淺談優化醫療制度發展

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我國農村合作醫療起源于20世紀50年代，特別是1968年主席批示推廣湖北省長陽縣樂園公社辦合作醫療的經驗后，掀起了興辦農村合作醫療的高潮。70年代末，全國90％的行政村（生產大隊）實行了合作醫療，在當時的環境和條件下，農村合作醫療、農村三級衛生網、赤腳醫生隊伍被稱為農村衛生的“三大支柱”，尤其是農村合作醫療制度在很大程度上解決了農民的基本醫療衛生問題，受到世界衛生組織（WHO）和很多發展中國家的推崇。80年初期隨著農村實行土地聯產承包責任制，村衛生所失去集體經濟的支持，大多轉為個體經營，農村合作醫療出現滑坡。80年代末，合作醫療農村人口覆蓋率銳減到5％左右，盡管90年代國家再次提出要發展和完善農村合作醫療，但由于各方面因素的影響，農村合作醫療覆蓋率始終在10％左右徘徊[1]。

改革開放政策雖解決了廣大農民的溫飽問題，但廣大農民的健康問題卻成為一個影響經濟社會發展的突出問題。據2003年醫療衛生服務調查顯示，農民因病2周未就診率達48％，因病需住院治療2周未住院率達30％以上。31.4％的農民有病采取“自我醫療”的方式，33.4％的貧困農民是因疾病而引起[2]。疾病就像一把懸掛在農民頭上的利劍時刻威脅著他們的健康，“因病致窮，因病返貧”已成為突出的社會問題。“沒健康就沒有小康”已成為全社會的共識，也成為各級政府的一項重要職責，建立新型農村合作醫療制度已成為建設小康社會、和諧社會迫在眉睫的社會現實問題。

1新型農村合作醫療發展現狀

2002年10月，中共中央國務院作出了《關于進一步加強農村衛生工作的決定》，提出了到2010年在全國農村基本建立起以大病統籌為主的新型農村合作醫療制度。2003年初，國務院辦公廳轉發了衛生部等部門《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》，按照中央部署，各級政府及其有關部門積極推行新型農村合作醫療試點工作，試點分3批，歷時7年，從組織發動、資金籌集模式、完善機制政策、探索運行機制、規范服務流程等方面，做了大量卓有成效的工作。2009年新型農村合作醫療制度覆蓋人口達8.3億[3]，新型農村合作醫療制度框架已經形成，運行機制日趨完善，并深受廣大農民群眾歡迎，已成為衛生工作的一大亮點工程。

1.1新型農村合作醫療管理服務體系正在形成新型農村合作醫療制度與舊的合作醫療制度相比，統籌層次高、管理體制健全、各級財政籌資到位，并逐步形成了一體化的管理服務運行體系；政府主導，衛生行政部門統籌管理，相關部門配合，用極低的運行成本完成了繁重、高效的經辦管理工作，使新型農村合作醫療在短短7年的時間內實現了全覆蓋，成為世界上參加人數最多的一項醫療保障制度。新型農村合作醫療均以縣為統籌單位，各級政府補助和參合農民繳費由縣財政專戶統一管理，絕大多數按照統一模式建立了協調委員會、監督委員會、管理委員會，管理委員會下設經辦機構，其專戶基金封閉運行，財政管錢不管帳，經辦機構管帳不管錢，實行封閉運行，繳費、籌資、核算、管理、服務一體化，使新農合制度運行走入了規范化、科學化、法制化軌道。

1.2新型農村合作醫療制度為農民撐起了醫保的一片藍天新型農村合作醫療補償方案各地結合實際，精心調研、周密測算、科學制定、補償機制日趨完善，以住院、門診統籌、特殊慢性疾病門診報銷的模式已顯雛形。基金分配從保大病起步，逐步向小病延伸，參合人群以家庭為單位，自主自愿全員參合，農民參合基金在逐步提高政府補助水平的基礎上適當增加，形成了社會互助共濟，國家、單位、家庭和個人責任明確，分擔合力的多渠道籌資格局，這一機制切實緩解了參合農民“因病致窮，因病返貧”的社會矛盾，使政府真正贏得了民心，醫療機構得到了長足的發展，人民群眾享有了醫改發展的碩果。

1.3新型農村合作醫療制度與相關醫療改革政策環環緊扣隨著國家基本藥物制度的實施，公共衛生服務均等化逐步推進，中醫特色的進一步發揮，農村基本醫療衛生服務體系建設等新醫改措施的落實，新型農村合作醫療制度在醫療事業發展中的作用日益彰顯，醫患關系和醫患矛盾通過新型農村合作醫療補償機制的完善得到了有效的緩解，醫療機構規范化管理與新型農村合作醫療健康可持續發展同頻共振，相得益彰。新型農村合作醫療信息化平臺建設、醫院管理系統相互促進、相互補充，為整合衛生資源，實現衛生機構信息化管理奠定了基礎。

2新型農村合作醫療新時期面臨的挑戰

2.1參合農民就醫需求增加當前，住院率的明顯增長和今后門診就診率的進一步增加，均是農民醫療需求的釋放，說明通過新型農村合作醫療的運行，農民能看得起病，對健康服務的需求增加了。過去小病拖、大病扛，疾病演變無法醫治才進醫院的狀況有了明顯的改觀。當前住院率的急劇增長一方面是住院需求的釋放，但也有小病大醫、把門診病人轉化為住院病人的不合理增長因素，實際是一種不健康的需求釋放，住院增加是一種辛酸的、擔憂的增加，勢必注入血的代價。新農合支不抵收、基金透支的事實，充分說明了這一點，今后隨著門診統籌補償的運行，門診就診率將會明顯增長，從另一個側面可大大降低住院率。

