新農合醫療制度創建問題研究3篇

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第一篇

一、新農合制度建設中政府行使職能存在的問題

（一）立法滯后，制度結構失衡

政府應制定法律法規來保障農民法理上的平等就醫權。但新農合至今仍未納入法律范疇，而是仍以政策性文件為依據，以規章制度的形式來體現，這不符合“立法先行”的國際慣例。規章制度法律效力低，使新農合制度缺乏有效的法律依據。任何制度都有特定對象，要覆蓋所有對象才能使制度科學完整，才能進行規范進而形成合理的結構。對任何對象考慮不周都會影響制度完整性。目前，新農合制度結構存在失衡現象，對農民、醫療機構和政府這三個制度對象的約束重點幾乎都落在對農民的約束上，缺少對其他兩個對象的規范。例如，缺乏有效規范醫務人員和醫療機構行為的制度安排，使得醫患雙方的矛盾隨新農合的推進依然存在甚至有所激化；缺乏具體的規章制度來規范和監督政府的出資行為；制度監管內容不健全，加大了基金的支付壓力[1]。

（二）管理體制不健全，政府部門職能錯位

新農合制度實施以來，社會保險、衛生、民政等多個部門仍參與其管理和運作，導致管理體制混亂、運行不順暢。在新農合運行方面，主要有衛生部門運作型、政府委托商業保險公司運作型和社會保障部門運作型三種類型。各類型的存在有其合理性，同時也有一些弊端。總結三種管理體制，發現有如下突出問題。第一，新農合屬于社會保障范疇，應由勞動與社會保障部門統一管理，其余管理方式不合理法。第二，現有管理體制造成醫療服務提供者同時也是農民利益維護者，管辦不分使得衛生部門不可能完全切實實行自身職能，農民的利益沒有保障。第三，各管理部門聯合辦公，極易發生職能錯位、權責不清等問題。

（三）財政投入比例不足，籌資渠道單一

政府提供財政支持是實現公民健康目標的重要條件。政府在醫療衛生方面的資金投入，既是政府行使公共職能的體現，又是公共資源服務民生的體現。新農合制度自試點以來，雖然建立了相應籌資機制，中央和各級政府也都加大了財政投入，但投入仍十分有限。同時，我國傳統的重工輕農、重城輕鄉思想沒有改變，城鄉統籌的社會公平觀念沒有真正落實，農村衛生服務費用的投入遠低于城市。沒有多渠道資金來源的情況制約了新農合的整體保障能力。一方面，農民的疾病補償需求得不到滿足，實際報銷比例與農民的期望值差距較大；另一方面，也使得新農合運行效率低下。由于經費得不到保障，醫療衛生技術人才匱乏，基礎設施建設落后，醫療條件差。

（四）制度目標定位導致衛生資源分配不合理

新農合制度以大病統籌為主，主要幫助農民分攤大病帶來的高風險損失，而非推行普遍意義上的醫療保險。這種政策取向能夠最大限度避免農民因病致貧、因病返貧，但對農民的基本醫療需求關注不夠。因為患大病的比例是極少數，患小病或慢性病的占大多數。而我國農村居民的主要死因是慢性病，且其在小病階段多通過門診即可治愈，需要住院治療的不多。但新農合只能報銷大病住院治療，小病慢性病患者只能自行負擔治療費用，不能從新農合獲得補償，許多農民為了節省門診費用而不看小病或慢性病，最后拖成大病。這樣不能滿足農民的基本醫療需求，不利于農民的整體健康水平的提高。以大病統籌為主的目標導向，必然誘發逆向選擇和道德風險：疾病風險高的人參合積極性高于年輕的健康人，降低了制度的覆蓋面和保障能力；小病大治，或者本可以不住院的病人“免費”住院治療，造成對醫療資源的過度性需求[2]。

