分地區無醫可就的情況。第四，這種醫療體制造成了醫療系統低效運行，醫生的收入是固定的，于是社會上傳揚著“拿手術刀的不如拿剃頭刀的”經典論調。最后，這種醫療體制大大地增加了政府的財政壓力。政府每年投入大量的經費，可缺醫少藥的情況依舊十分嚴重。相對于無限的需求，政府的投入總是顯得杯水車薪。問題的核心，不僅在于投入，更重要的是有一個良性循環的體制，否則其他問題似乎都變成了空談。當時的中國，整個國家的醫療體制建立在公平的基礎上，但醫療條件和醫療水平卻始終在低水平徘徊，這種追求公平而不顧效率的做法使醫療事業的發展緩慢，人們的健康沒有從根本上得到很好的保障。隨之而來的，效率的缺失必然引發公平被破壞，從而走到上文談到的公平與效率雙失的境況。

2遺失的公平

基于建國以來醫療體制上的種種弊端，國家決定對醫療機構進行市場化改革。改革的初期，醫患之間出現了一段時間的蜜月期，原因很簡單，原有的公平沒有遭到破壞而效率卻有了顯著的提升。但是，90年代以來，社會主義市場經濟體制的確立，醫療機構市場化進程的步伐明顯加快，人們對醫療條件和醫療水平的要求也不斷提高。因此，在政府財政的支持下，一些大型醫院開始大量購置國外的先進醫療儀器和設備，并派醫生出國學習外國先進的醫療技術，醫療水平得到突飛猛進的提高。而后是醫療成本的上升，使高效的醫療服務似乎成了達官貴人的專利，因為“無論富裕還是貧困，百姓都在承受高速增長的醫療費用?！保?］進而有病不醫者日漸增多，這是對市場化的醫療體制一種絕妙的諷刺———醫療機構沒有辦法發展它最應發展的市場分額。惡性的鏈條式反應接踵而來:第一，醫療市場的畸形發育。一方面表現為高端醫療市場的需求過剩和低端醫療市場供給過剩，形成了大醫院的門庭若市與小醫院的門可羅雀并存獨特的“風景”，另一方面表現為醫療壟斷集團的利益紛爭。出現了大型綜合性醫院的壟斷現象。第二，刺激醫患關系進一步緊張。醫患之間的信任基本消失，原本的合作關系也漸漸的轉變成了提防關系。特別是市場化的醫療體制將醫生和患者變成了“在一個碗里吃飯”的關系，而這個碗又恰恰就是患者的口袋，醫生的每一張處方、每一份檢查但都變成了從患者口袋里不斷拿錢的“第三只手”，醫患關系緊張程度的加深也就不難理解了。第三，醫療公平的缺失造成了醫療效率的下降。政府投入的大筆經費并沒有使更多的人享受到快捷有效的醫療服務，大型醫療設備對醫生的異化，新條件下醫生的權力尋租等一系列問題都是這種低效運行的具體體現。因此，市場經濟體制下的醫療體制似乎走入了比原來更為嚴重的困境。醫療事業的重點絕不是－－起碼絕不僅僅是———醫院的規模有多大，醫院的效益有多好，醫療水平有多高———盡管我們也不能否認它們的重要性，更重要的是要做到保障十幾億人可以享受到醫療服務－－這也是起碼要做到的。

3重拾公平

從80年代初提出醫改至今醫改政策的不斷出臺，似乎我們終極追求的，要重新拾回的就是醫療公平。那么什么是醫療公平?我們需要什么樣的醫療公平?解決這兩個問題就成為醫改的核心。

3.1醫療公平公平作為一種價值原則，本身是一個復雜而多歧義的范疇，有人道的公平，有功利的公平;有形式的公平，有事實的公平;有起點的公平，有結果的公平。不同的文化、不同境遇的人們對此有著不同的理解和闡釋。在醫療體制的語境之下，公平一般是作為醫療改革的目標被提出并加以闡釋的，美國學者LencnardM.認為，醫療改革的目標是:普遍享有所需的衛生保健，有效控制飛漲的醫療費用［4］。我國學者杜治政指出，科學而合理的衛生保健改革的目標應當是:“(1)盡可能為更多的人群提供最基本的醫療保健;(2)節約衛生資源，抑制保健費用的過度增長;(3)加強初級衛生保健和預防工作，降低和減少疾病的發病率”［5］。我國目前要解決的醫療公平首先是就醫機會上的公平。就醫機會的平等主要強調的是在基本醫療的范圍內要使人人都享有保障而無論其財產情況和社會地位如何，應當指出，這種機會應當是一種權利而非一種需要，一個人無論是否實際需要這種幫助，但當他需要這種幫助時就應該獲得這種幫助;應當是給予全社會的而非少數人的，無論是弱勢群體還是富人階層;應當是日常的而非臨時的。公平應當是一定的范圍之內的公平，這個范圍指的就是基本的醫療保障，醫療體制中強調的公平應當是有效率的公平。公平的遺失不是強調效率的過錯，而是自己忽視乃至于漠視公平的過錯。醫療體制的模式決不能回到稀缺的原始狀態下。我們追求的公平是人人都享有基本醫療范圍內的保障的同時保證醫療技術的提高，這樣才能保證我們的制度是有長久生命力的。

3.2醫療公平的突出問題在中國，醫療公平的問題突出表現在:城鄉之間的醫療資源配置的懸殊差距以及弱勢群體與高收入人群所受醫療服務的不平等。中國的農村人口占總數一半以上，加之生產力不夠發達，經濟發展水平低，醫療衛生資源的配置上就更加的落后，出現了“小病扛，大病拖”的狀況，與近年來城鎮醫療水平的飛速發展產生了很大的差距。醫療是一個國家公民應該享有的最基本的保障，也是最低水平的公平，公平并不意味著絕對的平均，但是在基本醫療保障上，城鎮和農村應該是沒有差別的，基于此，筆者認為，政府一方面要加大對農村基本醫療的保障的投入，另一方面建立完善的體制保證農村醫療的順利開展。由于城鎮低收入弱勢群體一方面生活在城鎮承受著更大的壓力，“因病致貧”的現象普遍。這在一定意義上容易引發社會不安定因素，因此調整對城市弱勢群體的醫療保障的實施策略，在城市，針對各種類型的醫療弱勢群體確立政府承擔不同責任的醫療保障制度，在保證基本醫療保障人人享有的前提下，促進醫療保險的發展，探索建立多層次醫療保障體系的有效辦法和途徑，照顧不同人群對醫療消費的現實需求。

綜上所述，不管是全民福利型醫療體制還是完全市場化的模式，抑或共同負擔型的，其核心都在于公平和效率的結合。公平和效率是可以統一的。公平是效率的保障，只有在公平的基礎上，才能建立有效的激勵機制，激發人們的積極性，效率才會不斷提高;效率是公平的基礎，只有在各方面資源極大豐富的基礎上，才有能力去實現公平，否則，公平豈不變成了普遍的貧窮。目前，我們在追求效率的過程中已經積累了較雄厚的資源，當務之急是如何平等的分配。因此，解決公平與效率之間的問題，單靠任意一方都是行不通的，必須要市場、政府、個人各方面聯合起來，形成以完善的醫療保障制度為根本、政府干預為保障、市場機制為調節的三方聯動的合理的醫改模式，采取多種手段，促進效率，保障公平。