醫(yī)療制度的完善與革新

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新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“新農(nóng)合制度”)是“由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度?！雹偈且环N政府主導(dǎo)、財(cái)政補(bǔ)助較高、農(nóng)民繳費(fèi)和保障水平都較低的、處于“試點(diǎn)”中的初級(jí)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。2010年10月28日頒布的《社會(huì)保險(xiǎn)法》第24條規(guī)定，國(guó)家建立和完善新農(nóng)合制度，授權(quán)國(guó)務(wù)院制定新農(nóng)合管理辦法。這一規(guī)定，為糾纏于新農(nóng)合制度的社會(huì)保障屬性②定紛止?fàn)?，為完善中的新農(nóng)合制度指明了方向、預(yù)留了立法空間。當(dāng)下，在社會(huì)保險(xiǎn)法視域完善和創(chuàng)新新農(nóng)合制度，已成為理論界和實(shí)務(wù)界共同關(guān)注的話(huà)題。而厘清社會(huì)保險(xiǎn)制度的理念，確立科學(xué)的新農(nóng)合制度精神內(nèi)核，更是新農(nóng)合制度完善的決定性因素③和首要任務(wù)?；厥孜覈?guó)社會(huì)保險(xiǎn)法長(zhǎng)達(dá)14年的醞釀、起草歷程，特別是近年來(lái)圍繞社會(huì)保險(xiǎn)法四審稿的爭(zhēng)議和討論，最為學(xué)者們?cè)嵅〉氖巧鐣?huì)保險(xiǎn)立法缺乏先進(jìn)的理念。④為此，明晰社會(huì)保險(xiǎn)制度的基本理念，并以社會(huì)保險(xiǎn)理念指導(dǎo)新農(nóng)合制度的創(chuàng)新和完善，殊為必要。

一社會(huì)保險(xiǎn)制度理念的界定

瀏覽我國(guó)學(xué)界相關(guān)社會(huì)保險(xiǎn)法的論著，有專(zhuān)門(mén)論及社會(huì)保險(xiǎn)制度理念的，卻誤將社會(huì)保險(xiǎn)法的立法宗旨———“社會(huì)保險(xiǎn)權(quán)利的保障”當(dāng)做社會(huì)保險(xiǎn)制度之核心理念。⑤其他學(xué)者則多從宏觀論及社會(huì)保障制度的理念，將不同時(shí)期對(duì)社會(huì)保障制度建設(shè)極具影響的學(xué)說(shuō)思想作為社會(huì)保障的基本理念，諸如人權(quán)思想、社會(huì)連帶思想、人道主義和慈善思想、大同思想、社會(huì)正義思想、社會(huì)主義理論、馬克思主義理論、凱恩斯主義經(jīng)濟(jì)學(xué)理論、福利經(jīng)濟(jì)學(xué)理論、福利國(guó)家理論、三民主義理論等，①這些社會(huì)保障制度的基本理念，無(wú)疑影響了各國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)立法。但是，社會(huì)保險(xiǎn)作為社會(huì)保障體系中的獨(dú)立制度，應(yīng)具有獨(dú)特的制度理念。社會(huì)保險(xiǎn)制度的理念，“應(yīng)體現(xiàn)社會(huì)保險(xiǎn)制度的本質(zhì)，應(yīng)與社會(huì)保險(xiǎn)制度具有直接的必然聯(lián)系，是社會(huì)保險(xiǎn)制度構(gòu)建的核心價(jià)值、精神內(nèi)核和邏輯基礎(chǔ)，能充分說(shuō)明社會(huì)保險(xiǎn)制度的法治現(xiàn)象。”②因此，要正確厘清社會(huì)保險(xiǎn)的制度理念，就應(yīng)分析社會(huì)保險(xiǎn)制度的本質(zhì)，追溯社會(huì)保險(xiǎn)制度產(chǎn)生的邏輯基礎(chǔ)。在社會(huì)保險(xiǎn)制度的鼻祖德國(guó)，通說(shuō)認(rèn)為，“社會(huì)保險(xiǎn)本質(zhì)是對(duì)大的生活風(fēng)險(xiǎn)(疾病、老年等)給予保護(hù)的帶有強(qiáng)制性質(zhì)的共同承擔(dān)責(zé)任的社會(huì)聯(lián)盟?！保?］

