醫(yī)療資源配置制度分析

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1問(wèn)題的提出

2015年9月，國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見(jiàn)》）對(duì)分級(jí)診療制度建設(shè)做出了具體而明確的部署。2012年國(guó)務(wù)院印發(fā)的《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》要求：“引導(dǎo)群眾小病到基層就診，促進(jìn)分級(jí)診療制度形成?！?009年中共中央國(guó)務(wù)院的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》提出“引導(dǎo)一般診療下沉到基層，逐步實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診、分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診”。最早明確提出建立分級(jí)診療制度的政策性文件是2006年國(guó)務(wù)院的《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，該意見(jiàn)要求“建立分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度，探索開(kāi)展社區(qū)首診制試點(diǎn)”。如果從1997年中共中央國(guó)務(wù)院的《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》提出“發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，建立雙向轉(zhuǎn)診制度”的初步設(shè)想算起，建立分級(jí)診療制度已經(jīng)提出整整20年。隨著國(guó)家一系列有關(guān)分級(jí)診療政策性文件的出臺(tái)，各級(jí)地方政府也紛紛出臺(tái)了一系列的實(shí)施辦法，對(duì)分級(jí)診療做了大量的、長(zhǎng)時(shí)間的實(shí)踐探索工作。與此同時(shí)，學(xué)術(shù)界也越來(lái)越關(guān)注對(duì)分級(jí)診療的研究，在分級(jí)診療的模式、作用、路徑以及存在的主要問(wèn)題等方面做了大量的探索研究工作。值得注意的是，雖然我們對(duì)分級(jí)診療制度的構(gòu)建做了大量實(shí)踐探索和學(xué)術(shù)研究工作，但到目前為止，我國(guó)尚未建立起真正意義上的分級(jí)診療制度，也沒(méi)有形成一種具有普遍推廣意義的分級(jí)診療模式?？梢哉J(rèn)為，我國(guó)的分級(jí)診療制度建設(shè)收效甚微。這是一個(gè)值得反思的問(wèn)題，為什么多年來(lái)出臺(tái)了多項(xiàng)頂層規(guī)劃和制度設(shè)計(jì)，地方政府也制定了一系列的落實(shí)計(jì)劃和措施并進(jìn)行實(shí)踐探索，同時(shí)還有學(xué)術(shù)界的眾多研究成果的理論支撐，而分級(jí)診療制度的建立卻是困難重重呢？關(guān)于分級(jí)診療制度，目前學(xué)術(shù)界有一個(gè)基本共識(shí)：分級(jí)診療制度的實(shí)施，可以促進(jìn)醫(yī)療資源的合理分配，可以優(yōu)化與重構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，是促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的有效途徑［1－6］。但是，很少有人論及我國(guó)的醫(yī)療資源配置現(xiàn)狀是否具備開(kāi)展分級(jí)診療的條件？是應(yīng)該先開(kāi)展?jié)M足這一制度要求的醫(yī)療資源基礎(chǔ)條件建設(shè)，還是先實(shí)施這一制度并通過(guò)它重構(gòu)現(xiàn)有醫(yī)療資源的結(jié)構(gòu)？即各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源建設(shè)和結(jié)構(gòu)優(yōu)化與分級(jí)診療制度推行兩項(xiàng)工作誰(shuí)應(yīng)該先行？關(guān)于分級(jí)診療制度實(shí)施的主要障礙，學(xué)界普遍認(rèn)為主要包括以下幾個(gè)方面：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不足，不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位和職責(zé)不清，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與醫(yī)院之間缺乏有效的分工協(xié)作機(jī)制，居民就醫(yī)選擇無(wú)限制，醫(yī)療保險(xiǎn)制度不健全，以及缺乏疾病分類管理標(biāo)準(zhǔn)［1］。但在筆者看來(lái)，除了醫(yī)保制度和疾病分類管理，其他原因都與醫(yī)療資源配置有關(guān)。對(duì)分級(jí)診療有利于優(yōu)化醫(yī)療資源配置的主流學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，筆者并不反對(duì)，但這應(yīng)該是成功的分級(jí)診療制度實(shí)施后的衍生效果，而在沒(méi)有建立起科學(xué)的分級(jí)診療制度前，醫(yī)療資源配置不合理和總量不足是其建立的最大障礙，或者說(shuō)合理配置醫(yī)療資源應(yīng)該是建立分級(jí)診療制度的前提和基礎(chǔ)。

