醫(yī)療保險制度整合構想

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三大醫(yī)保制度的差異分析

我國于1998年設立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，這是為國有企業(yè)改革解困而出臺的一項配套措施，在當時的歷史條件下，這是自然的考慮，但也在客觀上造成該制度覆蓋面較為狹窄(僅限于城鎮(zhèn)正規(guī)就業(yè)職工)的問題;之后相繼于2003年和2007年出臺覆蓋廣大農(nóng)村居民的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、覆蓋非從業(yè)城鎮(zhèn)居民的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度。城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度分割運行，分別覆蓋不同的人群，兩種制度在參保原則、統(tǒng)籌層次、籌資機制、保障水平甚至主管部門等方面各成體系，存在著諸多差異。

1．覆蓋人群。城職醫(yī)保的覆蓋對象僅限于城鎮(zhèn)正規(guī)就業(yè)職工;而城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合所覆蓋的人群是非正規(guī)就業(yè)的人群。2003年出臺的新農(nóng)合的覆蓋對象是廣大農(nóng)村居民，2007年出臺的居民醫(yī)保的覆蓋對象為不屬于城職醫(yī)保制度覆蓋范圍的學生、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。可見，城職醫(yī)保制度和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋人群的劃分主要是以是否正規(guī)就業(yè)為標準的。

2．籌資方式與籌資水平。從籌資方式來看，城職醫(yī)保采用個人繳費與單位繳費結合的方式，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保采用個人繳費與財政補貼相結合的方式。從繳費年限來看，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度屬于在職繳費，達到一定繳費年限后，退休后不再繳費即可享受待遇，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度停止繳費就不能享受待遇②。從籌資水平來看，城職醫(yī)保的籌資水平總體高于新農(nóng)合和城居醫(yī)保的籌資水平。新農(nóng)合和城居醫(yī)保的覆蓋人群因為繳費能力相對較弱，個人收入難以量化，基金采用定額籌集，籌資水平遠低于城職醫(yī)保，并且政府承擔了更多的責任。2010年全國城職醫(yī)保的人均籌資額為1666．51元，城居醫(yī)保和新農(nóng)合人均籌資額分別為181．04元和156．6元③。可見，雖然城鄉(xiāng)居民醫(yī)保享受政府財政補助，但由于城鄉(xiāng)居民的收入有限和政府補助不高，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的總體人均籌資水平遠低于城職醫(yī)保。

3．保障范圍。考慮到我國的經(jīng)濟發(fā)展水平和各方面的承受能力，新農(nóng)合和城居醫(yī)保在推行之初，都強調(diào)了堅持低水平起步、重點保障參保人員的大病醫(yī)療需求。例如，新農(nóng)合直接被定義為“由政府組織、引導、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度”;城居醫(yī)保制度規(guī)定，基金“重點用于參保居民的住院和門診大病醫(yī)療支出，有條件的地區(qū)可以逐步試行門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌”。相比較而言，城職醫(yī)保的保障范圍比新農(nóng)合及城居醫(yī)保要寬得多。按照現(xiàn)行“統(tǒng)賬結合”的醫(yī)療保險模式，城職醫(yī)保參保人符合要求的住院費用可以通過統(tǒng)籌基金報銷，門診費用則可以通過個人賬戶扣劃，已經(jīng)實行門診統(tǒng)籌的地區(qū)(例如廣東省東莞市等地)，還可以利用統(tǒng)籌基金獲得門診醫(yī)療保障。可見，目前城職醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的保障范圍主要與籌資水平相對應，城職醫(yī)保的籌資水平較高，其保障范圍也較大。4．保障水平。保障水平是醫(yī)療保險制度目標和效果的集中體現(xiàn)。一般而言，可用名義保障水平和實際保障水平來衡量社會醫(yī)療保險的保障水平。醫(yī)療保險的名義保障水平主要體現(xiàn)為報銷比例，城職醫(yī)保的住院醫(yī)療費用報銷比例總體為70%左右;新農(nóng)合目前平均報銷比例為36%，在中西部縣和鄉(xiāng)為50%或更高;城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險住院費用報銷比例在50%左右。但保障水平是由起付線、封頂線、報銷比例和醫(yī)療保險“三大目錄”等方面規(guī)定所綜合決定的。因此，有學者指出，用實際補償比，即就醫(yī)者獲得的基金補償金額占其實際發(fā)生的全部醫(yī)療費用之比，來衡量醫(yī)療保險的真實保障水平。根據(jù)第四次國家衛(wèi)生服務調(diào)查結果，2008年城職醫(yī)保實際補償比為66.2%，城居醫(yī)保實際補償比為49．2%，新農(nóng)合實際補償比為為34．6%④。可見，與籌資水平相對應，城職醫(yī)保的名義保障水平和真實保障水平均遠高于新農(nóng)合和城居醫(yī)保，后二者的保障水平相對比較接近。

