醫(yī)療保險(xiǎn)制度自愿參合與大病統(tǒng)籌

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農(nóng)村合作醫(yī)療是由我國農(nóng)民自己創(chuàng)造的互助共濟(jì)的醫(yī)療保障制度，在保障農(nóng)民獲得基本衛(wèi)生服務(wù)、緩解農(nóng)民因病致貧和因病返貧方面發(fā)揮了重要作用，曾被世界衛(wèi)生組織給予高度評(píng)價(jià)，被譽(yù)為“低收入發(fā)展中國家舉世無雙的成就”[1]。20世紀(jì)80年代，我國建立在農(nóng)村合作社基礎(chǔ)上的傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度逐漸走向解體，農(nóng)民看病難、看病貴和因病致貧、因病返貧的隨之大量出現(xiàn)。為此，衛(wèi)生部組織專家與地方衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)我國農(nóng)村采取何種醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行了一系列的專題研究，提出了新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”）。新農(nóng)合自2003年試點(diǎn)以來，已取得了巨大成效，為農(nóng)村衛(wèi)生工作帶來了希望。但作為一種新型的醫(yī)療保障制度，新農(nóng)合在制度執(zhí)行中仍存在一些缺陷，影響著農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)工作的健康、持續(xù)發(fā)展。為此，筆者對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度執(zhí)行中存在的問題進(jìn)行了研究，旨在為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的完善提供一些理論上和實(shí)踐上的借鑒。

1新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度執(zhí)行中存在的問題

1.1資金來源結(jié)構(gòu)單一，數(shù)額明顯不足新農(nóng)合強(qiáng)調(diào)由個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府支持相結(jié)合的籌資方式，但自2003年新農(nóng)合實(shí)施以來，資金來源結(jié)構(gòu)單一、數(shù)額明顯不足已成為其運(yùn)行的一大難題。新農(nóng)合運(yùn)行初期，中央財(cái)政每年對(duì)中西部地區(qū)除市區(qū)外參合的農(nóng)民每年按人均10元的補(bǔ)助金，地方財(cái)政也提供不低于10元的配套補(bǔ)助，農(nóng)民個(gè)人每年的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不應(yīng)低于10元，共同組成新農(nóng)合基金。2008年3月衛(wèi)生部、財(cái)政部聯(lián)合《關(guān)于做好2008年新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)工作的通知》，規(guī)定從2008年開始各級(jí)財(cái)政對(duì)參加新農(nóng)合農(nóng)民的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每年80元/人，其中，農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)增加到20元。雖然新農(nóng)合補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)有所提高，但因部分地區(qū)農(nóng)民參合積極性不高，以及當(dāng)前農(nóng)民看病需求相應(yīng)的提高，新農(nóng)合資金數(shù)額明顯不足，籌集水平還很低。

1.2不能有效防止農(nóng)民因病致貧、因病返貧現(xiàn)象的發(fā)生新農(nóng)合自試點(diǎn)以來，在解決農(nóng)民看病難、看病貴的問題上發(fā)揮了很大的作用。但與此同時(shí)，還有相當(dāng)數(shù)量的農(nóng)民因家庭貧困未能參加新農(nóng)合，因醫(yī)療費(fèi)用太高而不去醫(yī)院就醫(yī)或需要住院時(shí)放棄治療的現(xiàn)象非常普遍。根據(jù)第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的結(jié)果，2003年我國農(nóng)村兩周就診率達(dá)到45.8%，比1998年提高了12.6個(gè)百分點(diǎn)，2003年我國農(nóng)村的自我醫(yī)療比例為31.4%。這說明農(nóng)村的自我醫(yī)療比例相對(duì)較低，但未就診率卻在提高。由此可見，農(nóng)村居民放棄治療的現(xiàn)象比以前更為普遍[2]，“小病扛、大病拖”，因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。