2建立分級(jí)診療制度的資源性障礙的主要表現(xiàn)

所謂分級(jí)診療，是指按疾病的輕重緩急及治療的難易程度，由不同級(jí)別和功能的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)。其實(shí)質(zhì)是一種基于醫(yī)療服務(wù)需求的逐級(jí)診治過(guò)程以及醫(yī)療資源配置和使用效率最大化、患者管理服務(wù)精細(xì)化的醫(yī)療服務(wù)形態(tài)［7］。其核心思想是“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”?；鶎邮自\是基礎(chǔ)，雙向轉(zhuǎn)診是核心，急慢分治是保障，上下聯(lián)動(dòng)是機(jī)制。無(wú)論是基層首診與雙向轉(zhuǎn)診，還是急慢分治與上下聯(lián)動(dòng)，目前的醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)和醫(yī)療資源總量都難以滿足其需要。2．1基層首診：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源總量不足基層首診是以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（本文指社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）的醫(yī)療資源滿足為前提的。從滿足居民的就醫(yī)需要角度講，最基本的醫(yī)療資源是醫(yī)療人力資源（主要是醫(yī)生和護(hù)士）、技術(shù)資源（主要是診療儀器設(shè)備）和床位資源?！吨笇?dǎo)意見(jiàn)》提出：“規(guī)范常見(jiàn)病、多發(fā)病患者首先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診?！睂?shí)現(xiàn)基層首診最關(guān)鍵的是需要有能夠滿足常見(jiàn)病、多發(fā)病診治需要的全科醫(yī)生和相應(yīng)的醫(yī)療設(shè)備（設(shè)施）條件。目前，我國(guó)80％的醫(yī)療資源集中在城市，城市醫(yī)療資源的80％又集中于大中型醫(yī)院，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人力資源和技術(shù)資源基礎(chǔ)與居民就醫(yī)需求存在較大差距?！?017中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)顯示，截至2016年底，全國(guó)共有全科醫(yī)生20．9萬(wàn)人（其中，注冊(cè)為全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的7．8萬(wàn)人，取得全科醫(yī)生培訓(xùn)合格證的13．1萬(wàn)人），每萬(wàn)人口全科醫(yī)生數(shù)為1．51人，占執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師的比例僅為6．55％。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師和注冊(cè)護(hù)士分別占全國(guó)總數(shù)的12．59％和18．74％，每機(jī)構(gòu)平均擁有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師和注冊(cè)護(hù)士分別為13．09人和9．66人。全國(guó)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)萬(wàn)元以上設(shè)備共592．5萬(wàn)臺(tái)，其中基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)61．8萬(wàn)臺(tái)（且多為低值設(shè)備，50萬(wàn)元以下設(shè)備占其設(shè)備總數(shù)的97．2％），僅占10．4％；全國(guó)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)萬(wàn)元以上設(shè)備總價(jià)值9641．9億元，其中基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)586．8億元，僅占6．1％；綜合醫(yī)院平均擁有萬(wàn)元以上設(shè)備188．9臺(tái)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)平均僅有13．5臺(tái)。全國(guó)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有床位741．05萬(wàn)張，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)僅占19．0％，尚有46．1％的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和4．3％的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒(méi)有設(shè)置病床，擁有50張以上床位的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅占21．5％。