5．基金模式。從基金模式來看，城職醫(yī)保設立了統(tǒng)籌基金和個人賬戶，而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保不設個人賬戶。城職醫(yī)保的個人賬戶由參保個人和用人單位繳納的醫(yī)療保險費組成，按照參保人員的工作狀態(tài)、年齡特征等因素，以一定比例劃入，用于參保人員發(fā)生疾病風險時而支付符合醫(yī)療保險規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費用。個人賬戶相當于一個人在年輕、健康時將一部分資金儲蓄積累起來，在年老或患病時用支付自己的醫(yī)療費用。因此，醫(yī)療個人賬戶與醫(yī)療保險的不同點在于:醫(yī)療保險是在不同健康狀況的人之間(健康者與患病者)進行醫(yī)療資金的橫向再分配和平衡，而醫(yī)療個人賬戶則是在個人的現(xiàn)時消費與將來的醫(yī)療消費之間進行縱向的資金平衡⑤。因此，城職醫(yī)保既存在橫向再分配，又存在縱向再分配，而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保僅存在縱向再分配。

6．統(tǒng)籌層次。城職醫(yī)保設立之初規(guī)定“原則上以地級以上行政區(qū)(包括地、市、州、盟)為統(tǒng)籌單位，也可以縣(市)為統(tǒng)籌單位”;新農(nóng)合規(guī)定“一般采取以縣(市)為單位進行統(tǒng)籌，條件不具備的地方，在起步階段也可采取以鄉(xiāng)(鎮(zhèn))為單位進行統(tǒng)籌，逐步向縣(市)統(tǒng)籌過渡”;城居醫(yī)保明確提出“提高統(tǒng)籌層次，積極推進地級統(tǒng)籌”(人社部［2009］35號)，總體上看，城居醫(yī)保實行的是地級統(tǒng)籌。可見，目前三大制度的統(tǒng)籌層次總體上還處于較低的水平，且城職醫(yī)保的統(tǒng)籌層次高于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的統(tǒng)籌層次。從以上分析可見，城職醫(yī)保制度與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度在覆蓋人群、籌資水平、保障范圍等方面存在較大差異，這些差異造成了醫(yī)保制度在公平和效率等各方面的問題，是社會醫(yī)療保障體系向全民醫(yī)保目標推進過程中將遇到的主要困難。

醫(yī)保制度分割所造成的問題

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度與城職醫(yī)保制度所存在的較大差異，造成了我國社會醫(yī)療保險制度公平性缺失、效率低下和可持續(xù)性差等問題，使得現(xiàn)行醫(yī)保制度無法適應全民醫(yī)保的要求，對目前社會經(jīng)濟的運行也帶來了負面影響。