二、新農合制度運行中政府行使職能存在問題的成因

（一）政策設計尚有欠缺

資金統籌模式不夠合理。籌資標準與報銷比例仍偏低，籌資標準與報銷比例遠低于城市水平，不能解決“因病致貧、因病返貧”問題，更不能滿足農民基本醫療保障需要。

（二）資金使用不盡規范

財政補助基金不能及時撥付，影響補償資金的劃轉，使籌集新農合資金期限過長。對沒有動用基金的參合農民沒有全部安排常規體檢。賬務處理也不規范。

（三）監管機制有待完善

管理委員會缺少參合農民代表參加，參合農民的意愿沒有得到充分體現。部分地區新農合監管不分離，達不到應有的監督控制目的。

三、新型農村合作醫療實施中的政府職能優化

（一）行使法制建設職能，完善制度配置

具有完善的法律保障是一項制度成熟的重要標志。必須以法律形式確定新農合制度的穩定性和權威性，才能保證其順利實施。建立和完善新農合制度既是政府形式法制建設職能的重要部分，也是其順利發展的條件。目前，新農合制度的法規層次低，嚴謹性、權威性較差，缺乏統一的法律保障。一方面，由于新農合制度有著復雜的資金籌集、使用以及償付等環節，涉及中央政府、地方政府、醫療機構、參合群眾等多個利益主體，因此，迫切需要明確的法律法規來明確各法規方的責任、權利與義務；另一方面，實施過程中新農合制度管理機構對違規單位或個人的處罰無法可依[3]。因此，要盡快以法律的形式明確政府的職權及責任，規定參合農民的權利和義務，確定選擇合作醫療形式的原則和要求等內容，以推動新農合制度的健康發展。

（二）行使組織管理職能，明確權利責任

新農合制度要順利、持續地發展，必須實行科學管理和民主監督。首先，要設計和建立科學的組織管理體制。合作醫療只靠一個部門的管理是難以高效運行的，必須由有關部門協同推進，而這些部門都需要政府來協調。政府應當明確建立相應的管理機構，避免因為溝通不暢而引發相互掣肘現象。其次，要建立健全各項規章制度，以便規范管理和規范服務。建立健全經費收繳、管理、使用制度，建立健全疾病診斷、治療、用藥制度，使新農合制度運行中的各項工作都有章可循。再次，要根據“精簡、統一、效能”的原則，組建起新農合管理機構，確立科學的管理模式和管理體制。建議由勞動社會保障部門統籌協調新農合制度的運行，體現新農合的社會保險本質屬性。

（三）行使經濟支持職能，拓寬籌資渠道

新農合制度的一個顯著特征是明確了政府的籌資主體之一的地位，這是政府職能的回歸。新農合制度要順利發展就必須有良好的物質基礎，政府除了要增加財政投入直補農民，還應加大對農村醫療資源的資金支持。首先，各級政府應進一步提高籌資水平，新農合的大額資金主要應由中央和省級政府承擔，使資金的穩定性得到。尤其是在貧困地區，中央及省級政府應加大資金投入力度，尤其是中央政府應發揮更大作用。其次，進一步拓寬籌資渠道，引導社區經濟、企業、慈善機構、外資機構及個人的資金投入。再次，應使籌資標準適應經濟發展狀況，并使其規范化、制度化。還應加強對農村衛生資源的投入。

（四）行使利益協調職能，合理分配資源

新農合的目標應定位于農民整體健康水平的提高和大多數農民基本醫療需求的解決，逐步形成合理的供給結構，不應僅停留在解決農民“因病致貧、因病返貧”問題上，這樣也更有利于防止逆向選擇和道德風險。一方面，應以大病統籌為主，兼顧慢性病或小病，關注與廣大農民基本健康關系更為密切的常見病和多發病，使參合農民的基本醫療需求得到滿足，提高其參合積極性；另一方面，要加強農村公共衛生和疾病預防保健，引導農民樹立“有病早治療”、“無病早預防”的疾病預防意識和健康保健，降低大病的發生率，從而減輕新農合基金的支付壓力，促進合作醫療的良性循環。總之，新農合制度是典型的公共產品，政府在提供這些由市場無法完全充分有效提供的產品上負有義不容辭的義務和責任。充分發揮政府在新農合制度實施中的多項重要職能，不僅是全面推行新型農村合作醫療制度的重要條件，而且也是確保新農合制度這一能夠惠及億萬農村人口的“民心工程”健康、可持續發展的關鍵。新農合制度從試點開始就得到社會的廣泛關注。一方面，要肯定其實施以來在改善我國農村醫療衛生條件、緩解農民看病難方面取得的成績；另一方面，作為新農合制度的主體，政府在職能履行上還存在很多問題。因此，面對今后更加復雜多變的形勢，政府應當明確應承擔的職能，以保證新農合制度的可持續發展。