社會(huì)保險(xiǎn)的本質(zhì)為我們揭示，“強(qiáng)制性的社會(huì)責(zé)任共擔(dān)”、“社會(huì)聯(lián)盟”是社會(huì)保險(xiǎn)制度的精神內(nèi)核和邏輯基礎(chǔ)。追溯社會(huì)保險(xiǎn)制度的產(chǎn)生根源，我們知道，在社會(huì)保險(xiǎn)制度產(chǎn)生之前，聯(lián)合起來(lái)互助共濟(jì)應(yīng)對(duì)生、老、病、傷等各種生存風(fēng)險(xiǎn)，是社會(huì)連帶、共生共存的人類(lèi)天性。人類(lèi)聯(lián)合起來(lái)互助共濟(jì)的機(jī)制或者社會(huì)聯(lián)盟，相繼經(jīng)歷了部族、家庭、互助組織、志愿機(jī)構(gòu)、教會(huì)、行會(huì)組織、工會(huì)、各種商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等。當(dāng)人類(lèi)邁進(jìn)工業(yè)化時(shí)代，社會(huì)化的風(fēng)險(xiǎn)使得傳統(tǒng)的互助共濟(jì)機(jī)制式微。但是，人類(lèi)抵御社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)的社會(huì)連帶、互助共濟(jì)理念沒(méi)有丟，而是在社會(huì)契約思想的影響下，催生了政府干預(yù)社會(huì)生活、介入社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任共擔(dān)的社會(huì)機(jī)制，即“通過(guò)強(qiáng)制立法和保險(xiǎn)費(fèi)的征繳，實(shí)行廣泛的收入轉(zhuǎn)移和調(diào)劑，使人數(shù)更多的勞動(dòng)者為他們可能遭受的人生各種風(fēng)險(xiǎn)共同承擔(dān)責(zé)任的社會(huì)保險(xiǎn)制度。”［2］總之，社會(huì)保險(xiǎn)制度“是德國(guó)人為了應(yīng)對(duì)社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)，在延續(xù)‘基爾特’行會(huì)互助共濟(jì)的社會(huì)實(shí)踐基礎(chǔ)上，吸收商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)制之精華，由政府強(qiáng)制介入所形成的社會(huì)保障制度。”［3］“互助共濟(jì)是商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)保險(xiǎn)的共同理念，而政府組織公民互助共濟(jì)則是以社會(huì)契約為理念的社會(huì)連帶責(zé)任?！保?］

由此，可以直觀地看出，在社會(huì)連帶、互助共濟(jì)機(jī)制基礎(chǔ)上，社會(huì)契約、社會(huì)共同責(zé)任最終催生了社會(huì)保險(xiǎn)法律制度的產(chǎn)生，也成了社會(huì)保險(xiǎn)制度的精神理念和核心價(jià)值?？v觀社會(huì)保險(xiǎn)制度產(chǎn)生、改革和完善的100多年歷史，盡管因政治、歷史和文化傳統(tǒng)不同而導(dǎo)致各國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)制度存有差異，但是，社會(huì)連帶、互助共濟(jì)、社會(huì)契約、社會(huì)共同責(zé)任，始終都是各國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)制度共同遵守的理念。社會(huì)連帶法學(xué)創(chuàng)始人法國(guó)的法學(xué)家狄驥曾經(jīng)深刻地闡述:“社會(huì)連帶是一個(gè)永恒不變的客觀事實(shí)，人們必須生活在社會(huì)中，必然具有社會(huì)連帶關(guān)系?！保?］人類(lèi)共生共存，社會(huì)連帶是個(gè)先驗(yàn)命題，是公理，無(wú)需證明也無(wú)法證明?！吧鐣?huì)連帶產(chǎn)生合作理性，合作理性即廣義的社會(huì)理性，包括互利合作———經(jīng)濟(jì)理性和互助合作———社會(huì)理性。契約則是實(shí)現(xiàn)社會(huì)合作的基本方法，包括經(jīng)濟(jì)契約、政治契約(盧梭的社會(huì)契約論中的社會(huì)契約)和社會(huì)契約(社會(huì)互助契約即社會(huì)保障契約)。［6］