1.3農(nóng)民參合積極性不高，參合率低自2003年試點(diǎn)以來，參合的人數(shù)已從2004年的0.8億人上升到了2008年的8.15億人，參合率也達(dá)到了91.53%（表1），取得了巨大成效。盡管如此，我國部分地區(qū)農(nóng)民參合的積極性并不高，甚至有的農(nóng)民在參合后由于種種原因又選擇了退出[3]。尤其是在經(jīng)濟(jì)條件較為落后的地區(qū)，農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合始終抱著觀望的態(tài)度。作為農(nóng)業(yè)大國，我國的農(nóng)民人數(shù)約為9億人，占全國總?cè)藬?shù)的60%以上。按91.53%的參合率計(jì)算，未參加新農(nóng)合的農(nóng)民人數(shù)仍不容忽視。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度執(zhí)行中存在的問題及對(duì)策研究劉尚洪，茍亞寧蘭州理工大學(xué)人文學(xué)院，甘肅蘭州7300501.4存在受益面窄，保障力度不夠的問題雖然新農(nóng)合在運(yùn)行以來取得了巨大成績(jī)，其覆蓋面不斷擴(kuò)大，但同時(shí)也應(yīng)該看到，部分農(nóng)民在得病后仍然得不到應(yīng)有的保障，而這些疾病常是一些非大病卻危害不輕的慢性疾病、常見病或多發(fā)病。農(nóng)民長期受這些疾病的困擾既得不到有效醫(yī)治，也得不到有效保障，便不會(huì)去參加新農(nóng)合，致使新農(nóng)合受益面窄，無法保障大多數(shù)農(nóng)民的看病需求。除了受益的疾病有限制外，農(nóng)民的補(bǔ)償水平也是非常有限的，目前，新農(nóng)合對(duì)住院患者進(jìn)行補(bǔ)償?shù)氖芤婷嬲瑢?duì)門診和慢性疾病病人考慮較少，這樣就不利于疾病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，也不利于新農(nóng)合的可持續(xù)發(fā)展。

2新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度執(zhí)行中存在問題的原因

2.1“自愿參合”原則排斥了困難群體，導(dǎo)致了“逆向選擇”目前中央政府推行新農(nóng)合制度堅(jiān)決貫徹農(nóng)民“自愿”原則，主要考慮到新農(nóng)合作為一個(gè)創(chuàng)新的制度，農(nóng)民接受它會(huì)有一個(gè)了解、認(rèn)識(shí)、理解的過程，避免出現(xiàn)舊的合作醫(yī)療失敗的局面。這種體制選擇上要求農(nóng)民“自愿參合”，不強(qiáng)求，并要求參合農(nóng)民按規(guī)定繳納費(fèi)用。但現(xiàn)實(shí)情況是，參合農(nóng)民多為家庭經(jīng)濟(jì)條件比較好，或是年齡較小和較高的高風(fēng)險(xiǎn)人群，大部分青年農(nóng)民和貧困農(nóng)民因經(jīng)濟(jì)原因而不參合。這就導(dǎo)致了新農(nóng)合實(shí)際運(yùn)行中排斥了困難群體，產(chǎn)生了“逆向選擇”，形成了“劫貧濟(jì)富”的矛盾局面，加劇了不平等，違背了社會(huì)保障的理念，影響了新農(nóng)合的保障能力與公平性，并與社會(huì)醫(yī)療保障制度需要突出對(duì)經(jīng)濟(jì)弱勢(shì)群體保護(hù)的一般性原則是明顯矛盾的[4]。

2.2統(tǒng)一的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)忽視了不同家庭的承受能力，有失公平性新農(nóng)合試點(diǎn)初期采取的是人均負(fù)擔(dān)10元或20元的基本繳費(fèi)形式。這種繳費(fèi)方式固然操作簡(jiǎn)單，方便管理，但并沒有考慮到我國不同地區(qū)、不同農(nóng)民家庭之間的收入差距，會(huì)造成農(nóng)村低收入家庭的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)相對(duì)較大。尤其是我國的西部地區(qū)，農(nóng)民經(jīng)濟(jì)條件普遍較差，一些家庭人口比較多，收入較高的家庭一般愿意參合；但對(duì)于收入較低的貧困家庭，每人10元或20元的參合費(fèi)仍是一筆不小的開支，而且繳納后不能馬上見效，考慮到承受能力和患大病的概率，這些家庭往往放棄參合，從而失去了參與新農(nóng)合的積極性[5]。這樣就影響了新農(nóng)合的覆蓋面，也使這些地區(qū)的籌資困難局面更加嚴(yán)重。

2.3報(bào)銷手續(xù)繁瑣，影響了農(nóng)民參合的積極性新農(nóng)合的就診患者在完全自費(fèi)后，拿著醫(yī)院開具的發(fā)票去所在轄區(qū)政府機(jī)關(guān)申請(qǐng)報(bào)銷。新農(nóng)合規(guī)定，參加合作醫(yī)療的農(nóng)民需要在定點(diǎn)的市（縣、鄉(xiāng)）的醫(yī)院去報(bào)銷；農(nóng)民辦理住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷時(shí)，要提供合作醫(yī)療證、身份證、出院證明、轉(zhuǎn)診證明和交費(fèi)單據(jù)等；對(duì)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)票審核更加嚴(yán)格，特別是區(qū)縣以外就醫(yī)報(bào)銷手續(xù)十分繁瑣，使外出務(wù)工人員難以感受到新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策的優(yōu)惠[6]。