作者：劉萍谷麗穎工作單位：哈爾濱商業大學財政與管理學院

第二篇

一、D縣相關政府機構針對新農合制度的運行狀況

J省D縣的新型農村合作醫療保障制度的建設與發展在J省都處于前茅，并成為J省運行良好的縣鎮之一。運行至2009年，D縣的新農合參合率已經達到了90．4％，并在D縣的努力之下，實現了D縣參合農民“小病不出村，大病不出縣”的目標。D縣在縣衛生局的領導下成立了新型農村合作醫療工作管理委員會，負責全縣的新農合事務。各鄉鎮成立了管理小組，負責本鄉鎮的新農合事務。各定點醫院成立工作站，具體負責本醫院的新農合事務。一年召開一次大型的全縣動員會，各級相關政府機構的領導與各級醫療機構的領導都會參加，主要對上一年度的新農合工作進行總結，并布置下一年的宣傳準備工作與具體的工作目標。除此之外，每半年還要召開一次小型的會議，對半年來的工作與問題及時進行總結與討論。同時，每月30日會特別針對各醫院召開一次例會，主要對相關的工作進行討論，提出問題，找到解決辦法，對人員進行宣傳、輔導與培訓。除了建立了健全的管理體系，D縣同時也本著民主與公平的原則建立了健全的監督體系。D縣成立了縣新型農村合作醫療監督委員會，負責全縣的新農合制度運行的監督與管理工作。同時，縣農合與縣紀檢、縣財政、縣審計、縣物價部門聯合起來，對整個的制度運行進行全方位的監督管理。D縣每半年會有一次大約為期一個月的新農合制度的執法檢查，對其中的財務、信息、執法等進行嚴格的檢查。特別指出的是，為了讓農民群眾了解新農合的運行情況，D縣的監督委員會中的一部分成員是由政府選拔的農民組成，這些農民會執行監管的作用，主要去醫院和新農合管理機構中去監督與管理。由管理到監督，D縣已經建立了全方位的、立體化的新農合制度的運行體制。并且，事情也證明，D縣的新農合制度已逐漸被農民所接受與認可，農民也從中獲益，盡管其中仍存在大量的問題，但新農合制度運行至今，已經成熟化，特別是相關政府機構的職能已經能夠應付新農合制度的運行與發展。要想實現新農合制度的新的進步，政府機構也要順應趨勢有更新的改革舉措。

二、D縣政府機構在新農合制度運行中起到的積極作用分析

（一）政府采用的新農合制度的宣傳方式實現了立體化、多樣化與及時化J省的新農合制度在短短的幾年內實現了突破性的進展是與相關政府機構強有力的宣傳力度分不開的。D縣在新農合制度的宣傳上通過各種手段，使所有的農民都有機會了解并認識新農合制度。D縣在日常生活期間會通過地方電視臺每月播放一次有關新農合的宣傳片，同時公布當月新農合制度的運行情況。在各級的鄉鎮衛生機構、村部、衛生所、醫院等地方會粘貼新農合的相關信息，條件好一些的醫院會做質量較高的板報，并定期更換。為了更好地宣傳新農合制度，D縣還利用數字信息平臺進行短信宣傳，廣播電臺宣傳，拍攝專題片等方式進行宣傳。每一年，D縣都會在全縣范圍內發放一次宣傳單，保證農民人手一份，同時為加強宣傳效果與宣傳印象，每一年的11－12月份會花費兩個月的時間做集中宣傳，每天通過各種手段宣傳的同時，各級政府機構中的人員也會進行走訪，直接面對農民去宣傳新農合制度或回答相關問題。政府每年會投入大量的資金為農民進行免費的體檢，并借機進行宣傳。政府機構中的人員一方面在對農民進行宣傳的同時，也會不斷地尋找學習機會補充新農合的相關知識，并且會在實踐中探索促進新農合制度的道路，并切實討論解決具體的問題。可以說，在D縣中的宣傳手段已經達到了立體化、多樣化與及時化，參保率的迅速發展與這樣全方位的宣傳工作是分不開的。

（二）各級政府部門職能的逐年協調，讓農民深切體會到新農合制度的方便在D縣，從省級到縣級、鎮級、鄉級的每一個行政級別中都會有對新農合制度的監督與管理部門，最初，這些部門所負擔的職責是非常繁重的，新農合制度的各個環節都不會脫離這些部門而運行，其結果就是參保農民在制度中除了要直接面對醫院的新農合工作站外，還要面對各級主管部門，這既增加了政府機構的支出，也增加了農民報銷醫藥費用的程序。面對這樣的情況，D縣逐年協調各級政府部門的職能，簡化報銷程序，權力下放到醫院，盡量讓農民在醫院中就可完成看病、醫藥費報銷的過程，使農民在醫院中不再感覺到看病難、報銷難的問題。目前，因網絡尚未實現全省聯網，除外地就醫報銷及個別的重大疾病報銷需要來到縣級新農合醫療工作管理委員會報銷外，農民在可醫院中完成所有的報銷項目。而醫保資金的調配與醫保資料的審核則由醫院與管理委員會同時完成，其他的審核與管理則與相關機構配合，共同完成。這種各級政府機構的職能協調除了使農民感覺到新農合制度的方便之處之外，更體現了新農合制度的成熟、發展與進步。