1．城職醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度分割損害了社會公平。首先，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度和城職醫(yī)保制度在保障水平和醫(yī)療服務利用水平方面的差異，造成不同人群間的醫(yī)療服務利用不公平，導致健康水平的差距。較低的保障水平和醫(yī)療服務利用可能抑制城鄉(xiāng)居民合理的醫(yī)療服務需求，使其可能錯過治愈潛在大病的最佳時期，增加了患大病的風險，負擔了高昂的后期治療成本。相對而言，城職醫(yī)保的保障水平和醫(yī)療服務利用率較高，醫(yī)保制度能更多地為參保人分擔疾病風險、降低疾病負擔，從而更有利于提升參保人的健康水平。另外，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城職醫(yī)保分離的現(xiàn)狀使得社會保障制度的收入再分配功能扭曲，反而加劇了不同人群間的貧富差距，形成逆向分配。相對城職醫(yī)保而言，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保所覆蓋的人群在經(jīng)濟能力、社會地位等方面處于弱勢地位，而現(xiàn)階段城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的保障水平卻低于城職醫(yī)保的保障水平。社會醫(yī)療保險是保證社會成員公平享有基本醫(yī)療服務，促進全民健康水平提高的重要工具，但醫(yī)保制度的差異，造成社會醫(yī)療保險在收入再分配上呈現(xiàn)從低收入者向高收入者轉移的“逆向分配”情況，嚴重損害了社會公平。

2．城職醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度分割損害了效率。首先，城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分割將影響社會醫(yī)療保險制度的實際保障效果。這種分割違背了“大數(shù)法則”，影響了醫(yī)保基金的穩(wěn)定性和使用效率，從而影響了社會醫(yī)療保險制度的實際保障水平。由于目前城職醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度不統(tǒng)一，參保人在社會醫(yī)療保險制度間轉換時的轉移接續(xù)手續(xù)復雜、實際繳費年限認定和折算問題也尚未妥善解決。于是，參保人在正規(guī)就業(yè)部門和非正規(guī)就業(yè)部門間轉換職業(yè)時，其醫(yī)療保險權益的享有將受到影響，損害了社會醫(yī)療保險的實際保障效果。其次，城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分割損害社會醫(yī)療保險基金的使用效率。社會醫(yī)保制度的多元化和碎片化，有悖于“大數(shù)法則”，不利于通過社會互濟來分散風險、保持醫(yī)療保險基金財務的穩(wěn)健性和可持續(xù)性，從而直接損害醫(yī)保基金使用效率。新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的自愿參保、大病統(tǒng)籌的制度設計，又導致了制度的運行效率不高，特別是導致參保對象的逆向選擇，直接威脅到了制度的財務可持續(xù)性。第三，城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分割還造成管理效率低下。城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的管理分割，由不同的部門主管，各自形成了一套管理經(jīng)辦體系和運行機制，導致管理效率低下。兩種醫(yī)保制度建立不同的經(jīng)辦機構、網(wǎng)絡平臺、信息系統(tǒng)和管理辦法，分割獨立，難以共享資源和信息，也導致財政重復投入，加大了管理和運作成本。最后，城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度分割不利于提高有賴于勞動力流動的經(jīng)濟效率。農(nóng)村居民進城務工和城鎮(zhèn)居民從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)是我國在工業(yè)化、城鎮(zhèn)化和城鄉(xiāng)經(jīng)濟一體化過程中必然出現(xiàn)的社會現(xiàn)象，在這一過程中參保人在不同地區(qū)不同職業(yè)間流動將是常態(tài)。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度不統(tǒng)一，將主要影響參保人發(fā)生職業(yè)轉換時的醫(yī)療保險權益，為經(jīng)濟發(fā)展中人員流動帶來困難，影響社會經(jīng)濟發(fā)展，也影響醫(yī)保制度本身的效率。

3．城職醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度分割不利于醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。其一，新農(nóng)合和城居醫(yī)保以“大病統(tǒng)籌”為主、主要補助大額醫(yī)療費用或住院費用的保障方式容易引發(fā)“小病大醫(yī)”的道德風險，造成醫(yī)保基金的浪費，不利于醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。其二，各制度參保人數(shù)較少，難以充分利用“大數(shù)法則”來分散風險，醫(yī)保基金的風險調(diào)劑能力和抗風險能力較弱，不利于社會醫(yī)療保險體系的可持續(xù)發(fā)展。其三，各項制度信息系統(tǒng)不能對接和共享，重復參保問題嚴重，不僅加大了個人的繳費負擔，還加大了各級政府的財政負擔和醫(yī)保基金的壓力。

