貧困地區醫療制度現狀調研

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本項目調查的104戶貧困家庭,分布在貴州省麻江、三穗、思南和江口4個縣的少數民族聚居地。麻江縣和三穗縣地處黔東南苗族侗族自治州,其中麻江縣的少數民族占總人口比例約80%,三穗縣的少數民族占總人口比例約75%,我們選擇了這兩個縣的臺烈鎮、下司鎮、龍山鄉和杏山鎮為調查點。思南縣的少數民族以土家族、苗族、仡佬族、蒙古族為主,少數民族占總人口比例約47%,我們調查了寬坪土家族苗族鄉和項壩苗族土家族鄉。江口縣的少數民族以侗族、土家族、苗族等15個民族,少數民族占總人口比例約54%,我們選取了太平土家族苗族鄉和民和侗族土家族苗族鄉為調查點。目前,這4個縣均屬于國家扶貧開發工作重點縣(簡稱國定貧困縣),區內經濟發展非常落后,基礎設施建設非常不足,居民人均收入太低,農村社會保障水平較低,嚴重制約了區域內巨大資源潛力的發揮和民生狀況的改善,不利于少數民族地區的經濟社會發展。因此,本項目的研究旨在探索如何完善民族地區新型農村合作醫療制度(簡稱新農合)以促進少數民族地區民生狀況的不斷改善。

一、研究背景

(一)當前民族貧困地區民生狀況的基本特點。

1.民族貧困地區的自然災害較多,但危害性不大,政府救濟效果較好。民族貧困地區基本地處生態環境脆弱的西部地區,從調查點來看,常見災害按嚴重性和頻發性排序,分別為病蟲害>旱災>洪澇災害>霜凍災>泥石流①。從救濟效果來看,約48%的農戶認為政府救濟及時,較少損失;29%的農戶認為只是受災后就發點救助金,沒別的措施;16%的農戶認為預防措施不夠,往往都是補救措施。

2.民族貧困地區的農村基礎設施建設不足,廣播電視、通訊、飲用水條件較好,道路、衛生、土地和農田水利條件較差。(1)對于道路條件,有汽車能常年通行的正式公路,但大多是汽車能通行的土路。(2)對于衛生條件,67%的農戶認為本村無公共廁所,無統一垃圾堆放場所,但在調查中發現,定期有垃圾車過來收農戶堆在門口的垃圾袋,且村里有簡陋的公共廁所。(3)對于廣播電視條件,61.5%的農戶認為收視效果很好,但也反映有線電視收費高。(4)對于電話通訊條件,100%的農戶認為效果很好,固定電話和移動電話在每個村都可用。(5)對于飲用水條件,57.7%的農戶對飲水工程感覺非常滿意,能夠飲用經過凈化處理的飲用水,且取水方便,但也反映水費太貴,水質一般。(6)對于土地條件,調查的4個縣人均耕地過少,均低于聯合國規定的人均0.8畝的警戒線,且67%的調查戶認為土壤質量中等。(7)對于農業灌溉條件,50%的農戶認為本村水資源充足,但灌溉設施還不能滿足生產需要。28%的農戶認為本村灌溉設施與水源均不能滿足農業生產需要。

3.民族地區的貧困面較大,鄉村集體經濟太差,少數民族農民人均收入與全國的平均水平不斷拉大。(1)民族地區貧困面較大,返貧率高。貴州省政府將年人均收入1200元以下的少數民族人口納入最低生活保障范圍,并對其實施扶貧開發政策①,但由于農戶脫貧標準低,因病因災返貧率高,貧困面仍較大。在我們的調查中,58戶為貧困戶,占樣本量的57%,與實際情況符合。(2)調查村均無合作經濟組織,無鄉鎮企業,更無村辦企業。(3)民族地區經濟發展緩慢直接導致農民收入水平非常低。以少數民族人口占總人口80%的麻江縣為例,2009年麻江縣農民人均年純收入2658元,低于全省11.54個百分點,低于全國48.41個百分點,而且差距還在不斷拉大。