三、D縣政府機構在新農合制度運行中面臨的問題

（一）政府機構在有關新農合制度上的財政支出將會越來越重相關的政府機構無論是各級財政也好，還是地方管理部門也好，面對基本的保障制度，隨著制度的不斷運行與發展，將會有越來越多的財政支出。從D縣的財政支出來看，各級財政會對農民的醫療按照政策進行補貼，而事實也表明，要想保障得越來越完備，政府的財政補貼支出會越來越高，2009年，J省新農合籌資標準由人均80元提高到100元，即中央財政每人每年補助40元，省、市、縣三級財政由每人每年30元提高到40元，參合農民個人繳費由每人每年10元提高到每人每年20元。2010年，J省人均籌資標準又提高到150元，中央財政每人每年補助標準提高到60元，地方財政每人每年補助標準提高到60元，而農民個人繳費標準提高到每人每年30元。同時，2009年參合人員年度內各項報銷累計封頂線由原來的1萬元上調至3萬元，2010年又上調至4萬元。暫且不討論農民個體所交保障費用的增加，單從政策變化這一塊便可以看到政府財政支出壓力的加大。除此之外，一個制度的運行要想實現它越來越完善，就會圍繞著制度建立越來越多的運行部門，相應地就會出現大量的人力、物力與財力的投入，這些也意味著政府財政負擔越來越重。

（二）縣級以下政府相關部門資金欠缺，服務能力弱，辦公條件差對新農合制度來講，想要實現一個良性運轉，最重要的一個保障就是資金上的保障。新農合制度運行到現在，仍然不完善，還存在大量的問題，需要各個政府機構對其進行不斷的協調。政府除了在這一制度的各個層面的具體運行要投入大量的資金之外，政府本身的超負荷運行更是需要資金的支持，這一點特別體現在縣級以下的政府相關部門。D縣縣級以下的新農合制度的工作人員人數嚴重不足，其最直接的表現就是服務能力弱。這些人直接面對大量的農民群體，需要對農民開展各種各樣的服務宣傳工作，要求這部分工作人員必須熟知新農合制度的內容與一些新變化，因此在D縣，縣級以下的工作人員需要定期接受培訓與學習。另外，縣級以下政府機構的具體工作的資金需求要遠遠高于縣級的相關機構，而新農合的資金專款專用，從縣到村的所有工作的資金都來源于財政部門的定額撥款，這遠遠不能滿足新農合制度的整體運行。在D縣，縣級以下的相關政府機構辦公環境差，條件艱苦，工作人員又要做大量的額外宣傳工作，很多鄉鎮工作中所需資金都是由鄉鎮政府支持，主要表現為宣傳費用、交通費用和聯絡費用等。甚至一些工作人員為了把新農合制度宣傳給所管轄的每一個人，自費進行宣傳。總之，這種資金的缺乏，會對新農合制度的發展帶來阻礙，降低工作效率。

（三）尚未實現醫保資源共享，仍會給農民的醫保工作帶來不便之處在D縣研究過程中，無論是從政府機構的工作過程來看，還是從農民的根本需求來看，或者是從醫院工作的便捷性來看，都提出了一個一致存在的問題，即醫保資源無法共享，增加了工作的繁瑣性。這種資源無法共享主要表現為參合農民的資料無法迅速、及時查詢，這樣異地看病、報銷的問題就無法解決。早期農民甚至無法在醫院報銷，現在這一問題已經解決，但一些特殊疾病、重大疾病的報銷仍然要報往縣新農合醫療工作委員會，委員會會在每月末的時候到財政部門報銷，再給農民發放。經過幾年的工作推進，J省已逐漸推進全省聯網工作，而D縣則已基本實現全縣聯網，但每一位參保人員的詳細資料仍在縣工作委員會中保管，個別報銷情況，特別是異地就診報銷的問題仍要由這一部門解決。而且，農民醫保證件的遺失同樣要求到縣新農合醫療工作委員會中補辦。這些問題在醫保資源共享的情況下都是可以解決的，異地就診會更加方便農民，農民也可隨時補辦相應的證件，這也會節省政府的部分開支。