4．城職醫(yī)保制度與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度分割阻礙了全民醫(yī)保目標的實現(xiàn)。城職醫(yī)保制度與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的分割成為阻礙社會醫(yī)療保險制度向全民醫(yī)保目標邁進的重大困難。全民醫(yī)保是指由政府組織實施并承擔最終責任的、旨在提高全體國民健康水平的一種制度安排，其最終目標就是“人人都能公平地享有基本醫(yī)療保障”。其核心內(nèi)涵至少包括兩個層次:一是建立起全國相對統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度并覆蓋全體國民;二是每個人都能平等地從這一制度中受益。全民醫(yī)保的制度體系至少應當滿足三大基本要求，即覆蓋范圍的普惠性、籌資和醫(yī)療費用負擔的公平性、保障水平和醫(yī)療服務利用的均等化⑥。而城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度分割使得現(xiàn)行的社會醫(yī)療保險制度無法滿足全民醫(yī)保的要求。首先，城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度分割不能滿足全民醫(yī)保對覆蓋范圍普惠性的要求。按全民醫(yī)保的要求，無論是在政策制度規(guī)定層面，還是在貫徹執(zhí)行層面，都要將所有國民納入醫(yī)保制度的覆蓋范圍，讓人人都享有醫(yī)療保障。參保機會僅與國民身份相聯(lián)系，以實現(xiàn)制度的準入公平，讓每個公民都能獲得一份基本醫(yī)療保障，形成基本醫(yī)療保障的全民覆蓋。按現(xiàn)行規(guī)定，城職醫(yī)保和城居醫(yī)保覆蓋全體城鎮(zhèn)人口，新農(nóng)合則覆蓋廣大農(nóng)村人口，三大制度各自的覆蓋范圍應當是清晰的。但是，隨著經(jīng)濟結構調(diào)整，勞動力職業(yè)轉移更加頻繁，導致兩大險種之間的參保對象存在不同程度的交叉，給制度的實施帶來一系列問題。尤其是保險關系難以轉移接續(xù)，導致在正規(guī)就業(yè)部分和非正規(guī)就業(yè)部門間轉換職業(yè)的群體無所適從，遺漏參保與重復參保現(xiàn)象并存，這使得全民醫(yī)保覆蓋人群普惠性的原則難以真正實現(xiàn)。其次，城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度分割不能滿足全民醫(yī)保對籌資和醫(yī)療費用負擔公平性的要求。全民醫(yī)保要求實現(xiàn)不同健康程度人群和不同收入水平人群的風險分攤。具體來說，就是在籌資方面做到垂直公平和水平公平，即不同支付能力的人繳納不同的醫(yī)療保險費，相同支付能力的人繳納相同的醫(yī)療保險費，從而實現(xiàn)不同健康程度人群和不同收入水平人群的風險分攤。同時，全民醫(yī)保也要求實現(xiàn)醫(yī)療費用負擔的公平性，即實現(xiàn)低收入家庭的醫(yī)療費用支出占總支出的比值應與高收入家庭的一樣，或者更低。從城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資來看，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的資金籌集主要來自個人繳費和財政補貼，城職醫(yī)保的資金籌集主要來自個人和單位繳費。由于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保對象大多為非就業(yè)的城鄉(xiāng)居民，個人繳費能力較差，且財政對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的補貼還未能彌補城鄉(xiāng)居民與城鎮(zhèn)職工在個人繳費水平上的差距，這導致全民醫(yī)保所要求的籌資公平未能實現(xiàn)。另外，根據(jù)以上對實際補償比的分析可知，城職醫(yī)保參保人就醫(yī)時所獲得的基金補償金額占其實際發(fā)生的全部醫(yī)療費用的比例高于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，于是城職醫(yī)保參保人實際支付的醫(yī)療費用占全部醫(yī)療費用的比例低于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。而全面醫(yī)保對費用負擔公平性的要求是，低收入家庭醫(yī)療費用支出占總支出的比值應等于或低于高收入家庭。一般而言，城職醫(yī)保參保人的收入水平高于城鄉(xiāng)居民參保人的收入水平。可見，城職醫(yī)保制度與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度在醫(yī)療費用負擔上的差異并未滿足全民醫(yī)保的要求。再次，城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度分割不能滿足全民醫(yī)保對保障水平和醫(yī)療服務利用均等化的要求。全民醫(yī)保要求最終實現(xiàn)保障水平和醫(yī)療服務利用的均等化。首先，建立起醫(yī)療保障水平調(diào)整機制，隨著醫(yī)療費用、藥物價格、人們收入水平及政府財政收入的提高而適時調(diào)整。其次，實現(xiàn)醫(yī)療保障水平的均等化，強調(diào)每個人都有權利享受基本的保障水平，同時，每個人都能夠機會均等地獲得相同的醫(yī)療資源和質(zhì)量。全民醫(yī)保還要求實現(xiàn)醫(yī)療服務利用的均等化，基本醫(yī)療服務的提供主要與病人的基本醫(yī)療需求掛鉤，即無論病人個體的社會經(jīng)濟狀況如何，只要具有相同的基本醫(yī)療保障需求，就能獲得同等的基本醫(yī)療服務，也就是所謂的同需同治。從城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的保障水平來看，目前城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度無論是保障范圍還是保障水平都明顯低于城職醫(yī)保。以新農(nóng)合為例，目前新農(nóng)合的報銷比例太低，地方政府為了保證基金平衡，設置了很多門檻，最終導致農(nóng)民所得到的實惠不多。因此，城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在保障水平上的差異并不能實現(xiàn)全民醫(yī)保所要求的“人人都能公平地享有基本醫(yī)療保障”。從醫(yī)療服務利用的均等化來看，一般而言，城職醫(yī)保參保人比城鄉(xiāng)居民參保人更容易獲得治療，城市居民到達最近醫(yī)療點的時間大大短于農(nóng)村居民。