社會(huì)連帶、互助共濟(jì)是社會(huì)保險(xiǎn)制度的靈魂和基石，它建立在人性基礎(chǔ)上而源遠(yuǎn)流長(zhǎng)。各國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)制度就是在不斷發(fā)掘這一人性基礎(chǔ)上，嫁接商業(yè)保險(xiǎn)籌資組合的技術(shù)，勞動(dòng)者為自己和無(wú)勞動(dòng)收入的家庭成員連帶繳費(fèi)，雇主為雇員連帶繳費(fèi)，國(guó)家為雇員以及無(wú)能者連帶繳費(fèi)等等。并且，盡量擴(kuò)大互助共濟(jì)范圍直至一個(gè)國(guó)家的范圍，以最大限度地分散和分擔(dān)社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)。社會(huì)契約、社會(huì)共同責(zé)任是互助共濟(jì)的基本工具和方法。當(dāng)然，“社會(huì)契約不能僅僅狹隘地被理解為是公權(quán)力的依據(jù)，它同時(shí)也是形成社會(huì)權(quán)利的基礎(chǔ)。公民與公民之間完全可以再次讓渡一部分權(quán)利以形成社會(huì)連帶的獨(dú)立于公權(quán)的權(quán)利結(jié)構(gòu)，而這種權(quán)利結(jié)構(gòu)的目的是為了保護(hù)社會(huì)利益。這里的社會(huì)利益與國(guó)家利益以及社會(huì)權(quán)與公權(quán)有根本區(qū)別。”［7］

在社會(huì)保險(xiǎn)的契約安排下，受保障對(duì)象通過(guò)與社會(huì)團(tuán)體以及各種中介機(jī)構(gòu)之間的契約來(lái)完成社會(huì)保險(xiǎn)基金的籌集、運(yùn)營(yíng)、管理和發(fā)放。在社會(huì)保險(xiǎn)契約共同體成立后，政府在理想狀態(tài)下，“是在社會(huì)保險(xiǎn)基金的籌集、管理、運(yùn)作和發(fā)放等諸環(huán)節(jié)中，均導(dǎo)入非政府組織，并通過(guò)行政合同的約束，保證社會(huì)保險(xiǎn)契約共同體運(yùn)行的安全?！保?］44

二新農(nóng)合制度體現(xiàn)社會(huì)保險(xiǎn)理念的實(shí)證分析

現(xiàn)行新農(nóng)合制度，是由黨的執(zhí)政綱領(lǐng)性文件、政府各相關(guān)部門(mén)規(guī)范性政策文件、縣級(jí)政府執(zhí)行政策的規(guī)范性文件或地方法規(guī)、地方人民政府規(guī)章等表達(dá)出來(lái)的?？傮w上來(lái)說(shuō)，新農(nóng)合制度的構(gòu)建體現(xiàn)了社會(huì)保險(xiǎn)理念。但是，在制度試點(diǎn)過(guò)程中，存在一些背離社會(huì)保險(xiǎn)理念的現(xiàn)象。

(一)新農(nóng)合制度構(gòu)建基本遵循了社會(huì)保險(xiǎn)理念

1．新農(nóng)合制度構(gòu)建遵循了社會(huì)連帶、互助共濟(jì)的理念。新農(nóng)合是在傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度基礎(chǔ)上創(chuàng)新而生。傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度是20世紀(jì)50年代初，我國(guó)農(nóng)民在合作社基礎(chǔ)上自發(fā)創(chuàng)造的醫(yī)療互助共濟(jì)制度。當(dāng)時(shí)，我國(guó)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)建設(shè)重心在城市，經(jīng)濟(jì)上“以農(nóng)補(bǔ)工”，社會(huì)保障上無(wú)暇顧及農(nóng)村。在合作社內(nèi)部，農(nóng)民社員之間的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)連帶關(guān)系緊密，面對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)，自發(fā)將經(jīng)濟(jì)互利合作理念，延展到應(yīng)對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)的互助共濟(jì)上，合作醫(yī)療制度應(yīng)運(yùn)而生。當(dāng)然，傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度中，因?yàn)楹献魃缃?jīng)濟(jì)利益的局限，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的連帶關(guān)系僅僅狹隘地體現(xiàn)在合作社內(nèi)部，互助共濟(jì)也就限制在合作社社員之間。這是一種社區(qū)性的小額保險(xiǎn)，互助共濟(jì)范圍小，抗風(fēng)險(xiǎn)能力弱。農(nóng)村公社制度建立后，合作醫(yī)療的互助共濟(jì)也隨之?dāng)U大到公社的范圍。但是，隨著20世紀(jì)70年代末我國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)改革，農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)逐漸衰弱，依賴(lài)農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)支持的傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度也隨之式微。新農(nóng)合制度建設(shè)，正是在承繼傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的社會(huì)連帶、互助共濟(jì)的邏輯基礎(chǔ)上，由有收入的農(nóng)民，為自己和有撫養(yǎng)、贍養(yǎng)關(guān)系的無(wú)收入的家屬承擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)義務(wù)，同時(shí)，由縣、市、省、國(guó)家四級(jí)財(cái)政提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)補(bǔ)助，政府主導(dǎo)的公共管理也予以支持，將傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療的“農(nóng)民社區(qū)集體互助共濟(jì)”，轉(zhuǎn)變?yōu)椤稗r(nóng)民參加、各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助、集體經(jīng)濟(jì)扶持”的多元籌資的“社會(huì)互助共濟(jì)”。［8］

