醫療服務協議對騙保行為的規制

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【摘要】醫療服務機構騙保是我國基本醫療保險領域的一大頑疾，社會保險經辦機構作為第一線的監管者，肩負著繁重的工作任務和壓力。按照現有法律和部門規章的要求，經辦機構只能通過協議管理來履行監督管理的職能。從經辦機構的法律性質和醫療服務協議的法律性質來看，經辦機構更適合通過民事法律規制的方法來治理騙保行為；從規制路徑的法律制度適用原理來看，可以考慮引入消費者合同中的懲罰性賠償制度并規定暫停支付和財產保全的民事程序措施，以此實現威懾騙保者和保障參保人群體的雙重效果。

【關鍵詞】醫療服務協議；協議管理；騙保；懲罰性賠償；違約金

醫療機構和藥品經營單位以欺詐、偽造證明材料等手段騙取社?；鹬С鍪腔踞t保制度建設面臨的嚴峻挑戰。目前我國官方尚未公布過騙保的統計數據，但是近年來各統籌地區頒布了多部地方性規章，旨在加強監管，保障基金的安全運行，這表明，醫療服務機構騙保絕非個案現象。而從各地區反映的情況來看，社保經辦機構雖然處于基金監管工作的第一線，但是卻不具備執法權，不能通過罰款、吊銷營業執照等行政處罰手段懲治醫療機構的違法行為，只能在協議管理的框架下加強“事中”和“事后”的監管，即使發現服務機構騙保，也只能責令其退回騙取的醫?；鸹蛘邥和ＶЦ叮@些普通的違約處理措施在實踐中起不到威懾服務機構的目的，騙保的違法成本極低，因此騙保行為屢禁不止。醫保服務的協議管理是為了落實國務院提出的簡政放權要求，按照人社部2015年頒布的兩項部門規章——《關于完善基本醫療保險定點醫藥機構協議管理的指導意見》《關于印發基本醫療保險定點醫藥機構協議管理經辦規程的通知》（以下簡稱《意見》《通知》）部署的，具備合法性，因此我們只能在此制度框架下尋求合理的規制方法。本文擬從社保經辦機構的法律地位和醫療服務協議的法律性質出發，探討民事合同規制方法在協議管理中的應用，以及特殊的違約救濟手段——懲罰性賠償引入醫療服務協議的可行性，為社會保險經辦機構通過協議管理防范騙保行為提供對策建議。