制度整合的路徑構想

城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度分割造成了不同制度在繳費期限、保障對象、資金籌集方式和基金模式等方面的差異，并帶來公平、效率及可持續(xù)性等方面的問題，影響全民醫(yī)保目標的進一步推進。因此，城職醫(yī)保制度和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的整合將是未來社會醫(yī)療保險制度改革的重要方向。因此，我們根據(jù)全民醫(yī)保的目標，結合以上理論思考，提出城職醫(yī)保制度和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的基本路徑，具體包括總體思路、戰(zhàn)略重點及戰(zhàn)略步驟與任務。⑦

1．總體思路

根據(jù)我國社會醫(yī)療保障體系的現(xiàn)狀與各地區(qū)經(jīng)濟社會發(fā)展的實際情況，各全民醫(yī)保目標的實現(xiàn)不可能一蹴而就，必須做到統(tǒng)籌謀劃、加強協(xié)調(diào)，分階段、有步驟的推動全民醫(yī)保的實現(xiàn)，即走一條漸進改革與發(fā)展的全民醫(yī)保之路⑧。同樣地，應該在完成城居醫(yī)保與新農(nóng)合并軌的基礎上，再對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城職醫(yī)保進行整合，不斷縮小城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城職醫(yī)保制度在費率和待遇支付水平上的差異，最終建立區(qū)域性的統(tǒng)一國民醫(yī)療保險制度，確保實現(xiàn)“人人享有健康”的目標，不斷提高國民健康水平。具體到城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的總體思路，考慮到我國不同地區(qū)人口結構、城鎮(zhèn)化水平、城鄉(xiāng)經(jīng)濟差距存在明顯不同，戶籍制度改革進展也不一樣，各地應該結合自身情況，因地制宜地向全民醫(yī)保推進。另外，制度整合中涉及問題繁多、情況復雜，制度的完全統(tǒng)一不可能一步實現(xiàn)。因此，對于城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合，各統(tǒng)籌地區(qū)要充分考慮本地經(jīng)濟社會發(fā)展水平，因地制宜，逐步推開，既不強求“一步到位”，也不主張全國“一刀切”。已具備了整合條件的統(tǒng)籌地區(qū)，可以率先整合;目前還不具備條件的地區(qū)，適宜先穩(wěn)定現(xiàn)狀，同時創(chuàng)造條件，選擇合適的時機再進行制度整合。