2．新農(nóng)合制度體現(xiàn)了社會(huì)契約、社會(huì)共同責(zé)任的理念。傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度中，農(nóng)民在合作社社團(tuán)范圍內(nèi)，通過(guò)團(tuán)體契約達(dá)成，每個(gè)農(nóng)民繳納一定的健康保障費(fèi)，合作社再給予一定補(bǔ)貼，以共同應(yīng)對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn);同時(shí)，合作醫(yī)療基金管理由合作社實(shí)施內(nèi)部自治。及至“政社合一”體制下，合作醫(yī)療基金歸集體所有，由村辦村管、村辦鄉(xiāng)管、鄉(xiāng)村聯(lián)辦或鄉(xiāng)辦鄉(xiāng)管，國(guó)家只是通過(guò)一系列政策文件予以指導(dǎo)。傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療基金的自治管理，“具有明顯的‘俱樂(lè)部品’特點(diǎn)，俱樂(lè)部品在內(nèi)部成員間貫徹資源共享原則，實(shí)現(xiàn)短期普遍的制度福利，大多數(shù)傳統(tǒng)合作醫(yī)療地方實(shí)行免費(fèi)看病吃藥，資金來(lái)源有限但支出卻沒(méi)有控制?！保?］最終導(dǎo)致傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度難以為繼。傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的衰落，除了賴(lài)以支持的集體經(jīng)濟(jì)逐步衰弱，關(guān)鍵是“制度設(shè)計(jì)粗線條，管理粗放，其可持續(xù)性發(fā)展問(wèn)題便會(huì)經(jīng)常出現(xiàn)。”［9］“在一些地方，在公社最穩(wěn)定的時(shí)期合作醫(yī)療便已難以為繼，它的衰落是自身缺少制度可持續(xù)性的結(jié)果?！保?0］新農(nóng)合制度繼承并革新了傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療的“農(nóng)民社區(qū)集體互助共濟(jì)”，實(shí)施社會(huì)多元籌資。社會(huì)多元籌資形成的基金需要法治治理，為此，圍繞新農(nóng)合基金，初步構(gòu)建了決策、執(zhí)行和監(jiān)督(合作醫(yī)療管理委員會(huì)、合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、合作醫(yī)療監(jiān)督委員會(huì))“三權(quán)分離、相互制衡”的基金財(cái)團(tuán)法人①的獨(dú)立管理運(yùn)營(yíng)構(gòu)架。同時(shí)，貫徹社會(huì)共同責(zé)任理念，實(shí)施參與性行政管理原則，新農(nóng)合政策要求農(nóng)民代表參加管理委員會(huì)和監(jiān)督委員會(huì)，并吸收新農(nóng)合技術(shù)專(zhuān)家參加管理委員會(huì)。

(二)新農(nóng)合制度試點(diǎn)對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)理念的偏離

2002年《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》構(gòu)建的新農(nóng)合制度，是一種初級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)制度，從2003年開(kāi)始試點(diǎn)至今，一直圍繞制度的運(yùn)行機(jī)制、管理機(jī)制、監(jiān)督機(jī)制不斷進(jìn)行政策選擇和創(chuàng)新，是一種“漸進(jìn)成長(zhǎng)”的制度。在以縣為基金管理單位的模式下，新農(nóng)合在各級(jí)政府主導(dǎo)下向未來(lái)摸索、試點(diǎn)進(jìn)程中，受到各種因素影響，不斷有偏離社會(huì)保險(xiǎn)理念，維護(hù)部門(mén)利益或者地方利益的做法和政策漸次抬頭。

