新農(nóng)合醫(yī)療制度對農(nóng)牧民需求的影響

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一、新農(nóng)合制度對醫(yī)療需求方———農(nóng)牧民的影響

（一）農(nóng)牧民參與新農(nóng)合的狀況

1.農(nóng)牧民參與水平及其原因

截至2007年底，調(diào)查樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)（蘇木）全部實施了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，覆蓋率為100%，農(nóng)村牧區(qū)居民參合率為89.15%，并且自愿參加新農(nóng)合的比例超過了95%。這表明，農(nóng)牧民對實施新農(nóng)合制度存在著潛在的需求，新農(nóng)合制度的推行得到了農(nóng)牧民的基本認(rèn)可，農(nóng)牧民具有較高的參與積極性。盡管農(nóng)牧民的新農(nóng)合參與率較高，但仍有近10.85%的農(nóng)牧民沒有參加新農(nóng)合。研究和探討究竟哪些因素制約了這些農(nóng)牧民參加新農(nóng)合，對于新農(nóng)合制度的推廣和普及具有重要意義。根據(jù)調(diào)查表明，制約農(nóng)民參加新農(nóng)合的因素大體可以歸為三類：一類是農(nóng)民自身因素導(dǎo)致農(nóng)民放棄參加新農(nóng)合，另一類是新農(nóng)合制度設(shè)計上的問題制約了農(nóng)民參加，還有一類是其他原因。農(nóng)牧民由于自身原因而放棄參加新農(nóng)合的比例為36.96%（見表2）。其中，19.57%的農(nóng)牧民因為平時比較健康、很少生病而放棄參加新農(nóng)合，這部分農(nóng)牧民的平均年齡在36歲。由此可見，在自愿參加的制度下，新農(nóng)合存在著一定程度的逆向選擇行為，即身體健康的年輕人往往會放棄參加新農(nóng)合；15.22%的農(nóng)牧民因已經(jīng)參加了公費(fèi)醫(yī)療、學(xué)生意外傷害保險等其他健康保險而沒有參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療；只有2.17%的農(nóng)牧民因為經(jīng)濟(jì)困難而沒有參加新農(nóng)合。相比之下，農(nóng)牧民由于新農(nóng)合制度設(shè)計不完善而未參加新農(nóng)合的比例較大，達(dá)到45.65%（見表2）。其中，8.70%放棄參加新農(nóng)合的農(nóng)牧民認(rèn)為報銷手續(xù)太復(fù)雜，為了報銷有限的醫(yī)藥費(fèi)農(nóng)牧民需要花費(fèi)較多的時間成本，從經(jīng)濟(jì)上來說不合算。對上繳的新農(nóng)合費(fèi)管理不信任而不愿意參加的比例為4.35%，這主要是因為在以前的合作醫(yī)療實行時期，很多地方都出現(xiàn)了挪用農(nóng)村合作醫(yī)療資金和農(nóng)牧民交錢、干部吃藥的問題，這嚴(yán)重?fù)p害了農(nóng)牧民的利益，影響了農(nóng)牧民對新農(nóng)合的信任。還有2.17%的農(nóng)牧民認(rèn)為新農(nóng)合指定的村診所、鄉(xiāng)衛(wèi)生院或縣醫(yī)院的藥品價格和醫(yī)療服務(wù)價格比其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)要高，雖然新農(nóng)合對部分醫(yī)藥費(fèi)進(jìn)行報銷，但最終從新農(nóng)合受益的不是農(nóng)牧民而是醫(yī)療機(jī)構(gòu)。由于在外地打工或工作而放棄參加新農(nóng)合的農(nóng)牧民工所占比例最大，達(dá)到19.57%。這主要是由于大部分實施新農(nóng)合地區(qū)規(guī)定僅補(bǔ)償在本旗縣內(nèi)指定的旗縣醫(yī)院、鄉(xiāng)衛(wèi)生院或村診所看病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，到旗縣外就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用需要旗縣醫(yī)院開具相應(yīng)的轉(zhuǎn)診手續(xù)才能予以補(bǔ)償。而農(nóng)村牧區(qū)許多外出務(wù)工農(nóng)牧民是到外旗縣、甚至是到外省市務(wù)工，需要花費(fèi)一定的時間成本和經(jīng)濟(jì)成本。另外，有17.39%的農(nóng)牧民因為年齡太大、病情太重或因年齡太小不符合新農(nóng)合醫(yī)療條件等原因沒有參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。綜上所述，農(nóng)牧民不愿意參加新農(nóng)合既有農(nóng)牧民自身的原因，也有新農(nóng)合制度設(shè)計上的原因，然而，新農(nóng)合制度本身不完善則構(gòu)成了制約農(nóng)牧民參加的主要原因。