2．戰(zhàn)略重點

根據(jù)前面幾部分的分析，城職醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的差異主要包括以下幾個方面，一是城職醫(yī)保的退休人員不繳費，只要滿足一定繳費年限后便可在退休期間享受基本醫(yī)療保障，而除一部分地區(qū)的財政對老年參保人的保險金進行全額補助外，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人在退休后仍需繳納保險金才可享受基本醫(yī)療保障。二是城職醫(yī)保采用設立個人賬戶的基金模式，而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保則不設個人賬戶。三是城職醫(yī)保的資金籌集來自個人和單位繳費，而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的資金籌集來自個人繳費和政府補助。以上三個方面的差異所涉及的資金來源、基金模式和統(tǒng)籌待遇都是社會醫(yī)療保險制度的關鍵因素，而這三方面差異的處理也是城職醫(yī)保制度和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合中的主要困難。因此，妥善解決好這些問題將是城職醫(yī)保制度和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合中的戰(zhàn)略重點。首先，由于城職醫(yī)保規(guī)定必須滿足一定繳費年限后，退休人員可享受基本醫(yī)療保障，因此，在銜接和整合城職醫(yī)保制度和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度時，應妥善解決城鄉(xiāng)居民在城鎮(zhèn)正式就業(yè)成為城鎮(zhèn)職工之后的實際繳費年限認定和折算問題以及城職參保人轉向城鄉(xiāng)居民醫(yī)保時所積累權益的計算問題。這一問題的解決不僅關系到制度整合中參保人權益的合理轉移，還關系到制度整合的質(zhì)量，應重點關注。其次，城職醫(yī)保采用統(tǒng)籌基金和個人賬戶結合的基金模式，而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保則只設統(tǒng)籌基金。社會醫(yī)療保險基金的合理使用和妥善管理，是實現(xiàn)制度可持續(xù)發(fā)展的資金保障，也是提升保障水平的基金基礎。因此，為降低制度整合中的基金風險，實現(xiàn)制度的平穩(wěn)過渡，保障參保人權益，制度整合時應重點處理好個人賬戶問題以及統(tǒng)籌基金在不同制度間的轉結問題。最后，城職醫(yī)保的資金籌集來自個人和單位繳費，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的資金籌集來自個人繳費和政府補助，且目前城職醫(yī)保的籌資水平明顯高于城鄉(xiāng)居民的籌資水平。實現(xiàn)籌資公平才能更好地保障社會醫(yī)療保險保障水平和醫(yī)療服務利用均等化的實現(xiàn)。因此，制度整合中還應重點解決好籌資模式與籌資水平問題，為最終實現(xiàn)全民醫(yī)保奠定基礎。