四、針對政府機構運行面臨的問題提出的對策性建議

（一）在政府實現農村醫療基本保障的同時，努力把農村醫保推向社會要想切實解決政府財政負擔逐年加重的問題，一個最為有效的辦法就是把農村醫保逐漸推向社會，由社會直接向農民提供各種醫療保障服務，可保障政府對農民基本醫保的維持，同時也可采取向社會購買醫療服務的方式向農民提供服務。這樣，一方面可以把逐年增加的人力、物力、財力負擔轉給社會，節省大量的中間機構及花費；另一方面社會可以自由靈活地發展農村醫保，政府通過購買的方式實現對農民無利或微利的服務，同時可以保障農村醫保的多種需求。農民是我國的重要群體，為這么龐大的群體服務意味著要有一套龐大而臃腫的機構，這對政府來講是個巨大的壓力，但對社會來講則可以通過功能分散的方式建立起來。國內外的事實也證明，這是各種社會保障機制的一個最終發展方向。而J省已逐漸實現了全體農民的參合，在這樣的契機下，應該考慮推向社會的發展方向，以防止出現政府不堪重負的情況出現。

（二）增加慈善組織機構或其他非政府組織機構對農民醫療的救助我國的慈善組織事業與非政府組織事業并不發達，這就迫使很多的對公民的保障與保護責任全部落在政府身上，這加重了政府的負擔。為保障公民特別是占全國人口比例最多的農民的基本利益，政府不僅從財政支出上，還從其他各種資源中撥付給農民群體，從本質上講仍是加重了農民的負擔。想要解決這一問題，必須重視對一些中介機構的發展，特別是慈善組織機構和非政府組織機構的發展，這一方面能夠有效整合資源，減輕政府負擔；另一方面則是社會資源的再分配過程，通過組織機構的合理調配，使資源能夠得到有效配置，做到物盡其用。據調查，J省D縣的農村醫療這一方面，農民除了能夠得到新農合制度的保障外，僅受益于中國紅十字會與民政部門的一些救助行動，其中，中國紅十字會在全國開展了針對“白血病”的義務治療，D縣曾經經歷過這一活動，但也僅有少數幾人得到了活動的資助；民政部門則主要對特困家庭進行了一些資助，但條件苛刻，受資助的比例微乎其微。其他的非新農合機構，包括慈善組織與非政府組織則從未在D縣有所活動。這也清晰地表現出慈善組織與非政府組織在我國農村建設中，特別是醫療建設與保障中并沒有起到任何作用。在今后的建設中，應該注意引導慈善組織機構與非政府組織機構向農村醫療建設的傾向，政府可對這些組織機構給予極大的優惠政策，也可以通過項目運行的方式，吸引其對農村醫療的投入，從而架構合理的農村醫療機構框架，并減輕政府的負擔。

（三）加強政府機構的組織建設與管理政府機構在新農合制度的運行過程中，其作用重點在于協調各機構、各部門之間的關系，這就要保證政府機構組織建設的明確性。監督、管理、控制等各部門各司其職，并且互相聯系與影響，形成組織與制度管理的規范化。這既可以節省資源，對資源進行有效地配置，也可實現社會的平等與公平。具體來說，要想加強政府機構的組織建設與管理，精簡機構、下放權力與職責是其中最為重要的一個方面。D縣經過歷年的新農合制度運行，明顯地意識到一些政府機構已完全成為財政負擔，機構的職責完全可以下放到其他機構或醫院。在這樣的過程中，一方面防止出現臃腫機構的同時，也要清晰地意識到政府機構在新農合制度運行過程中的組織與管理職責。我國農民對國家政府機構是充分信任的，新農合制度的長期推行還要靠國家的基本保障，政府機構還要充分做好宣傳與監督工作。總之，相關政府機構的組織建設與管理還要進一步實現結構精簡化、職能明確化、管理科學化與監督公正化。

（四）強化對農村醫保資源的信息管理與流通要想真正做到方便于民，必須把醫務人員資源進行有效地整合，并實現其信息化與現代化。全省乃至全國實現農村醫保資源聯網已是一大趨勢，在保證信息通暢流通的同時一定要保證信息管理的科學化、信息內容的真實性。這要求對農民基本情況一定要核實，這是政府機構的主要工作內容之一。要把農村醫保資源進行科學管理，做到一勞永逸，在實現聯網后，可以達到信息的迅速獲得，例如農民所得疾病及相應治療的信息的迅速知曉可以幫助實現對病人的迅速救治，這對制度的受益者來講是有利的，對政府的管理來說也可以節省資源，提高服務質量。同時，要保證各級政府機構對農村醫保資源的有效流通，除了網絡之外，還可以通過其他的媒介實現流通。新農合制度不是一個縣、一個鎮的制度，它是全國范圍內開展的利民的福利舉措，制度產生的資源也應該是全國共享的。對政府相關機構來講，要達到這一目標就要更進一步加大宣傳與溝通力度，機構之間、組織之間有機合作，共同解決面臨的現實問題，切實保障農民的基本福利，這才是工作的根本。