2.農(nóng)牧民對新農(nóng)合制度的認(rèn)知程度

一項新政策實施的前提條件是參與各方對政策本身有充分的了解。新農(nóng)合醫(yī)療的目的在于通過對農(nóng)牧民醫(yī)療開支的補(bǔ)償來減輕農(nóng)牧民由于醫(yī)療支出所帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，農(nóng)牧民對新農(nóng)合制度的認(rèn)知在很大程度上體現(xiàn)為農(nóng)牧民對新農(nóng)合補(bǔ)償范圍的認(rèn)知程度。農(nóng)牧民了解新農(nóng)合的主要途徑是鄉(xiāng)村干部的宣傳，其次是電視、廣播及報紙等媒體的宣傳。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，新農(nóng)合制度在運(yùn)行過程中面臨的一個突出問題是，農(nóng)牧民對本旗實行的新農(nóng)合的補(bǔ)償類型和補(bǔ)償范圍的理解與政策宣傳的內(nèi)容存在偏差。根據(jù)新農(nóng)合的政策文件，在所調(diào)查的樣本村中，參加新農(nóng)合的農(nóng)牧民可以報銷門診費(fèi)和住院費(fèi)。然而，根據(jù)對農(nóng)牧戶的訪談，7%的農(nóng)牧民認(rèn)為，他們參加的新農(nóng)合僅能補(bǔ)償門診費(fèi)；25%的農(nóng)牧民認(rèn)為，僅住院費(fèi)能夠報銷；57%的農(nóng)牧民回答，門診費(fèi)和住院費(fèi)都可以報銷；還有近11%的農(nóng)牧民說不清楚合作醫(yī)療到底能補(bǔ)償門診費(fèi)還是住院費(fèi)（見表3）。由此可見，今后應(yīng)該進(jìn)一步加大宣傳力度，提高宣傳的效率。

（二）新農(nóng)合制度對農(nóng)牧民醫(yī)療行為的影響

將所有被調(diào)查農(nóng)牧民分為兩組：未參加新農(nóng)合的農(nóng)牧民和參加新農(nóng)合的農(nóng)牧民，對比新農(nóng)合制度對農(nóng)牧民醫(yī)療行為的影響。比較兩組農(nóng)牧民病重應(yīng)住院而未住院的原因發(fā)現(xiàn)，未參加新農(nóng)合的農(nóng)牧民中，60%應(yīng)住院而未住院的農(nóng)牧民未住院是因為經(jīng)濟(jì)困難；而已經(jīng)參加新農(nóng)合的農(nóng)牧民，因為沒有錢而放棄住院的農(nóng)牧民的比例為35%。這表明，新農(nóng)合制度可能在一定程度上能夠幫助農(nóng)牧民減輕醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)，提高農(nóng)牧民的就診率和住院率。然而，在對參加新農(nóng)合農(nóng)牧民的醫(yī)療總支出的來源結(jié)構(gòu)分析后發(fā)現(xiàn)，從新農(nóng)合得到的補(bǔ)償占農(nóng)牧民醫(yī)療總支出的比例較小。從表4看出，參加新農(nóng)合的農(nóng)牧民人均的醫(yī)療總支出為953.94元，這其中絕大部分是靠自家收入或積蓄來支付的，占90%；靠借錢或貸款來支付的部分占6%；而從新農(nóng)合報銷的醫(yī)藥費(fèi)平均每人只有約24元，僅占人均醫(yī)療總支出的2.52%。如果將報銷費(fèi)用額度最高的一個樣本去掉后再平均，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民平均每人僅能得到10元的補(bǔ)償，這個水平與農(nóng)民交納的新農(nóng)合費(fèi)基本相當(dāng)。造成這種情況主要是由于新農(nóng)合制度處于起步階段，為了避免新農(nóng)合基金出險，使其可持續(xù)運(yùn)行下去，各地嚴(yán)格控制報銷額度，積累資金。然而，這種控制報銷額度的做法使新農(nóng)合對農(nóng)牧民的補(bǔ)償比例過小，長此以往，必將降低農(nóng)牧民參與新農(nóng)合的積極性，影響新農(nóng)合的可持續(xù)發(fā)展。