3．戰(zhàn)略步驟與任務

根據(jù)前面提出的制度整合的總體思路，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度和城職醫(yī)保制度整合應走一條漸進式的改革與發(fā)展之路。具體而言，應根據(jù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度和城職醫(yī)保制度差異所導致問題的影響程度以及問題的輕重緩急，優(yōu)先解決眼前急需解決的問題，再逐步實現(xiàn)制度的完全統(tǒng)一。根據(jù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度和城職醫(yī)保制度的現(xiàn)狀和全民醫(yī)保的要求，本文認為應按以下戰(zhàn)略步驟銜接和整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度和城職醫(yī)保制度，爭取早日實現(xiàn)全民醫(yī)保目標。第一階段，解決社會醫(yī)療保險關系的轉移接續(xù)。從現(xiàn)實條件來看，目前我國大部分統(tǒng)籌地區(qū)還不具備條件馬上就進行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城職醫(yī)保的整合。但兩種制度分割運行所造成的一些問題又嚴重影響了我國經(jīng)濟社會發(fā)展，亟待解決。尤其是流動就業(yè)人口醫(yī)保關系的轉移接續(xù)問題已受到全社會的關注，急需解決。我國正處于城鎮(zhèn)化、工業(yè)化和城鄉(xiāng)一體化的重要階段，勞動力在不同地區(qū)和不同職業(yè)之間流動頻繁，流動就業(yè)人員已經(jīng)是一個規(guī)模龐大的常態(tài)就業(yè)群體。解決好流動人口的社會保障問題，不僅能有效維護社會穩(wěn)定，還能持續(xù)推動經(jīng)濟發(fā)展。因此，對那些目前還不具備整合條件的統(tǒng)籌地區(qū)而言，現(xiàn)階段的主要任務就是重視并解決城鄉(xiāng)居民職業(yè)在轉換過程中的醫(yī)保關系轉移接續(xù)問題，為下一步的制度統(tǒng)一奠定基礎。有關這一問題，人力資源和社會保障部、衛(wèi)生部、財政部出臺了《流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關系轉移接續(xù)暫行辦法》(人社部發(fā)［2009］191號，以下簡稱《辦法》)。《辦法》對基本醫(yī)療保障關系的互相轉接作了一些規(guī)定，但是仍有一些問題在《辦法》中并未得到明確解決，導致在醫(yī)保關系轉移接續(xù)時容易產(chǎn)生問題⑨。具體而言，這一階段還需解決的問題主要有:一是妥善解決城鄉(xiāng)居民在城鎮(zhèn)正式就業(yè)成為城鎮(zhèn)職工之后的實際繳費年限認定和折算問題。按現(xiàn)行制度規(guī)定，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保停止繳費就停止享受待遇，而城職醫(yī)保的參保人在滿足一定繳費年限后，退休后不再繳費即可享受待遇。因此，對由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保轉向城職醫(yī)保的參保人而言，跨制度轉移繳費年限認定和折算問題就關系到他們的切身利益。本文認為，在不同制度間的實際繳費年限，應互相承認，合并計算，各地政府可根據(jù)自身情況，制定科學的折算方法。二是要合理解決城職參保人轉向城鄉(xiāng)居民醫(yī)保時所積累權益的計算問題。由城職醫(yī)保轉向新農(nóng)合意味著參保人部分權益的喪失，而參加城職醫(yī)保履行繳費義務則是同時對在職、退休期間權利的積累。政府應承認參保人員退出城職醫(yī)保時所積累的權益，并對城職醫(yī)保參保人所積累的這部分權益進行科學估算，制定合理方案對這部分參保人的權益進行補償。三是統(tǒng)籌基金的轉結辦法。《辦法》規(guī)定“個人賬戶跟隨醫(yī)保關系進行轉移劃轉”，但并未涉及不同制度間統(tǒng)籌基金的轉結問題，因此，應制定相關的操作辦法解決參保人在不同制度間流動時，統(tǒng)籌基金的轉移結算問題。四是要注意管理和操作流程規(guī)范，體現(xiàn)以人為本、規(guī)范統(tǒng)一、方便快捷的原則。第二階段，在解決好轉移接續(xù)的基礎上，打破制度界限，用一個制度覆蓋所有人群。