五、小結

新農合制度的出現是造福于農民的福利制度，這一制度的運行與推廣是由政府通過自上而下的方式實現的。它的正常運行是與相關政府機構的具體工作分不開的。無論它的運行有什么樣的優勢，存在什么樣的問題，要想實現制度的持續發展，把握的根本一點就是以農民的實際利益為核心，做到便民、利民。政府機構一方面要做好自身的組織建設，另一方面要做好對這一制度的管理與監督。政府機構的具體行為直接影響新農合制度的運行效果。今后，不管新農合制度將向何處去，相關的政府機構都會隨之協調發展，不斷做出調整，實現制度與組織的和諧運行。

作者：李曉玲工作單位：吉林大學哲學社會學院

第三篇

一、新型農村合作醫療制度存在的問題

1.相關法律法規的缺失。從2003年試點工作至今,我國還沒有一部全面調整農村醫萬保障社會關系的法律,關于新型農村合作醫萬只有一些地方政府規章,而現有的一些地方政府規章只具有制度性的宏觀指導意義,對新型農村合作醫萬中的參與各方的權利、義務和法律責任問題沒有作出具體規定。法律制度的欠缺,給新型農村合作醫萬工作帶來了一系列的問題,如合作醫萬的對象不明確、合作醫萬的資金來源不穩定、管理方面的隨意性和盲目性等。加強新型農村合作醫萬的立法工作已經迫在眉睫。

2.籌資機制不穩定,籌資困難,籌資水平低。新型農村合作醫療的資金籌集的問題主要體現在籌資水平低、應付比例含糊。自從實施稅費改革之后,本級衛生機構的資金投入一般由本級政府財政負擔,對于我國不同地域的地方政府來說,經濟發展水平不盡相同,這就造成了地方政府對資金補貼的不公平性。富裕地方政府資金能力強但承擔的資金籌集任務卻不和較強的財政能力成正比,而貧窮地區財政實力較弱,相比新農合資金籌集任務來說又會力不從心。由于政府資助不到位,中央財政對制度的支持力度又不夠,再加上合作醫萬在鄉、村兩級的合法籌資渠道不明確,使得農民自己籌資成為合作醫療基金的主要來源,而農民收人增長緩慢,參合農民繳費比例、繳費金額水平低,致使合作醫萬籌資困難重重。

3.經辦機構辦公經費不足。新型農村合作醫療運行除了包含政府財政的注資成本外,還包含制度實施的推行成本,而這項成本則沒有制度規定。推行合作醫萬的工作量大、運轉經費不足是各地面臨的普遍困難。由于地方政府財力有限,越是落后的地區,這個問題越突出,很難自行解決。在實踐中這部分成本基本上由縣級財政承擔,縣級財政無力承擔就轉嫁給鄉鎮財政或者衛生院,衛生院最后又把負擔轉嫁給了農民。這與建立新型農村合作醫療制度的初衷相背離。長此以往,不利于合作醫萬管理工作的開展。

4.當前各項制度設計與運行機制不夠完善。(1)在組織和管理方面,有部分縣市內部的組織管理制度不完善,資金管理不透明,報銷資格審核過于繁瑣。而對于定點醫萬機構即使各級政府衛生行政部門采取了各種手段,但是由于監管漏洞導致某些定點醫萬機構沒有嚴格按照有關規定要求執行,擅自增加目錄外藥品,導致參合農民的負擔增加。(2)當前,農村的醫藥價格是根據城市標準制定的,在統一醫藥市場的情形下,城鎮醫萬保障制度建立較早,制度較為成熟,政府財政扶持力度大。而與之相對的農村醫萬保障制度則相反起步晚,制度不夠完善,政府投入資金不足。另一方面,在醫萬衛生事業的管理調控方面,政府責任缺失,管理調控不力,醫藥價格長期走高,新型農村合作醫療制度難以有效的減輕農村居民醫藥費的壓力。