與成功實(shí)施分級(jí)診療的國(guó)家相比，我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源嚴(yán)重不足是不爭(zhēng)的事實(shí)，美國(guó)和英國(guó)全科醫(yī)生占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例分別為1／3和2／3［8］。在美國(guó)，由醫(yī)師組成的聯(lián)合診所中，4％的診所有核磁共振成像設(shè)備，社區(qū)醫(yī)院床位占各級(jí)醫(yī)院床位總數(shù)的70％以上［9］。按照《分級(jí)診療試點(diǎn)工作考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》要求，到2017年，每萬(wàn)名城市居民擁有2名以上全科醫(yī)生。按照這一標(biāo)準(zhǔn)最低要求，僅城市就需要近16萬(wàn)名全科醫(yī)生（2016年底我國(guó)城市人口7．93億），目前我國(guó)城市僅有全科醫(yī)生10．8萬(wàn)名，需要補(bǔ)充5．2萬(wàn)名。如果按照《指導(dǎo)意見(jiàn)》全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的最終目標(biāo)（城鄉(xiāng)每萬(wàn)名居民有2名～3名合格的全科醫(yī)生）計(jì)算，我國(guó)全科醫(yī)生尚缺口6．8萬(wàn)名～20．6萬(wàn)名。如果實(shí)施分級(jí)診療制度，目前大量的在大醫(yī)院接受診療服務(wù)的慢性病患者、康復(fù)期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者，將下沉到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，就目前的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源來(lái)說(shuō)，不僅全科醫(yī)生和執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)量嚴(yán)重不足，各種診療儀器設(shè)備和床位也都存在巨大缺口。由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療資源條件不能滿足居民的醫(yī)療服務(wù)需求，如果強(qiáng)行全面推行“基層首診”制度，一方面勢(shì)必影響患者及時(shí)、正確的治療，甚至延誤病情；另一方面由于診療水平和服務(wù)水平（條件）的限制，導(dǎo)致居民普遍性地就醫(yī)滿意度低下，進(jìn)而使原本集中于大型醫(yī)院的醫(yī)患矛盾向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移。2．2雙向轉(zhuǎn)診：二級(jí)醫(yī)院承接能力有限《指導(dǎo)意見(jiàn)》對(duì)分級(jí)診療制度建立后城市二級(jí)醫(yī)院的功能定位是：“主要接收三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的急性病恢復(fù)期患者、術(shù)后恢復(fù)期患者及危重癥穩(wěn)定期患者?！币簿褪钦f(shuō)，實(shí)施分級(jí)診療制度后，城市三級(jí)醫(yī)院的急性病恢復(fù)期患者、術(shù)后恢復(fù)期患者及危重癥穩(wěn)定期患者將轉(zhuǎn)診至城市二級(jí)醫(yī)院。在我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)體系下，“由下而上”轉(zhuǎn)診并不困難，不論什么病癥、何種病情的患者，二、三級(jí)醫(yī)院門診服務(wù)和住院服務(wù)“通吃”的現(xiàn)象原本就長(zhǎng)期存在，而困難的是“由上而下”的轉(zhuǎn)診，如果說(shuō)三級(jí)醫(yī)院出于現(xiàn)有醫(yī)療資源的利用效率和經(jīng)濟(jì)利益的考慮，沒(méi)有向下轉(zhuǎn)診的愿望與動(dòng)力，可以通過(guò)制度或政策等行政手段干預(yù)解決，而二級(jí)醫(yī)院的承接能力不足可能成為向下轉(zhuǎn)診的最大障礙?！?017中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)顯示，截至2016年底，我國(guó)二、三級(jí)醫(yī)院擁有床位4516605張，其中三級(jí)醫(yī)院2213718張（占49．0％），二級(jí)醫(yī)院2302887張（占51．0％），三級(jí)醫(yī)院的床位利用率為98．8％，二級(jí)醫(yī)院的床位利用率為84．1％；同年二、三級(jí)醫(yī)院總住院人數(shù)為15256．5萬(wàn)人，其中三級(jí)醫(yī)院7686．2萬(wàn)人（占50．4％），二級(jí)醫(yī)院7570．3萬(wàn)人（占49．6％）。僅就床位資源來(lái)說(shuō)，如果強(qiáng)行要求三級(jí)醫(yī)院將急性病和術(shù)后恢復(fù)期及危重癥穩(wěn)定期患者轉(zhuǎn)診至二級(jí)醫(yī)院，即使是三級(jí)醫(yī)院50％的上述患者轉(zhuǎn)至二級(jí)醫(yī)院，以目前二級(jí)醫(yī)院現(xiàn)有的資源條件它是無(wú)力承接的，現(xiàn)在是三級(jí)醫(yī)院“住院難”，將來(lái)可能是二級(jí)醫(yī)院“住院難”。2．3急慢分治：各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位與其醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)不匹配為實(shí)現(xiàn)急慢分治，《指導(dǎo)意見(jiàn)》對(duì)城市二、三級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療服務(wù)功能定位和職責(zé)范圍進(jìn)行了明確界定。