4.食品和居住支出是家庭最主要的開支項目。按照農戶各類開支占總支出的比例由大到小排序,依次為:食品(25.2%)>居住(20.8%)>生產(12.3%)>教育(10.7%)>人情世故(7.2%)>醫療(6.7%)>交通通訊(6.5%)>服裝(5.5%)>家庭設備(4%)>娛樂(1.2%)。

5.農戶生活壓力較大,但近5年有所改善。42.3%的農戶認為生活壓力較大,21%的農戶認為生活壓力很大,兩者占63.3%。另有27%的農戶認為生活壓力較小。另外,82.7%的農戶認為近5年生活狀況得到較大改善。造成農戶生活困難的主要原因是過高的醫療支出和上漲的生活費用。按照每個問題的農戶投票率由大到小排序,依次為:致富無門路(15.6%)>看病貴(15.6%)>缺乏生產資金和技術(15.6)>生活費用上升(12.8%)>人情太多(10.6%)>農業生產資料太貴(9.2%)>養老無保障(8.5%)>子女教育費太高(6.4%)>農業生產容易受災(5.7%)。其中反映在生活項目中的比例合計占53.9%(包括醫療、生活費用、人情世故、養老、教育)。綜上所述,調查戶生活壓力較大,但近5年有所改善。其中,生活壓力大于生產壓力,前者突出在看病貴和生活費用高上。因此,實施新型農村合作醫療確保農戶享受基本醫療服務,至關重要。

(二)民族貧困地區新型農村合作醫療實施概況。改革開放之前,農村合作醫療制度覆蓋了90%以上的農村居民[1],參加合作醫療(以下簡稱為參合)是農村居民享受基本醫療資源和服務的主要途徑,尤其是對民族貧困地區的農民而言。然而隨著家庭聯產責任承包制度的建立,基于集體經濟上的合作醫療制度大大萎縮,到1998年僅有6.6%的農村居民參加了合作醫療,87%的居民沒有任何醫療保險[2],更多的農民看病需要自己支付全額的醫療費用。看病成本的陡增降低了農民利用基本醫療資源的權益,更將民族貧困地區的農民排除在外。據中國衛生部第二次國家衛生服務調查,1998年貧困地區農民兩周門診就診率只有13%(全國農村平均為22%),民族貧困地區這一比例更低,其中71%的貧困戶均承認他們無法支付醫療費用[2]。由于無法得到最及時最有效的治療,農民健康狀況出現了下降趨勢。在農村地區的致貧原因中,因病致貧的比例為22%[2],民族貧困地區這個比例還要更高[3],重新構建農村合作醫療制度已刻不容緩。

2002年10月,中共中央、國務院下發《關于進一步加強農村衛生工作的決定》,提出逐步建立新型農村合作醫療制度,同年國務院辦公廳轉發衛生部等部門《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》的通知,標志著新型農村合作醫療制度的正式開展[4]。在2003-2006年試點工作的基礎上,新型農村合作醫療試點工作開始加大力度。2007年新型農村合作醫療制度的建立從試點階段轉為在全國范圍內全面推開,覆蓋面達到80%[5],到2010年,新型農村合作醫療制度基本覆蓋民族地區農村居民。新型農村合作醫療制度是由政府組織、引導和支持,農民自愿參加,個人、集體和政府方籌資,以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度,目的是為了解決農民的就醫問題,減輕農民因疾病帶來的經濟負擔,提高農民健康水平。以麻江縣為例,民族貧困地區新型農村合作醫療實施方式具體為,參合對象是全縣轄區范圍內農村籍人口(含戶口在本縣的外出打工、經商、上學的農村村民)。在基金籌集上,2010年農戶個人每人每年繳納20元,國家補助80元。就醫要求為,參合人員就診時,必須憑新型農村合作醫療診療證,到定點醫療機構就診。報銷補償分門診統籌和住院統籌。(1)門診統籌:參合人員持本家庭合醫證到縣內定點村級衛生室、鄉鎮衛生院進行門診治療,補償比例為50%。在縣級醫療機構進行門診治療,補償比例為20%。每人每年門診補償封頂線為500元。(2)住院統籌:補償規定見表1。另外,未按規定辦理轉診轉院手續以及在外打工、經商、上學的縣外就醫患者一律報銷30%,并設有200元起付線。特殊人員①住院時提高5個百分點的補償比例。90歲以上參合老人,享受全免費住院治療,但年內封頂線為5萬元。