2.4以“大病統(tǒng)籌”為主的補(bǔ)償方案導(dǎo)致新農(nóng)合受益面小，影響了保障力度以“大病統(tǒng)籌”為主的新農(nóng)合，重點(diǎn)是解決農(nóng)民因患地方病、傳染病等大病而出現(xiàn)的因病致貧、因病返貧問題，其在實(shí)際運(yùn)行中也發(fā)揮了重要的作用。但片面強(qiáng)調(diào)“保大病”，而忽視基本醫(yī)療保障的制度執(zhí)行中存在著明顯的缺陷，具體表現(xiàn)在：①大病具有發(fā)生頻率低的特點(diǎn)，這就必然造成新農(nóng)合受益面小的問題。據(jù)統(tǒng)計(jì)，新農(nóng)合受益人數(shù)占參保人數(shù)的比率僅為3%～5%[7]。②影響農(nóng)民健康狀況的一般是常見病、多發(fā)病和慢性病，甚至許多大病也是農(nóng)民得了小病后不愿意或無錢醫(yī)治而“扛成”大病。只以大病為主進(jìn)行醫(yī)療補(bǔ)償，事實(shí)上就是放棄了對(duì)大多數(shù)農(nóng)民基本醫(yī)療保障的責(zé)任。③在部分試點(diǎn)縣（區(qū)）嘗試的對(duì)一般門診的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，并不是從預(yù)防疾病的目的出發(fā)，而是為了吸引更多的農(nóng)民參加新農(nóng)合，并且門診費(fèi)用的補(bǔ)償水平低，門診支出在合作醫(yī)療基金支出總額中也僅占20%~30%[8]，保障力度不夠。

3完善我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的對(duì)策

3.1逐漸變“自愿參合”原則為“強(qiáng)制參合”原則“自愿”式的保障，沒有“強(qiáng)制型”的保障更加有力。唯有“強(qiáng)制”保障資金、管理體制才是健全的，才能有效防止新農(nóng)合運(yùn)行中的“逆向選擇”困境，真正解決農(nóng)民看病難、看病貴的問題[9]。當(dāng)前，可考慮從兩個(gè)方面入手，達(dá)到“強(qiáng)制參合”的目的。①可通過立法來實(shí)現(xiàn)，要提高我國醫(yī)療保險(xiǎn)的立法層次，實(shí)現(xiàn)人大立法，制定全國統(tǒng)一的“社會(huì)保障法”或“新型農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)法”，將各級(jí)政府和農(nóng)民在新農(nóng)合中的權(quán)利和義務(wù)以法律條款的形式明確下來，尤其要強(qiáng)調(diào)農(nóng)民“人人參合”，杜絕“逆向選擇”現(xiàn)象的出現(xiàn)。②在當(dāng)前立法還沒有實(shí)現(xiàn)的情況下，應(yīng)該根據(jù)各地實(shí)際情況，特別是在中西部經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低的農(nóng)村地區(qū)，政府可考慮逐漸采取政策上的“強(qiáng)制參合”原則，保證每個(gè)農(nóng)村居民都能夠參合，提高新農(nóng)合的覆蓋率，真正解決農(nóng)民看病難、看病貴問題，防止貧困農(nóng)民因病致貧、因病返貧現(xiàn)象的發(fā)生。

3.2根據(jù)各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，探索不同標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療保險(xiǎn)模式應(yīng)因地制宜、區(qū)別對(duì)待，建立科學(xué)合理的醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)和籌資機(jī)制，可從3個(gè)方面實(shí)施。①經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的東部沿海地區(qū)，農(nóng)民經(jīng)濟(jì)條件較好，可采取自愿原則，探索其他醫(yī)療保險(xiǎn)模式，鼓勵(lì)農(nóng)民參加商業(yè)保險(xiǎn)，提高其賠付率，減輕財(cái)政負(fù)擔(dān)。②中部地區(qū)的農(nóng)民經(jīng)濟(jì)水平高于西部地區(qū)，可適度采取強(qiáng)制原則，嚴(yán)格貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《關(guān)于鞏固和發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》中關(guān)于“農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)由每人每年20元增加到30元”的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，提高新農(nóng)合籌資水平。③西部地區(qū)農(nóng)民普遍比較貧窮，也是因病致貧、因病返貧現(xiàn)象最為突出的地區(qū)，必須采取強(qiáng)制原則，但需要加大財(cái)政補(bǔ)貼，尤其是中央財(cái)政的支持和幫助，做好特困家庭、“五?！奔彝サ膮⒑瞎ぷ?；進(jìn)一步發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療救助制度，可以嘗試在新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇設(shè)立專門的醫(yī)療救助定點(diǎn)機(jī)構(gòu)[10]，對(duì)于符合標(biāo)準(zhǔn)的貧困家庭，免費(fèi)資助其參加新農(nóng)合，減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)。