1．社會(huì)連帶、互助共濟(jì)理念的背離

社會(huì)連帶、互助共濟(jì)是社會(huì)保險(xiǎn)制度的靈魂和人性基礎(chǔ)。醫(yī)療、養(yǎng)老等社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)原本是個(gè)人和家庭承擔(dān)的責(zé)任，只是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)削弱了個(gè)人和家庭的保障功能，需要政府和社會(huì)幫助而已。但是，“削弱不是消除，個(gè)人和家庭的保障功能還存在;幫助并非取代，應(yīng)當(dāng)在個(gè)人和家庭承擔(dān)責(zé)任的基礎(chǔ)上實(shí)施幫助。而且政府的責(zé)任主要體現(xiàn)在通過(guò)社會(huì)保險(xiǎn)契約的形式組織社會(huì)互助共濟(jì)?！保?］38所以，社會(huì)保險(xiǎn)的保障對(duì)象應(yīng)最大限度地互助共濟(jì)。同時(shí)，“還意味著在正常情況下，政府只能在互助共濟(jì)共同體的范圍內(nèi)，調(diào)整費(fèi)率和給付，既不能挪用、侵占參保者的共有資金，也不該隨意注入財(cái)政資金。在參保者共有資金和財(cái)政資金之間，應(yīng)當(dāng)建立防火墻。”［4］44新農(nóng)合制度設(shè)計(jì)之初，基于“以工補(bǔ)農(nóng)”的政策，設(shè)計(jì)了農(nóng)民繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)金的1/3，政府四級(jí)財(cái)政補(bǔ)助2/3。隨著我國(guó)財(cái)政收入的連年增長(zhǎng)，中央政府采取了非制度化方式相繼四次提高了財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，已由最初的20元，歷經(jīng)40元、80元、120元，增長(zhǎng)到2011年的200元，相應(yīng)的，收入增長(zhǎng)的農(nóng)民的繳費(fèi)額，增長(zhǎng)過(guò)三次，由10元、30到50元。截止2011年，農(nóng)民繳費(fèi)額已降低到新農(nóng)合保險(xiǎn)費(fèi)總額的1/5。這樣頻繁更改農(nóng)民繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助及其比例，其演變軌跡，不僅使一些地方政府的福利財(cái)政有過(guò)度承擔(dān)之嫌，還削弱了參保者互助共濟(jì)理念之培養(yǎng)。正是因?yàn)樾罗r(nóng)合籌資中政府資助比例較高，一些學(xué)者以此將新農(nóng)合制度定性為福利制度，或者是一種社會(huì)救助制度。［11］在基層，許多新農(nóng)合管理干部也認(rèn)為，既然農(nóng)民繳費(fèi)比例很少，而且基本上被籌資費(fèi)用抵消，不如取消農(nóng)民繳費(fèi)更為有效率。這種趨勢(shì)若任由發(fā)展下去，國(guó)家財(cái)政責(zé)任邊界難以界定，很容易在未來(lái)經(jīng)濟(jì)不景氣時(shí)期陷入財(cái)政責(zé)任困境。