2.2低保障水平與農民受益高期望值之間的矛盾目前我國的醫療保障處于低水平、廣覆蓋、低保障水平，只能保基本，尤其是慢性病門診和轉外住院的大額醫藥費患者經濟負擔較重，而相對補償較低，參合農民對新農合補償受益程度的期望日益增加，醫療機構醫務人員為防范醫療爭議的發生，過度醫療所引發的高額醫藥費與患者期望低廉、高效、優質、醫療服務需求的矛盾日益突出。

2.3定點醫療機構醫藥費用增長過快住院病人次均費用急劇增長，某種程度上抵消了提高籌資標準額、提高補償比的效用，降低了參合農民的受益程度，醫療費用的不合理增長與住院患者在新農合中補償費用不同步的矛盾十分突出。

2.4政府投入和參合農民繳費的逐步增加政府無法承諾每年按比例投入，但政府在逐步投入的同時，要求農民參合基金相應增加，由于受地域、經濟發展不平衡的限制，各地區農民的承受能力參差不齊，這必將影響農民的參合率。

2.5基金的到位、存儲和支付的運行安全存在一定隱患籌資標準提高，地方政府補助資金按時定額到位的風險增加，而新農合必須持續運轉，這就加大了基金的儲存風險。

2.6管理能力和管理水平與供需方不相適應由于管理隊伍不穩定，專業技術人員結構不合理，管理人員專業知識短缺，這都是制約新農合運行常態和健康發展的因素

3新型農村合作醫療制度存在的主要問題

3.1新農合的宣傳還存在盲點和薄弱點個別基層干部、醫務人員和農民群眾對“新農合”制度說不清、道不準、講不明；新農合經辦機構雖采取多種形式的宣傳，《新型農村合作醫療證》上都印有新農合相關政策，報銷程序，報銷方法等內容，但由于農民接受知識的能力有差異，有些群眾不親身經歷醫藥費用的補償，總是對此漠不關心。

3.2鄉村兩級醫療服務能力差新農合制度啟動后，鄉鎮衛生院住院病人大幅增加與鄉鎮衛生院綜合服務能力差的矛盾日趨突出，“就近就醫”、“小病不出村、大病不出鄉”的醫療機構分級分工制度無法得到很好的落實，導致了縣級以上醫療機構病滿為患，而鄉鎮衛生院門庭冷落的“怪圈”現象。

3.3經辦機構管理能力薄弱鄉鎮無專門經辦機構，有的雖有但也是徒有虛名，無專職人員，縣（區）經辦機構面對龐大的服務群體只能滿足常規的審核，經常性的監督，顯得力不從心。

4新型農村合作醫療制度建設的對策

4.1持之以恒、扎實有效的宣傳新農合政策采取行之有效的多種方式，加強新農合政策的宣傳，使之做到家喻戶曉、人人皆知，提高廣大農民參合的主動性。各級政府和基層干部群眾要把宣傳工作放在突出位置，進一步加大宣傳力度，并建議將新農合政策知曉率、參合率納入各級政府責任書中考核。

4.2加強醫療機構服務能力建設，提高醫療服務水平衛生行政部門要牢牢抓住鄉鎮衛生院基礎設施建設項目，加強基層醫療衛生機構基礎設施建設，基本醫療設備的裝備，給基層衛生專業技術人員補充項目，落實專業技術人員培養計劃，并加大各級各類專業技術人員的業務技能培訓，不斷提高基層醫療機構專業技術人員的技術水平，增強整體服務功能，跳出大醫院病滿為患，鄉鎮衛生院門庭冷落的醫療“怪圈”，以知識和技能引領農村衛生事業的發展。

4.3加快新農合政策與城鎮居民、城鎮職工醫保的并軌運行真正體現城鄉一體化，實現人人享有公平、公正的健康衛生服務。

4.4出臺相關政策出臺新農合有關法律法規，使新農合工作有法可依，用法律手段規范新農合工作，避免人為因素的干擾，使這項惠民政策真正落到實處。

4.5有效遏制醫藥費用的過度增長衛生行政部門和醫療機構要從根本上打破以往以醫療數量指標衡量醫療機構和醫務人員服務能力的做法，醫療機構要認真履行一線醫務人員藥品使用的“四個排隊”，即藥品占總醫藥費用的比例、抗生素占藥品費用的比例、青霉素在抗生素中使用的比例、自費藥品占總醫藥費的比例。并制定切實可行的監督制約長效機制，用剛性手段規范醫務人員的醫療行為。同時，實行陽光工程及時向社會公示接受群眾的監督。把群眾滿意與不滿意作為衡量其服務能力的硬性指標，并納入績效考核和醫務人員執業不良記錄中，用社會公德、職業道德約束醫務人員的醫療行為。切實減輕廣大群眾的醫藥費用。

4.6加快新農合與醫療救助制度的銜接促使新農合大病統籌與大病醫療救助制度一站式服務。如此既可優化新農合補償方案，又可為制定科學合理的醫療救助補償方案提供系統可靠的依據，既可體現兩項制度的一致性，同時還可簡化補償程序，極大的方便群眾。