二、新型農村合作醫療制度實施中存在的問題

總體來看,民族貧困地區農戶對新農合滿意程度很高,普遍歡迎新農合,特別是報銷過的農民(合計71%的農戶報銷過)。50%農戶對新農合非常滿意,40.4%農戶感覺滿意,9.6%農戶感覺一般。合計90.4%的農戶對新農合感覺滿意。雖然農戶對新農合滿意度很高,但調查中農戶仍然反映了很多問題,主要包括以下方面。

1.部分農戶認為新農合報銷范圍(病種、藥品)太窄。24.6%的農戶認為報銷范圍太窄。實際上,新農合基本用藥目錄太少,只有400多種。其中西藥(包括化學藥品和生物制劑)205種,中成藥102種②。

2.部分農戶認為門診報銷比例低,異地就診報銷條件苛刻。18%的農戶反映此問題。雖然參合農民門診治療補償比例為20-50%,但是新農合實施后,當地藥價均有所上漲,定點醫院上漲更多,農民看病仍然很貴,農民拿處方到非定點醫院買藥的現象很普遍。此外,農民到縣外醫院看門診,報銷條件苛刻或報銷比例低。比如,麻江縣規定只有在縣外同一個醫院累計支出1000元以上才能報銷,三穗縣規定縣外醫院的門診費用經縣合醫局審核后按5%進行補償。

3.部分農戶認為個人繳費標準太高。13.1%的農戶反映此問題。民族貧困地區農民收入太低,雖然新農合個人繳費10-30元,但從家庭來看,往往需要一次性繳納上百元。調查中部分農戶承認對家庭合計50元以上的支出非常敏感和不太情愿,也有一些農戶甚至表明當初并非自愿參合③。另外,還有一些農戶認為合理的繳費標準為每人每年10元。

4.部分農戶認為個人繳費標準變化太大。13.1%的農戶反映此問題。以麻江縣為例,麻江縣農民2006、2007、2008年每人每年繳費10元,2009、2010年每人每年繳費20元,2011年擬每人每年繳費30元。從10元到20元再到30元,繳費標準提高幅度較大,且間隔時間短,農民意見很大。此外,2009年新農合取消了家庭賬戶,農戶對此意見更大。

5.部分農戶認為定點醫院太少,醫療機構服務意識不強。9.8%的農戶反映此問題。(1)新農合實施后,農民就醫積極性提高,各級醫院床位數普遍超標使用,醫療人員普遍缺乏。(2)農民就診率提高的同時,也造成醫療事故頻發,醫院和病人打官司現象增加。

6.部分農戶認為新農合報銷手續麻煩。9.8%的農戶反映此問題。主要是異地報銷手續麻煩,醫療費用報銷需要審核病歷、處方、化驗單、費用清單、出院小結、特殊檢查材料等。

7.部分基層干部認為新農合動員工作難度較大。新農合采取農民自愿參加的參與原則,然而參合率又作為地方政府人員考核的硬性指標,在考核分數的100分中占8分。為提高參合率,某些鄉鎮政府甚至拿財政收入替農民繳費,如三穗縣臺烈鎮2005-2007年連續3年投入財政資金10萬、3萬、1.9萬,第三年開始干部包村,完成不了任務,干部自己掏錢替農民繳費。干部動員農戶參合的難度比較大。