2．社會(huì)契約、社會(huì)共同責(zé)任理念的異化

從社會(huì)保險(xiǎn)制度的起源看，社會(huì)保險(xiǎn)制度來(lái)源于行會(huì)、互助基金會(huì)等社會(huì)團(tuán)體的契約，后來(lái)由國(guó)家組織和參與，并擴(kuò)大社會(huì)團(tuán)體的范圍，形成社會(huì)責(zé)任共擔(dān)的社會(huì)保險(xiǎn)法律機(jī)制。如此，社會(huì)保險(xiǎn)從團(tuán)體到社會(huì)，從自愿到強(qiáng)制，形成了以社會(huì)利益為本位的社會(huì)保險(xiǎn)法律制度。社會(huì)保險(xiǎn)法治要求，社會(huì)保險(xiǎn)權(quán)力行使的組織機(jī)構(gòu)，應(yīng)該包括國(guó)家機(jī)關(guān)、社會(huì)團(tuán)體、受保障者的利益代表，三者都屬于社會(huì)保險(xiǎn)的責(zé)任主體。新農(nóng)合政策設(shè)計(jì)時(shí)體現(xiàn)了社會(huì)契約、社會(huì)責(zé)任共擔(dān)的理念，圍繞新農(nóng)合基金構(gòu)建了合作醫(yī)療管理委員會(huì)、合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、合作醫(yī)療監(jiān)督委員會(huì)“三權(quán)分離、相互制衡”的基金財(cái)團(tuán)法人的獨(dú)立管理運(yùn)營(yíng)構(gòu)架。但是，在各地試點(diǎn)中，問(wèn)題叢生:一是兩個(gè)委員會(huì)中的農(nóng)民代表很難產(chǎn)生，由于農(nóng)民缺少利益社團(tuán)，農(nóng)民代表無(wú)以產(chǎn)生，一般由政府隨意指定，或者由人大代表兼任，有些地方甚至只有“花名冊(cè)”而已。二是獨(dú)立的管理委員會(huì)和監(jiān)督委員會(huì)在許多地方基本處于不運(yùn)作、或由行政部門(mén)代替運(yùn)作的狀態(tài)。三是獨(dú)立的新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)處于“準(zhǔn)行政”狀態(tài)，新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在形式上被賦予了相對(duì)獨(dú)立性，但在實(shí)踐中，為了“組織的順利運(yùn)轉(zhuǎn)”，多直接附屬于衛(wèi)生行政主管部門(mén)，人事任免和重大問(wèn)題的決策多由行政主管部門(mén)決定，主要管理經(jīng)費(fèi)和業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)也由行政主管部門(mén)統(tǒng)一管理。這樣，新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)更多地被看做是衛(wèi)生行政主管部門(mén)的延伸和擴(kuò)展。新農(nóng)合管理和監(jiān)督委員會(huì)的形式化，新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)行政性，使得新農(nóng)合管理出現(xiàn)了類(lèi)似官僚機(jī)構(gòu)的弊端，一方面，管理成本居高不下，組織無(wú)效率，對(duì)農(nóng)民的社會(huì)保險(xiǎn)需求反應(yīng)遲鈍，背離農(nóng)民社會(huì)保險(xiǎn)利益保障宗旨的路途。另一方面，又極易一味追求部門(mén)利益，過(guò)度擴(kuò)張衛(wèi)生行政主管部門(mén)的職能和責(zé)任，導(dǎo)致衛(wèi)生行政主管部門(mén)責(zé)任困境日漸加深。

三用社會(huì)保險(xiǎn)理念完善新農(nóng)合制度

國(guó)務(wù)院將要制定新農(nóng)合管理?xiàng)l例，這為制度的完善提供了很好的平臺(tái)。新農(nóng)合管理?xiàng)l例的制定，要修正背離社會(huì)保險(xiǎn)理念的做法，將社會(huì)保險(xiǎn)理念貫穿于具體制度設(shè)計(jì)中去。