這一階段主要實現(xiàn)制度體系和管理運行機制的統(tǒng)一，側重于制度建設。將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城職醫(yī)保整合為一個制度，將所有國民都納入一個基本醫(yī)療保險制度范圍當中，形成全民性基本醫(yī)療保險制度框架。但是，一種制度，并不意味著絕對的統(tǒng)一，可以在一個制度框架下建立多檔次的繳費標準和待遇標準，由參保居民根據(jù)自身的醫(yī)療需求和經(jīng)濟實力自由選擇參保檔次。醫(yī)療保險制度的整合，要求不斷通過縮小城鄉(xiāng)居民與城鎮(zhèn)職工間的差距，直至統(tǒng)一，但是目前我國絕大部分地區(qū)城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度間存在較大差異，需要先建立多檔次的籌資機制作為過渡方式。這一階段的主要任務包括:一是完善基金籌集機制的問題。這一階段基金籌集方式雖然不變，城職醫(yī)保仍采用個人繳費與單位繳費結合的方式，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保采用個人繳費與財政補貼相結合的方式，但應逐步加大財政對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中的補助力度，彌補城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與城職醫(yī)保在籌資水平上的差距，為最終實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與城職醫(yī)保在籌資水平上的統(tǒng)一奠定基礎。二要逐漸弱化并取消醫(yī)保個人賬戶，在每個統(tǒng)籌地區(qū)實現(xiàn)統(tǒng)一的社會醫(yī)保統(tǒng)籌基金。城職醫(yī)保的基金模式是統(tǒng)籌基金加個人賬戶，而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保不設個人賬戶，兩者的差異可能會阻礙制度的進一步整合。研究發(fā)現(xiàn)，是否弱化個人賬戶功能對醫(yī)療服務利用公平性影響不大，但弱化個人賬戶功能有利于統(tǒng)籌基金的平衡運行，且在填補統(tǒng)籌基金缺口方面，相對于降低單位繳費劃入個人賬戶的比例和提高個人自付比例，取消個人賬戶是更優(yōu)的政策調(diào)整方案⑩。因此，建議通過擴大個人賬戶使用范圍、完善普通門診統(tǒng)籌制度、加強社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務建設等方式來實現(xiàn)從弱化到取消個人賬戶的過渡，為整合奠定基礎。三是要逐步提高統(tǒng)籌層次，建設以地市級或省級統(tǒng)籌區(qū)域為統(tǒng)籌本位的醫(yī)療保險體系。四要應整合經(jīng)辦資源，構建城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與城職醫(yī)保一體化的信息管理系統(tǒng)。在制度完全整合之前，至少將管理資源進行有效的整合，使城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城職醫(yī)保歸并到一個信息系統(tǒng)進行管理。第三階段:在制度與管理統(tǒng)一的基礎之上，實現(xiàn)繳費和待遇水平的統(tǒng)一，形成公平、普惠的國民健康保險制度。這一時期制度建設的目標是實現(xiàn)農(nóng)村戶籍居民和城市戶籍居民在醫(yī)療保障上的無差異，最終實現(xiàn)統(tǒng)一制度、統(tǒng)一繳費和待遇標準、統(tǒng)一基金調(diào)劑使用、統(tǒng)一管理服務，從而構建全國統(tǒng)一的國民健康保險制度，實現(xiàn)公平、普惠的醫(yī)療保障目標。這一階段的戰(zhàn)略任務主要有:一是通過適當加大財政支持力度，合理使用醫(yī)保基金，完善監(jiān)管等辦法逐步實現(xiàn)繳費和待遇水平在全體參保人中的統(tǒng)一。二是不斷提高保障程度，增加保障項目的多樣性，切實提高國民的健康水平。三是強化公共衛(wèi)生服務的均等化，重視預防與保健服務的提供，通過完善醫(yī)療服務購買和費用支付的激勵機制等措施，引導醫(yī)療保險制度向健康保障制度轉變，積極應對人口老齡化對醫(yī)療保險制度的挑戰(zhàn)。

作者：申曙光工作單位：中山大學嶺南學院