綜上,對每個問題的得票率由高到低排序,結果顯示:新農合報銷范圍太窄(24.6%)>報銷比例低(18%)>個人繳費太高(13.1%)>繳費標準變化大(13.1%)>定點醫院太少(9.8%)>報銷手續麻煩(9.8%)。由此可見,農戶對參合的收益更為關心,政府應進一步完善新型合作醫療的制度建設。

三、完善民族貧困地區新型農村合作醫療制度的若干建議

1.繼續實行門診統籌+住院統籌的補償模式,但農戶繳費標準不宜再提高。新農合補償模式早先是家庭賬戶+住院補償,但考慮到試點以來設立家庭賬戶的種種弊端,2010年以來全國基本實行門診統籌+住院統籌。比較這兩種模式,“家庭賬戶+住院補償”模式照顧到了患大病農戶,得小病和慢性病農戶受益很少;“門診統籌+住院統籌”模式讓患大病農戶得大補償,患小病農戶得小補償,也起到了治小病防大病的預防作用。后一種模式在社會福利上是一種改進。取消家庭賬戶,實施門診統籌應該是社會發展趨勢。此外,調查發現,民族貧困地區農戶對新農合滿意程度很高,在參合成本和效益比較上,農戶對參合的收益更為關心,因此實施后一種模式符合少數民族農村居民的心理。但是,民族貧困地區的新農合制度應有別于其他地區,應作三個方面改進,以配合這種模式的實施。

一是中央和省級政府加大補貼力度,縣政府補貼力度不變,個人繳費標準暫時穩定在20元水平上。調查發現,個人繳費30元是個全國普遍的標準,無論是中西部的某些貧困縣,亦或是東部的一些經濟水平較高的縣。但是,民族貧困地區農民收入不僅低于全國平均水平,而且低于所在省的平均水平,因此,貧困地區的繳費標準也應低于全國普遍水平。按照目前20元的標準繳費,農民可以接受,此繳費標準不宜再提高。對因實施門診統籌而造成的基金壓力,應通過中央和省級政府的轉移支付,以及社會各界的贊助和支援來解決。

二是住院統籌單位將以縣為單位改為以州為統籌單位,州內同級醫院報銷標準統一。新農合是一種醫療互助共濟制度,醫療基金能夠穩定和安全的基礎是有大量的參合農民,理論基礎是大數法則,從而讓多數健康人來救助少數得病者。然而,民族地區往往具有地廣人稀的社會特點,以縣為單位進行統籌,進行總額支付,基金數目太小,很容易出現運行風險。住院統籌資金大多占新農合基金的70%左右,以州為統籌單位,減少了資金運行風險。此外,以州為統籌單位,有利于統一不同縣同級醫院的報銷比例,減少不同縣報銷農戶的不公平心理①,使他們更能夠理解新農合互助共濟的意義,從而積極自愿參合。

三是門診統籌單位將以鄉為單位改為以縣為統籌單位。2009年,民族貧困地區部分縣市啟動新農合門診統籌制度后,實行縣級門診統籌管理,鄉鎮獨立核算,以鄉為單位進行總額支付,這加大了鄉鎮收支平衡難度,也限制了門診報銷比例的提高。將門診統籌單位改為以縣進行統籌,有利于減少門診統籌資金運行風險。在資金安全的情況下,更有利于提高門診報銷比例,使更多得小病的農民能夠積極治療,從而達到治小病防大病的預防作用。此外,調查中的部分縣受國家政策照顧,早先在實施家庭賬戶+住院統籌的模式時,對超出家庭賬戶資金的醫療費用還給予30%的報銷。取消家庭賬戶后,門診報銷比例也沒有提高,對此農民意見很大。因此,取消家庭賬戶,實施以縣為單位的門診統籌,提高門診報銷比例,穩定農戶個人繳費標準,是政策實施早期減少政策波動性,穩定民族貧困地區民心的一項重要措施。