但需要指出的是，不同功能的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)功能不同就需要配備不同的醫(yī)療資源，急危重癥和疑難復(fù)雜疾病患者、急性病恢復(fù)期患者與術(shù)后恢復(fù)期患者、老年病與晚期腫瘤患者所需的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療設(shè)備是不同的。這就涉及現(xiàn)有醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)如何調(diào)整和增量資源如何配置的問(wèn)題。長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)醫(yī)療資源已形成穩(wěn)固的高度“向上集中”格局，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源分布極不平衡。如果說(shuō)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以在政府的行政干預(yù)下按照《指導(dǎo)意見(jiàn)》要求實(shí)現(xiàn)功能轉(zhuǎn)變，通過(guò)分級(jí)診療制度設(shè)計(jì)和實(shí)施強(qiáng)行要求改變其醫(yī)療服務(wù)范圍，主要面臨以下三個(gè)問(wèn)題。第一，二、三級(jí)醫(yī)院已經(jīng)擁有的大量針對(duì)一般性疾病診療的技術(shù)設(shè)備（設(shè)施）及三級(jí)醫(yī)院已經(jīng)擁有的康復(fù)醫(yī)療的技術(shù)設(shè)備（設(shè)施）等“存量資源”將如何處理？《指導(dǎo)意見(jiàn)》提出要“推動(dòng)醫(yī)療資源合理配置和縱向流動(dòng)”，那么，作為大型醫(yī)院“固定資產(chǎn)”但與《指導(dǎo)意見(jiàn)》規(guī)定其服務(wù)功能不符的診療儀器設(shè)備等資源如何流動(dòng)？是資產(chǎn)剝離另組機(jī)構(gòu)，還是無(wú)償“下放”給基層（下級(jí)）醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和慢性病醫(yī)療機(jī)構(gòu)？第二，《指導(dǎo)意見(jiàn)》鼓勵(lì)部分“二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)型為慢性病醫(yī)療機(jī)構(gòu)”。這類醫(yī)院轉(zhuǎn)變?yōu)槁圆♂t(yī)療機(jī)構(gòu)后，其原有的急診醫(yī)療和一般性疾病診療的技術(shù)設(shè)備（設(shè)施）等同樣面臨上述問(wèn)題；同時(shí)作為慢性病醫(yī)療機(jī)構(gòu)，與其功能相符的醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施又將如何補(bǔ)充？第三，對(duì)承擔(dān)慢性病、康復(fù)期、老年病、晚期腫瘤患者等治療、康復(fù)、護(hù)理服務(wù)功能的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，其資源條件并不是一朝一夕就可以補(bǔ)充和建立起來(lái)的。從我國(guó)現(xiàn)有醫(yī)療資源的結(jié)構(gòu)看，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要想發(fā)揮分級(jí)診療制度建立后的功能，國(guó)家必須對(duì)其傾斜性地增加醫(yī)療增量資源的投入。但近年來(lái)，國(guó)家對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)增量醫(yī)療資源的投入增加有限，并沒(méi)有向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有明顯傾斜。以國(guó)家對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)助為例，2016年國(guó)家對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)助總額為4848．6億元，其中，各類醫(yī)院獲得2138．5億元（其中綜合醫(yī)院1439．6億元），占44．1％，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得1546．3億元，占31．9％?？傊覈?guó)目前各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)與《指導(dǎo)意見(jiàn)》對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位是錯(cuò)位的，不解決各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位與其醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)的匹配問(wèn)題，急慢分治就無(wú)法實(shí)現(xiàn)。這也是這些年來(lái)分級(jí)診療制度沒(méi)有真正實(shí)現(xiàn)的根本原因之一。2．