(一)建立科學(xué)的籌資分擔(dān)機(jī)制，給政府財(cái)政補(bǔ)助設(shè)立有限責(zé)任

《社會(huì)保險(xiǎn)法》將我國(guó)的社會(huì)保險(xiǎn)確定為繳費(fèi)型社會(huì)保險(xiǎn)，新農(nóng)合保險(xiǎn)基金主要由農(nóng)民繳費(fèi)和政府四級(jí)財(cái)政補(bǔ)助組合。因此，建立科學(xué)的籌資分擔(dān)機(jī)制，應(yīng)包括兩個(gè)方面，一是在基本醫(yī)療籌資總額基本確定的基礎(chǔ)上，厘定農(nóng)民的保險(xiǎn)繳費(fèi)額和動(dòng)態(tài)增長(zhǎng)機(jī)制。二是確定政府財(cái)政補(bǔ)助在新農(nóng)合基金中的比例及其動(dòng)態(tài)增長(zhǎng)機(jī)制。首先，厘定農(nóng)民的保險(xiǎn)繳費(fèi)額及其動(dòng)態(tài)增長(zhǎng)機(jī)制。基于農(nóng)村居民收入的不確定和收入測(cè)算的復(fù)雜性，對(duì)農(nóng)民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)采取定額方法，這符合各國(guó)農(nóng)村基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資的經(jīng)驗(yàn)。但是，這樣的定額仍然是以農(nóng)民平均收入的一定比例所做的估算，不應(yīng)該是個(gè)任意確定的數(shù)字。新農(nóng)合制度確立之初，農(nóng)民繳納的10元保險(xiǎn)費(fèi)額，為上年全國(guó)農(nóng)民平均收入的1%。這一估算農(nóng)民繳費(fèi)額的最低收入比例應(yīng)該為新農(nóng)合立法所確認(rèn)。當(dāng)然，我國(guó)地區(qū)之間收入差異很大，可以授權(quán)省級(jí)人民代表大會(huì)在農(nóng)民最低籌資額基礎(chǔ)上，自主提高本省農(nóng)民繳費(fèi)與農(nóng)民上年度平均收入的比例。這樣既建立了農(nóng)民籌資動(dòng)態(tài)增長(zhǎng)機(jī)制，同時(shí)，還能夠激勵(lì)地方的積極性，體現(xiàn)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的普遍性與區(qū)別性相結(jié)合的原則。其次，確定政府財(cái)政補(bǔ)助在新農(nóng)合保險(xiǎn)基金中的比例及其動(dòng)態(tài)增長(zhǎng)機(jī)制。政府財(cái)政資助在新農(nóng)合保險(xiǎn)基金中比例多少，當(dāng)然取決于我國(guó)政府的政策選擇。世界其他社會(huì)保險(xiǎn)制度成熟國(guó)家，也各有其政策選擇:從上表看出，20世紀(jì)80至90年代，歐洲主要社會(huì)保險(xiǎn)制度國(guó)家以及日本，國(guó)家財(cái)政對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)基金的資助比例仍頗大，但已呈減少之勢(shì)。如瑞典，1980年還占社會(huì)保險(xiǎn)基金總額的28．5%，1989年已降至18．5%。就連財(cái)政支出比例最大的英國(guó)也在逐步降低比例。最高也不過(guò)占比50%多些。我國(guó)正處于“以工補(bǔ)農(nóng)”時(shí)期，財(cái)政支出在各個(gè)領(lǐng)域開(kāi)始向農(nóng)民和農(nóng)村傾斜，這有利于彌補(bǔ)我國(guó)多年拖欠農(nóng)民的公共福利。當(dāng)然，新農(nóng)合制度建立之初，政府資助比例可以高取，但是，依據(jù)國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，這種比例不應(yīng)超過(guò)50%。否則，過(guò)多的財(cái)政依賴(lài)，削弱了繳費(fèi)型社會(huì)保險(xiǎn)的“社會(huì)籌資”功能，背離社會(huì)保險(xiǎn)的本質(zhì)及其理念。應(yīng)以50%為限為新農(nóng)合財(cái)政補(bǔ)助設(shè)立有限責(zé)任，在此基礎(chǔ)上，政府可以根據(jù)財(cái)政增長(zhǎng)情況，最短每?jī)赡暌罁?jù)財(cái)政收入狀況和農(nóng)民負(fù)擔(dān)水平，動(dòng)態(tài)地確定政府財(cái)政補(bǔ)助比例及其具體補(bǔ)助額度。