5.農村醫萬衛生機構基礎設施相對落后,人才遺乏。(1)醫萬衛生設施建設嚴重滯后。一是多數縣級醫萬機構房舍陳舊,亞需改造。二是鄉鎮衛生院建設問題突出,鄉鎮衛生院房舍陳舊,設備簡陋,功能不完善。許多鄉級衛生院實際上是處于半癱瘓狀態。三是村級除了一些條件極其簡陋的個體診所之外幾乎沒有任何衛生機構。大部分村衛生室屬私房或承租房,既是診斷室、藥物室,又是治萬室,而且還兼會客室,根本不具備給病人看病、治萬的條件。醫萬基礎條件太差嚴重影響了農民的就醫水平。(2)醫萬人才相對遺乏。一是醫務人員總數嚴重不足。二是高級專業人才缺乏。技術人才比重太小。鄉鎮衛生院具有專業技術和執業資質的不多,特別是中級職稱、高級職稱人員奇缺。三是醫務人員分布不合理。年齡結構出現斷層,村級衛生室后繼乏人。受客觀條件和養老保障政策無法落實等影響,新的不愿進來,老的目前也無法退出,整個鄉村醫生隊伍已是嚴重老化,青黃不接。

6.新型農村合作醫萬的保障水平低,新農合資金出現“劫貧濟富”現象。(1)從目前看我國的新農合還處在較低的水平,保障能力十分有限。新農合的籌資水平仍然很低,農村衛生工作比較薄弱,補償機制、運行機制不夠完善,各地新型農村合作醫療的實施方案中都設有起付線和封頂線,農民的受益程度有限,保障制度與農民患病實情不符,這些都嚴重影響著新農合的保障水平。(2)近年來,新農合轉診病人就診費用居高不下,新農合病人無序流向大醫院,使得本應“保基本”的新農合資金被“劫貧濟富”,影響基層醫療機構發展和新農合資金使用效率。

二、對新型農村合作醫療制度發展完善的建議

1.加快開展農村醫萬保障的立法工作。新型農村合作醫萬的長遠發展,必須走法制化的道路。首先,從性質上看,新型農村合作醫萬制度不同于舊的合作醫萬制度,新制度的性質表現在:“一是政府承擔合作醫萬資助責任,二是政府承擔組織、管理和監督的責任,三是具有風險分擔的一般保險原則和非盈利性和公平性。這三種性質使得新型合作醫萬制度具有了社會保險的性質。”按照保險學的原理,應通過立法實施,強制執行。其次,從我國依法治國的戰略上分析,建設社會主義法制國家的舉措為新型農村合作醫萬立法提供了背景支持。在此背景下,推動社會保障及應該作為其子項目的新型農村合作醫萬立法,是大勢所趨,順勢而為。其三,從國內以往經驗分析,建立和發展農村合作醫療制度必須有政府強有力支持。許多專家學者研究認為,農村合作醫療制度的立法問題在很多省市條件已經成熟,在全國也有一定的可行性,應盡早立法。

2.完善新型農村合作醫萬資金的籌集和監管機制。一是逐步提高財政投入水平,建立反映各地新型農村合作醫萬變化的動態發展型財政保障機制。在保持存量不動的基礎上,堅持增量基金的持續投入,并要有一個基本的增長目標。同時各級財政部門也應按照公共財政的要求,積極調整衛生部門的結構,在政府預算中安排專項新型農村合作醫療所需資金,并保證政府財政投入增長速度不低于政府預算性支出的增長幅度。二是按照財力匹配原則,重新調整省、市、縣三級政府的負擔比例。新型農村合作醫萬制度的成本包含注資成本和推行成本,目前注資成本由省、市、縣三級財政按比例負擔,推行成本則由縣財政負擔。可試行重新調整省、市、縣三級財政負擔比例,適當降低縣級財政的負擔比例,相應提高省、市級財政負擔比例,目的是減輕基層財政壓力。同時各級政府每年應按鄉鎮大小適當保證一定的工作經費,確保各項工作正常開展。三是明確新型農村合作醫療財政籌資的資金來源,并在預算中列出。財政籌資可來自多種渠道,包括專項稅(如香煙附加稅)和一般稅收。對此,我們可以參考征收教育附加費的做法,比如以開征健康附加稅(費)等形式來保障合作醫療基金有明確的收入來源。此外還應積極拓展籌資渠道。四是加強對資金使用的監管。首先,要明確監管主體責任,建立新型農村合作醫萬制度的長效機制。其次,要明確監管內容。籌資監管包括資金的籌集、基金分配、基金的使用以及資金管理等方面內容。最后,要嚴格監管機制。要按照“專戶儲存,封閉運行,雙向公示,雙層稽核,財政檢查,多層監督,年度審計,違者嚴處”的基本原則,嚴格執行“管錢,’與“管賬,’分開,建立和健全新型農村合作醫萬保險基金的收繳、管理、使用制度。通過公布監督電話、召集參合農民代表座談、公布報銷補償情況、完善舉報制度等方式,對新型農村合作醫萬相關主體的行為進行監督和管理。