4上下聯(lián)動(dòng)：各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“各司其職”有困難《指導(dǎo)意見(jiàn)》要求“引導(dǎo)不同級(jí)別、不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立目標(biāo)明確、權(quán)責(zé)清晰的分工協(xié)作機(jī)制”。實(shí)現(xiàn)上下聯(lián)動(dòng)需要三個(gè)前提：一是不同級(jí)別、不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)各自的功能定位各司其職，體現(xiàn)“急慢分治”；二是不同級(jí)別、不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間要實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診暢通，體現(xiàn)“有序轉(zhuǎn)診”；三是不同級(jí)別、不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源與其功能相匹配，體現(xiàn)由上而下的“治療—康復(fù)—長(zhǎng)期護(hù)理”的連續(xù)性。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“各司其職”是上下聯(lián)動(dòng)的基礎(chǔ)，“有序轉(zhuǎn)診”是上下聯(lián)動(dòng)的前提，“治療—康復(fù)—長(zhǎng)期護(hù)理”的連續(xù)性是上下聯(lián)動(dòng)的保障。從我國(guó)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)有醫(yī)療資源的分布結(jié)構(gòu)看，由上而下各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源配置，還不能完全滿足“治療—康復(fù)—長(zhǎng)期護(hù)理”的連續(xù)性需要，總體上，三級(jí)醫(yī)院的治療性醫(yī)療資源相對(duì)過(guò)剩，二級(jí)醫(yī)院的康復(fù)性醫(yī)療資源相對(duì)不足，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的護(hù)理性醫(yī)療資源明顯缺乏?？傊?，對(duì)二、三級(jí)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，如果不做存量醫(yī)療資源的調(diào)整和重組，這些醫(yī)院為充分利用自身資源，可能不遵循規(guī)定的醫(yī)療功能和職責(zé)而擴(kuò)大其醫(yī)療服務(wù)范圍，若強(qiáng)行要求其轉(zhuǎn)變服務(wù)功能，則可能導(dǎo)致資源浪費(fèi)；對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，只強(qiáng)調(diào)其轉(zhuǎn)變服務(wù)功能，如果不做增量醫(yī)療資源的傾斜性補(bǔ)充，它們將因資源不足而無(wú)力完成其應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)療服務(wù)職責(zé)。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)若不能做到各司其職，上下聯(lián)動(dòng)也就失去了基礎(chǔ)。

3居民缺乏對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任感

按照《指導(dǎo)意見(jiàn)》對(duì)基層首診的要求是“堅(jiān)持群眾自愿、政策引導(dǎo)”原則。相比于通過(guò)政府政策調(diào)控“驅(qū)使”居民基層首診，居民患病后自愿到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行首診，是分級(jí)診療制度實(shí)施最成功的標(biāo)志，但目前我國(guó)絕大多數(shù)居民還不具有這樣的就醫(yī)意愿。有學(xué)者認(rèn)為，無(wú)論大病小病都要去大醫(yī)院就診，是居民長(zhǎng)期以來(lái)形成的不合理的就醫(yī)習(xí)慣［10］。其實(shí)居民就醫(yī)選擇上的“就高不就低”，居民紛紛涌向大醫(yī)院就醫(yī)，不能簡(jiǎn)單地歸咎于居民的就醫(yī)習(xí)慣問(wèn)題，主要是因?yàn)榫用駥?duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的不信任，擔(dān)心在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診延誤診治和康復(fù)，本質(zhì)上講，不信任的是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員（主要是醫(yī)生）的醫(yī)療水平和檢查、診斷儀器設(shè)備水平。關(guān)于居民不愿到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)首診的原因，學(xué)界普遍認(rèn)為是居民對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的信任度低導(dǎo)致的［11－13］。有調(diào)查研究顯示，41．8％的居民不愿“去社區(qū)首診”［14］，28．5％的人是因?yàn)閷?duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)看病“不放心”［12］，61．