3.3整體簡(jiǎn)化報(bào)銷手續(xù)繁瑣的報(bào)銷手續(xù)會(huì)使農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合產(chǎn)生不滿情緒，影響農(nóng)民參合的積極性，必須對(duì)補(bǔ)償設(shè)計(jì)和程序進(jìn)行簡(jiǎn)化，具體可從3個(gè)方面著手。①各地農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)應(yīng)經(jīng)過科學(xué)而合理地研究，制定簡(jiǎn)單、可操作性強(qiáng)的報(bào)銷程序，提高工作效率，減少農(nóng)民在辦理報(bào)銷手續(xù)過程中不必要的奔波，讓農(nóng)民真正感受到新農(nóng)合所帶來的方便。如小額補(bǔ)助可憑合作醫(yī)療證、身份證和交費(fèi)單據(jù)直接得到補(bǔ)貼，大額補(bǔ)助應(yīng)減少農(nóng)民申請(qǐng)的次數(shù)，簡(jiǎn)化審批程序，提高合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)的辦事效率。②各級(jí)政府要充分認(rèn)識(shí)到政策宣傳工作對(duì)鞏固和完善新農(nóng)合的意義，切實(shí)承擔(dān)起宣傳、組織、引導(dǎo)農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的責(zé)任，要組織專門人員向農(nóng)民講解新農(nóng)合知識(shí)，宣傳中央有關(guān)建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的政策和當(dāng)?shù)睾献麽t(yī)療的實(shí)施辦法，讓廣大群眾充分了解實(shí)施新農(nóng)合的目的、意義和具體補(bǔ)償措施。農(nóng)民對(duì)合作醫(yī)療制度了解得越多，他們對(duì)這項(xiàng)制度的滿意度、支持度就越高[11]。③針對(duì)區(qū)縣以外就醫(yī)的外出務(wù)工人員，要組織專門人員制定科學(xué)、合理、方便快捷的審核程序和補(bǔ)償辦法，取消一些不合理的限制?？梢钥紤]在原有的報(bào)銷辦法外建立網(wǎng)上報(bào)銷系統(tǒng)，充分利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)提高工作效率，簡(jiǎn)化報(bào)銷流程。

3.4逐漸擴(kuò)大新農(nóng)合的保障范圍新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度更加突出對(duì)大病醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償，能夠有效幫助農(nóng)民抵抗大病風(fēng)險(xiǎn)。但大病發(fā)病頻率低，這就造成新農(nóng)合的報(bào)銷范圍過窄，影響農(nóng)民的參合積極性。當(dāng)前，應(yīng)逐漸擴(kuò)大新農(nóng)合的保障范圍，不但要“保大”，而且要“保小”，兼顧對(duì)小病醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償，可以從兩個(gè)方面著手實(shí)施。①各地要嚴(yán)格按照衛(wèi)生部的要求，積極開展大病統(tǒng)籌與門診統(tǒng)籌相結(jié)合的試點(diǎn)，探索門診補(bǔ)償?shù)挠行Х绞剑岣唛T診補(bǔ)償水平。②要把影響農(nóng)民健康的常見病、多發(fā)病和慢性病納入保障范圍。普通小病的醫(yī)療費(fèi)用，如感冒、發(fā)燒等，農(nóng)民完全有能力支付，但一些慢性病無需住院卻危害不輕，需要患者長期花錢醫(yī)治，時(shí)間一長就會(huì)形成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此必須納入保障范圍。只有解決了大多數(shù)農(nóng)民小病醫(yī)療補(bǔ)償問題，才能擴(kuò)大新農(nóng)合的受益面，從而有效預(yù)防部分農(nóng)民在患小病后因無錢醫(yī)治而扛成大病的現(xiàn)象，降低大病發(fā)生的頻率。