3.合理設計補償方案和補償模式,提高參合農民的保障水平。(1)科學設計新農合住院補償方案。一是合理制定和調整新農合住院補償的起付線、封頂線以及補償比例。堅持大病住院統籌和門診統籌相結合的基本模式,提高大病住院的保障能力。二是實行分級分段補償比的住院補償模式。可只對次均住院費用較高的三級醫萬機構實行分段補償,按照費用段越高,補償比例越高的原則,進行分段補償,切實提高三級醫萬機構的住院實際補償比。三是積極探索住院保底補償模式。一種是設立一定的保底補償金額,當參合農民住院實際金額低于一定數額時,至少按此標準給與補償。另一種是設立保底補償比例,當參合農民住院實際補償比低于一定比例時,至少按此比例給與補償。四是將新農合過多結余基金用于住院二次補償。(2)擴大新農合補償范圍。一是根據新農合籌資水平的逐步提高,及時調整新農合基本用藥目錄和基本診萬項目,擴大補償范圍。在保證新農合基金安全的情況下,盡可能將常用的藥品和診萬項目納入報銷范圍,減少參合農民自費項目。二是進一步擴大參合農民的受益面,提高合作醫療的補助水平。要把新農合的報銷范圍從住院逐漸擴大到門診,新增中央和地方財政補助資金主要用于大病統籌基金,也可適當用于小額醫萬費用補助,更可用于門診的報銷費用。(3)提高新農合基金使用率。明確新農合基金使用率要達到當年籌資總額的85%以上的目標,在保障基金安全的前提下,確保新農合基金最大限度地用于參合農民。在結余量達到當年籌資總額的10%以上時,應盡可能將當年籌集資金用于參合農民醫藥費用補償。牛對定點醫萬機構實行動態管理,控制醫藥費用的不合理增長。一是建立定期考核制度,督促定點醫萬機構加強內部管理。對各級定點醫萬機構使用新型農村合作醫療基本用藥目錄內藥品的比例、可報銷的范圍、可報銷的比例均作出明確規定,超比例、超范圍的費用均由定點醫萬機構自身承擔,通過這種風險共擔的機制從醫萬服務供給方方面來切實控制醫藥費用的不合理增長。二是增強醫萬機構之間的竟爭,賦予農民對醫萬機構更多的選擇權。通過擴大定點醫萬機構范圍并對其進行動態選擇,尤其是完善農民舉報制度等方式,加強農民對定點醫萬機構的監督。對于不遵守合作醫萬管理制度,費用控制不力,醫萬質量欠佳,群眾意見較大的機構,取消其定點醫萬機構資格,從醫萬服務需求方方面控制醫萬費用的不合理增長。

4.完善新型農村醫萬保障制度的配套措施。首先,要調整優化農村衛生資源。重點支持每個縣的一家縣級醫院,進行鄉鎮衛生院改擴建,每個鎮(街道)要保留一所公立衛生院,實現每個村都有一個符合國家標準的衛生室(不包括個體診所),做到規模適度、功能適用、裝備適宜、經濟合理,保證農民就近就便獲得基本醫萬衛生服務。加快農村衛生體制改革,打破部門和所有制界限,引進竟爭機制,綜合利用醫萬衛生資源。發揮市場機制作用,動員和鼓勵社會力量參與興辦農村醫療衛生事業。其次,要加強農村衛生隊伍建設。要遵循立足當前,著眼未來的基本原則,制定有利于農村衛生人才隊伍成長的政策措施。設置專項資金用于支持鄉鎮衛生院引進人才,公開招募醫學類普通高校應屆和往屆畢業生和縣級以上醫萬衛生機構在職醫生到經濟薄弱地區鄉鎮衛生院工作,對統一招募并與鄉鎮衛生院簽訂三年以上服務合同的人員,在經濟和晉職方面給予適當照顧,以充實農村醫萬衛生隊伍,有效改善農村醫萬衛生隊伍整體結構。要建立面向農村山區和貧困地區的醫萬衛生人才培訓基地,促進面向農村基層培養臨床醫學專業人才課程體系的建設,有計劃地對鄉村醫生進行在職教育和非學歷培訓,力爭5年內所有鄉村醫生獲得執業助理醫師以上資格。加大城市中心醫院對農村醫院的對口支持力度,積極幫助培養技術骨干和實用型技術人才,通過市級醫院選派有實踐經驗的專業技術人員,采用師帶徒的方式,對鄉鎮衛生院醫生面對面、手把手地指導、帶教,傳授診治農村常見病、多發病的技術和經驗,以提高農村基層衛生人員的臨床技術水平。

作者：王霜工作單位：秦皇島市第一醫院