2％的人不接受分級(jí)診療［15］。關(guān)于康復(fù)期下轉(zhuǎn)到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的態(tài)度，有調(diào)查研究顯示，67．9％的人表示康復(fù)期后不愿轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)繼續(xù)就診，其中34．8％的人是因?yàn)椤安恍湃位鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)水平”［12］。有關(guān)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源配置現(xiàn)狀，前文已經(jīng)述及，這里不再贅述。需要強(qiáng)調(diào)的是，由于居民醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)的需求價(jià)格彈性較低，即使通過(guò)醫(yī)保制度改革和強(qiáng)行推行居民與全科醫(yī)生簽約服務(wù)制度，如果基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源條件不改善，沒(méi)有讓人信任的醫(yī)療資源基礎(chǔ)，很難改變?nèi)藗儭跋蛲贝筢t(yī)院的就醫(yī)意愿，僅靠“政策引導(dǎo)”要群眾樹立基層首診“自愿”意識(shí)，就如“無(wú)源之水，無(wú)本之木”，其效果一定是非常有限的。分級(jí)診療制度建立本身并不能在根本上改變居民的就醫(yī)意愿，如果基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)患者也能及時(shí)、準(zhǔn)確地做出診斷和治療，不同級(jí)別、不同功能醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源配置能夠真正滿足居民的不同醫(yī)療需求，居民的就醫(yī)意愿也就自然而然地隨之改變了。

4醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)不能從根本上解決整個(gè)社會(huì)的醫(yī)療資源配置問(wèn)題

自20世紀(jì)80年代中期以后，國(guó)內(nèi)醫(yī)療界就不斷探索合作、托管、重組、集團(tuán)化和院辦院管等各種形式的醫(yī)聯(lián)體模式，但到目前為止，大多無(wú)疾而終。2017年4月，國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》，希望通過(guò)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)療資源下沉，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)能力，推進(jìn)分級(jí)診療制度的實(shí)施。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，醫(yī)聯(lián)體可以促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源縱向流動(dòng)，是盤活現(xiàn)有區(qū)域醫(yī)療資源的有效途徑［11，16－17］。筆者認(rèn)為，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)可以在一定程度上解決患者分流問(wèn)題，但它不可能從根本上解決整個(gè)社會(huì)醫(yī)療資源的配置問(wèn)題。大醫(yī)院現(xiàn)有的存量醫(yī)療資源如何下沉呢？具有固定資產(chǎn)性質(zhì)的醫(yī)療儀器設(shè)備和床位是無(wú)法下沉的，能夠“下沉”的只有醫(yī)療技術(shù)人員———可以定期派出醫(yī)療專家到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行出診、查房、會(huì)診等醫(yī)療活動(dòng)，但本質(zhì)上這是大醫(yī)院醫(yī)療功能的延伸，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不僅僅是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，除了治療功能外，還有預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育等功能，大醫(yī)院的專家都是專科醫(yī)生，“下沉”雖然可以在一定程度上幫助基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)生提高某一專科診療技術(shù)水平，但預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育等方面他們是不會(huì)“顧及”的。大醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)人員的“下沉”并不能幫助基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)全科醫(yī)生。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)不能給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)帶來(lái)他們最缺的全科醫(yī)生和必要的醫(yī)療設(shè)備與設(shè)施，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的整體服務(wù)能力的提高是有限的。