2.基層干部宣傳應做到知“己”知“彼”,分類型進行政策宣傳和講解。調查發現,現有的宣傳多集中在介紹新型農村合作醫療給農民帶來的報銷好處上,沒有講解參合的長期利益會遠大于短期繳費成本,無法幫助農戶樹立家庭醫療風險管理與保障意識;宣傳沒有體現出農戶的典型性和重點性,尤其是缺乏對那些不參加的農民進行調查研究,使得宣傳大多停留在形式上。調查發現,民族貧困地區農戶生活范圍較為狹窄,思維具有短視性,比較知足常樂,因此,許多農戶并不真正了解新農合的意義,他們僅從自己短期得失的角度考慮,由于自己身體好,生病住院的概率低,認為自己沒有必要花那個冤枉錢,也不會考慮今后需不需要新農合。還有一些農民認為新農合跟以前的義務教育保證金一樣,最后會被政府“騙”走,特別是取消家庭賬戶后,更認為是把自己的保險金拿去補償別人。另外,宣傳也沒有把具體的報銷標準發給農民,使得他們在報銷時,看到那么多藥費不能報銷時,一些農民有被欺騙上當的感覺。尤其是在繳費標準增加的情況下,他們的不理解情緒更高。因此,基層干部在宣傳前應知“己”知“彼”,“己”是參合的成本和受益,“彼”是不同農戶的心理和經濟承受能力,分類型進行政策宣傳和講解,保證他們的知情權,使其能夠真正自愿參加新農合。

3.探索新農合管理機構、各級醫院、供藥商、農戶之間的聯動機制。調查中一些農戶反映,新農合抬高了藥價。比如,新農合之前,在某縣的鄉鎮衛生院做闌尾手術費只需600元,但新農合之后價格提高到1200元。雖然表面上,農戶獲得了醫療費用補償,按照75%的報銷比例,農戶只支付300元,政府補貼900元,但無形中政府多支付了450元,更進一步增加地方政府財政負擔。因此,以新農合管理機構為“橋梁”,促使各級醫院提高服務質量、監督供藥商提供價格合理且有效的藥品、解決農戶“看病難”、“看病貴”問題,同時又保證全縣醫療費用合理增長。

4.改“一證通”為“一卡通”,建設全省的新型合作醫療網絡平臺。針對異地報銷麻煩的問題,可將“一證通”改為“一卡通”,建設全省的新型合作醫療網絡平臺,這將使參合農民持新農合卡就可在全省任何一家國有定點醫療機構就醫并享受就地補償,同時也實現本省內不同地區新農合制度的轉移接續,使外出務工農民能夠獲得穩定的醫療保障,切實減輕參合農民“看病難”、“看病貴”問題。

5.探索特殊病種報銷機制及提高低收入人群報銷比例。民族貧困地區大多處于生態脆弱地區,地方病相對較多較雜,居民收入水平較低。對此,新農合應繼續與醫療救助相結合,探索特殊病種報銷機制,提高低收入人群的報銷比例和擴大報銷范圍,杜絕民族地區“因病致貧”的現象再次出現。

6.激活基層醫療衛生資源,力爭小病在鄉鎮衛生院解決,大病在縣醫院解決。基層醫療機構尤其是鄉鎮衛生院是人群接觸醫療服務的主要機構,其服務能力關系新農合的保障水平和農戶對新農合的滿意度[3]。因此,一方面要增加財政投入改善基本醫療設施,加強現有基層衛生人員的培訓和技術指導,重點是推廣適合民族貧困地區的價廉、安全、有效的適宜技術。同時引導大專院校的畢業生等衛生人員到基層醫療機構工作;另一方面基層醫療機構要從內部著手,激活各種資源,通過自身改革,轉變觀念,創新服務模式,把預防、醫療、保健、健康教育等結合起來,規范醫療行為做到合理檢查、合理用藥、合理治療讓農民切實從新農合中受益,力爭小病在鄉鎮衛生院解決,大病在縣醫院解決。