（三）新農(nóng)合制度對農(nóng)牧民基本經(jīng)濟(jì)生活的影響

1.對消費(fèi)及儲蓄的影響被調(diào)查的參合農(nóng)牧民儲蓄目的主要是：為子女、養(yǎng)老、大病預(yù)防、蓋房或其他。分析中發(fā)現(xiàn)，農(nóng)牧民的儲蓄目的“為子女”的比例高于“大病預(yù)防”的比例（見表5）。這在某種程度上也反映了農(nóng)牧民的健康價值觀相對低下，可能更關(guān)注解決常態(tài)基本生活保障。在關(guān)于農(nóng)牧民參加新農(nóng)合后的消費(fèi)與儲蓄問題上，65.00%和67.50%的人都沒想過在參加合作醫(yī)療后增加其他消費(fèi)、減少儲蓄，這反映出有相當(dāng)多的農(nóng)牧民對新農(nóng)合持觀望態(tài)度，并認(rèn)為新農(nóng)合報銷金額有限，不能解決自己看病的問題（見表5）。2.對家庭經(jīng)濟(jì)狀況及收入的影響在“實施新農(nóng)合后，你們村因病致貧、因病返貧現(xiàn)象是否減少”這一問題上，有28%的人認(rèn)為“是”，4.5%的人認(rèn)為“否”，67.5%的人“不清楚”。在“您認(rèn)為合作醫(yī)療能減輕、緩解農(nóng)民因病致貧、因病返貧問題嗎?”有42%的人選擇“能”，8%的人選擇了“不能”，50%的人則選擇了“說不清楚”（見表6）。這兩項調(diào)查一方面充分說明目前有相當(dāng)數(shù)量的農(nóng)牧民對實施合作醫(yī)療的效果仍然抱持疑、觀望的態(tài)度；另一方面也表明新農(nóng)合要達(dá)到制度預(yù)期的主要目標(biāo)———減少農(nóng)民“因病致貧、因病返貧”問題，仍需要不斷完善新農(nóng)合制度的建設(shè)，以保持新農(nóng)合制度的可持續(xù)發(fā)展。

二、存在的問題

第一，在農(nóng)村牧區(qū)，由于存在各種各樣的需求群體，例如兒童、老年人、外出打工農(nóng)牧民等，較之其它群體新農(nóng)合的實施效果分析來說，外出打工農(nóng)牧民的醫(yī)療衛(wèi)生保障問題更加突出。對于這些農(nóng)牧民來說，回鄉(xiāng)就診的成本較高，他們往往放棄參加新農(nóng)合，而目前城市醫(yī)療保障體系又沒有將其納入保障范圍內(nèi)，從而他們被置于了醫(yī)療保障的真空地帶。第二，農(nóng)牧民對新農(nóng)合醫(yī)療補(bǔ)償政策的理解在不同程度上存在偏差。第三，新農(nóng)合的補(bǔ)償比率較低，對農(nóng)牧民的收入、儲蓄及支出影響不顯著，對減輕農(nóng)牧民醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)的作用十分有限，長此以往，會削弱新農(nóng)合制度對農(nóng)牧民的吸引力，影響新農(nóng)合的可持續(xù)性。

三、完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建議

（一）加大偏遠(yuǎn)農(nóng)村牧區(qū)新農(nóng)合制度的建設(shè)投入

農(nóng)村牧區(qū)，存在對旨在減輕農(nóng)牧民醫(yī)療負(fù)擔(dān)的新農(nóng)制度的需求。鑒于偏遠(yuǎn)農(nóng)村牧區(qū)對新農(nóng)合制度的需求較強(qiáng)，今后應(yīng)當(dāng)給予偏遠(yuǎn)貧困農(nóng)村牧區(qū)更多的投入，加強(qiáng)其新農(nóng)合制度的建設(shè)。在具體操作中，可以考慮在中央和省扶貧資金中劃出一塊專門解決貧困地區(qū)的合作醫(yī)療補(bǔ)助，解決農(nóng)村牧區(qū)困難群體的參合。

（二）關(guān)注進(jìn)城農(nóng)民工醫(yī)療保障問題

對于外出打工農(nóng)牧民工來說，目前城市醫(yī)療保障體系沒有將其納入保障范圍內(nèi)，醫(yī)療衛(wèi)生保障問題非常突出。因此，今后應(yīng)更加關(guān)注進(jìn)城農(nóng)民工的醫(yī)療保障問題，為農(nóng)牧民工建立方便快捷的綠色通道。

（三）提高宣傳效率，增強(qiáng)信息透明度

一方面要加強(qiáng)對新農(nóng)合政策的廣泛宣傳和實施，提高宣傳的效率；另一方面，應(yīng)當(dāng)不斷增強(qiáng)新農(nóng)合補(bǔ)償信息的透明度，讓農(nóng)牧民對所享受的醫(yī)療服務(wù)真正消費(fèi)了多少、新農(nóng)合補(bǔ)償了多少、新農(nóng)合如何進(jìn)行補(bǔ)償?shù)汝P(guān)鍵問題心中有數(shù)，從而使農(nóng)牧民正確理解新農(nóng)合的補(bǔ)償機(jī)制，以使農(nóng)牧民的切身利益真正得到保障。

（四）合理加大補(bǔ)償力度

做好新農(nóng)合基金的支付測算工作，在保證新農(nóng)合基金不出險的情況下，確定與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的籌資水平和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，盡量提高補(bǔ)償比例，提高保障力度，讓農(nóng)牧民真正從新農(nóng)合制度中受益。

作者：李俊英工作單位：內(nèi)蒙古財經(jīng)大學(xué)工商管理學(xué)院