從某種意義上說(shuō)，這種形式的醫(yī)聯(lián)體可能導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“六位一體”功能的“退化”，進(jìn)而完全醫(yī)療化。因此，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)可以作為現(xiàn)階段分級(jí)診療改革的一項(xiàng)措施，但絕不應(yīng)是分級(jí)診療制度的核心設(shè)計(jì)。在國(guó)際上，英國(guó)和新加坡的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)較為成熟，它們的共同特征是既不改變醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)間也不提供人員和技術(shù)上的交流和支持服務(wù)，主要目的是避免不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的不平等競(jìng)爭(zhēng)，以及強(qiáng)化患者醫(yī)療信息的共享，為雙向轉(zhuǎn)診和長(zhǎng)期護(hù)理提供支持［9］。這與我國(guó)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的設(shè)想是不同的。從長(zhǎng)遠(yuǎn)意義上說(shuō)，科學(xué)合理的分級(jí)診療制度應(yīng)是在醫(yī)療資源合理配置的基礎(chǔ)上，明確各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能，并能有效運(yùn)行。在本質(zhì)上，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合服務(wù)能力的提高，需要國(guó)家增加增量醫(yī)療資源的投入，這不僅是建立分級(jí)診療制度的需要，也是我國(guó)醫(yī)療事業(yè)科學(xué)發(fā)展的需要。

5結(jié)語(yǔ)

無(wú)論是從我國(guó)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展需要看，還是從國(guó)際醫(yī)療制度建設(shè)經(jīng)驗(yàn)看，分級(jí)診療都是我國(guó)醫(yī)療制度改革的基本方向和趨勢(shì)。但基于我國(guó)的醫(yī)療體制情況和醫(yī)療資源分布與配置現(xiàn)狀，究竟是應(yīng)該先行推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，還是應(yīng)該先行推進(jìn)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源的科學(xué)配置？這是一個(gè)值得思考的問(wèn)題。我國(guó)醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)和總量各地區(qū)有較大差異，城鄉(xiāng)有較大差異，一刀切地實(shí)施分級(jí)診療制度，在有些地區(qū)可能會(huì)產(chǎn)生“揠苗助長(zhǎng)”的結(jié)果。需要特別指出的是，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，在分級(jí)診療制度建立過(guò)程中，不能僅以滿足基層首診需要為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建設(shè)目標(biāo)，除了加強(qiáng)其全科醫(yī)生隊(duì)伍、康復(fù)護(hù)理等治療性醫(yī)療資源的建設(shè)，還應(yīng)考慮其發(fā)揮其他功能所需的資源建設(shè)，特別是慢性病防控、健康教育等所需資源的建設(shè)。應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部功能的發(fā)揮，是落實(shí)《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》，提高全民健康水平和建設(shè)健康國(guó)家的基礎(chǔ)性工作之一。筆者認(rèn)為，在現(xiàn)有試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，可在醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)較為合理的部分經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)先行推行分級(jí)診療制度，并進(jìn)一步總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)醫(yī)療資源分布嚴(yán)重失衡、總量嚴(yán)重不足的地區(qū)，先進(jìn)行醫(yī)療資源配置合理化建設(shè)，首先建立起適合建立分級(jí)診療制度的醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)體系，而后再實(shí)施分級(jí)診療制度。從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，按各地區(qū)實(shí)際情況分期實(shí)施這一制度，將有利于我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。

作者:孔祥金 單位:大連醫(yī)科大學(xué)