(二)明確農(nóng)民及其團(tuán)體參與新農(nóng)合監(jiān)督管理的途徑與方式

社會(huì)保險(xiǎn)起源于團(tuán)體契約，通過(guò)參保者團(tuán)體組織參保者加入社會(huì)保險(xiǎn)，有利于提高社會(huì)保險(xiǎn)效率，限制政府管理的強(qiáng)權(quán)，減少社會(huì)保險(xiǎn)運(yùn)行成本;同時(shí)，參保者依賴(lài)團(tuán)體的力量才能達(dá)到個(gè)體社會(huì)保險(xiǎn)利益的最大化。這是各國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)、管理的普遍規(guī)律，新農(nóng)合基金定位為“民辦公助的社會(huì)性基金”，農(nóng)民參保者應(yīng)該借助農(nóng)民團(tuán)體參與新農(nóng)合基金的籌集、管理和監(jiān)督各個(gè)環(huán)節(jié)。首先是基金的籌資環(huán)節(jié)農(nóng)民及其團(tuán)體的參與。我國(guó)農(nóng)民以村為居住社區(qū)，現(xiàn)行新農(nóng)合農(nóng)民繳納醫(yī)保費(fèi)多數(shù)以村為單位由村委會(huì)組織籌集，然后向鄉(xiāng)、縣匯集。新農(nóng)合多年實(shí)踐證明，農(nóng)民以村委會(huì)為核心的團(tuán)體自治組織參保，不僅為新農(nóng)合基金的籌集節(jié)約了大量費(fèi)用，而且是抵御逆向選擇的另一屏障。農(nóng)民自治團(tuán)體參與保險(xiǎn)費(fèi)籌集的做法符合社會(huì)保險(xiǎn)社會(huì)連帶、互助共濟(jì)和社會(huì)契約的理念，新農(nóng)合立法應(yīng)將之以法律形式固定下來(lái)。同時(shí)，還應(yīng)將新農(nóng)合試點(diǎn)反復(fù)試驗(yàn)并固定下來(lái)的、以村為單位參保率達(dá)85%以上作為農(nóng)民團(tuán)體參保的最低控制線，以抵御農(nóng)民自愿參保逆向選擇的道德風(fēng)險(xiǎn)。另外，“集體經(jīng)濟(jì)扶持”不能理解為“扶持新農(nóng)合基金”，應(yīng)解釋為“扶持”“參保較困難而又達(dá)不到醫(yī)療救助扶持”的農(nóng)民參保，這是農(nóng)民社會(huì)連帶繳費(fèi)、互助共濟(jì)的要求，不應(yīng)該將之誤解為“墊資套取國(guó)家財(cái)政資金的行為”。當(dāng)然，限于我國(guó)農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)的不穩(wěn)定和復(fù)雜性，不應(yīng)強(qiáng)制要求集體經(jīng)濟(jì)扶持農(nóng)民參保，要以授權(quán)規(guī)范表達(dá)。其次是基金的管理和監(jiān)督環(huán)節(jié)農(nóng)民及其團(tuán)體的參與。農(nóng)民參與基金的管理和監(jiān)督，當(dāng)下最為糾結(jié)的問(wèn)題是我國(guó)農(nóng)民自治社團(tuán)不發(fā)達(dá)甚至缺失，但是，這不足以構(gòu)成政府代替農(nóng)民團(tuán)體以對(duì)新農(nóng)合實(shí)施純行政管理的理由。為此，新農(nóng)合立法應(yīng)該確立如下三方面內(nèi)容:一是確立農(nóng)民參與新農(nóng)合管理和監(jiān)督的“新農(nóng)合管理委員會(huì)”和“新農(nóng)合監(jiān)督委員會(huì)”的機(jī)構(gòu)設(shè)置及其職權(quán);二是規(guī)定農(nóng)民代表應(yīng)占兩個(gè)委員會(huì)成員三分之一的名額，并具體規(guī)定農(nóng)民代表的權(quán)利和義務(wù)，同時(shí)配套規(guī)定統(tǒng)籌地區(qū)財(cái)政對(duì)農(nóng)民代表履職的勞務(wù)補(bǔ)貼責(zé)任。此外，立法還得鼓勵(lì)地方政府培育和扶持農(nóng)民自治社團(tuán);當(dāng)然，針對(duì)農(nóng)民自治社團(tuán)不發(fā)達(dá)的現(xiàn)實(shí)，變通規(guī)定“可以由農(nóng)民人大代表參加兩個(gè)委員會(huì)”，但是，不得隨意讓其他社會(huì)成員代替。三是規(guī)定社會(huì)保險(xiǎn)和醫(yī)療專(zhuān)家代表占兩個(gè)委員會(huì)成員三分之一的名額，以平衡兩個(gè)管理委員會(huì)中政府部門(mén)代表和農(nóng)民代表的利益爭(zhēng)奪，并彌補(bǔ)政府和農(nóng)民兩種委員會(huì)代表成員的社會(huì)保險(xiǎn)和醫(yī)療專(zhuān)業(yè)知識(shí)局限，以增強(qiáng)兩個(gè)委員會(huì)的獨(dú)立性和專(zhuān)業(yè)性。

四結(jié)語(yǔ)

將“漸進(jìn)成長(zhǎng)”的、保障水平較低的新農(nóng)合制度提升為正規(guī)的繳費(fèi)型社會(huì)保險(xiǎn)制度，是《社會(huì)保險(xiǎn)法》確定的方向。新農(nóng)合制度的完善和創(chuàng)新，只有貫徹社會(huì)保險(xiǎn)理念，才能避免誤區(qū)，堵塞漏洞，攻克難點(diǎn)，早日實(shí)現(xiàn)目標(biāo)。