1協議管理的法律屬性

社會保險法第31條規定，經辦機構與醫療機構、藥品經營單位簽訂服務協議，規范醫療服務行為；根據人社部頒發的《意見》，醫藥機構違反服務協議約定的，應當按照協議追究違約方責任；另根據《通知》的要求，醫藥機構違約的，經辦機構只能采用約談、限期整改、暫停支付、拒付費用、暫?；蚪K止協議等措施要求其承擔違約責任，同時提交人社、公安、衛健等行政部門采取行政措施。但是在實踐中，行政部門不居于社保經辦工作的第一線，而且往往出于人員、經費方面的考慮，在處理服務機構騙保案件的問題上表現得不夠積極，再加上很多案件需要聯合工商、藥監、衛健多部門聯合執法，在協調上也有很多困難，因此懲治違法行為的重擔就落到了經辦機構的肩上。為了達到威懾的效果，經辦機構都希望能夠類推適用社會保險法對騙保行為處以二至五倍行政處罰的條款，但是又忌憚于協議管理“去行政化”的性質，于是在服務協議或者地方性規章中使用了“二至五倍退款”“二至五倍賠償”等字眼，在實施DRGs點數法支付的一些地區，經辦機構嘗試采用扣除二至五倍病組點數的做法，但是這些監管手段在實質上與行政處罰并無二致，而且“退款”和“賠償”也不能作為罰款進入財政專戶，只能進入醫保基金，此做法于法無據，存在著較大的法律風險。筆者認為，協議管理的法律性質應當從經辦機構的法律定位和服務協議的法律屬性兩個方面來界定。1.1社會保險經辦機構的法律地位。我國社會保險經辦機構的法律地位并不明確。一方面，我國經辦機構行政機關的色彩濃厚。從法律性質來看，其系“參公管理的事業單位”，集行政管理權和經辦服務職能于一身，行政費用來源于同級政府財政的劃撥，社會保險法第83條關于“用人單位和個人對經辦機構侵害參保權益的可提起行政復議和行政訴訟”的規定似乎也印證了這一判斷；另一方面，經辦機構與服務機構之間是平等的民事關系，經辦機構是醫療服務購買法律關系中的民事主體。按照社會保險的一般原理，社保基金有別于公共財政資金，經辦機構是統籌地區參保人利益的代表，其與醫療服務機構的地位平等，系受參保人的委托向醫藥機構購買服務，這與代表公共利益的政府部門向社會機構購買公共服務的性質是存在本質差別的，前述人社部的兩個規章中規定的協議管理、服務機構承擔責任的性質是違約責任等條款也支持這一觀點。筆者認為，經辦機構在醫療服務協議管理中扮演的角色應當是民事主體。首先，我國社會保險法中只規定了參保單位和個人的權利救濟途徑，并沒有要求醫療服務協議爭議也要按照這一途徑解決，《意見》等部門規章中也沒有做明確的要求，按照“法無禁止皆自由”的原則，爭議處理辦法應當由醫、保雙方自由選擇，而不應當直接按照行政爭議程序來處理，那么將經辦機構認定為民事主體更合理。其次，經辦機構是參保人群體利益的代表，這種利益可以進而分解到每一位參保人，這不同于帶有“不特定多數人享有”和“不可分解”性質的公共利益，也就是說，經辦機構代表是私法意義上的個體化利益，這與醫療服務機構追求的成本補償利益，甚至是商業利益是相互對立且平等的，并無高下之分。因此，在經辦機構與醫藥機構的法律關系中，將二者都認定為民事主體是適宜的。1.2醫療服務協議的法律性質。協議是醫保管理上的概念，法律性質為合同。合同可分為公法合同與私法合同，后者系特殊的合同類型，由行政主體與行政相對人簽訂，行政主體在合同履行過程中可享有行政優先權，具體表現為監督權、指揮權、單方變更權和解除權。有學者主張將醫療服務協議認定為公法合同，這樣可以由經辦機構發揮優先權來規制醫藥機構的騙保行為。此觀點值得商榷，除了上文所論證的經辦機構的民事主體地位以及現行法律法規中沒有特別規定的理由之外，退一步講，即使將服務協議認定為行政合同，行政優先權也難以有效解決騙保問題。目前的制度設計應當旨在實現對違法行為的震懾，提高騙保的成本，眾所周知，監督權和指揮權處于“事中”管理階段，其發揮作用的機制主要表現為對違法行為的事先預防，而經辦機構確認了醫藥機構的騙保行為，單方面解除服務協議之后，也無法阻礙該機構在本合同履行期結束之后再次成為服務機構，行政合同的規制效果并不理想。因此，本文主張將醫療服務協議認定為民事合同，努力發掘民事法律規制手段在規制騙保中的積極作用。

2懲罰性賠償引入協議管理的可行性分析

醫療服務機構騙取基金支出可視為一種違約行為，民事合同制度規制違約的手段有兩種，違約金與懲罰性賠償。2.1違約金。違約金是民事合同中常用的擔保債務履行的方法，當一方當事人違約時，另一方可要求其支付合同約定或者法律規定的金錢或財務，主要目的是懲罰違約人和補償無過錯一方當事人所受損失。由于違約金的作用主要體現為補償過錯，因此法律都會設定一定的限額，高于此限額就會被認為是過高的補償，該合同條款部分無效。按照《合同法》第114條的規定，約定的違約金低于實際損失的，當事人可以請求人民法院或者仲裁機構予以增加；約定的違約金過分高于實際損失的，可以適當減少；另根據《〈合同法〉司法解釋（二）》，當事人約定的違約金超過造成損失的30%的，一般可以認定為《合同法》中規定的“過分高于造成的損失”，也就是說，如果經辦機構在服務協議中約定違約金，則醫療服務機構在騙保之后最高可退回騙取金額的130%，此金額仍然較低，懲治違法行為的效果不佳。2.2懲罰性賠償。懲罰性賠償是民事合同領域的一項制度創新，突破了民事責任以等價補償為目的的基本原則，是一種加重的特殊的民事責任承擔方式，旨在通過遠超過損失的賠償數額來實現懲罰、遏制不法行為人以及維護社會公平正義的功能。其來源于英美法系的侵權責任制度，最初只適用于人身損害賠償領域，因為對人身的侵權損害賠償往往只能補償實際物質損失，如醫藥費、誤工費等等，精神傷害無法彌補，為了解決這一問題，英美國家通過判例制度確立了懲罰性賠償，即將數倍于物質損失的數額用于“補償”精神損害，實質上是受害人的精神損害物質化了。應當說，最初的懲罰性賠償并無威懾、預防違法行為的功能，其實現的仍然是對損害利益的補償，只不過這種利益表現為無法確定金錢價值的人的精神，于是只能將物質損害利益作為衡量的基數來補償。但是，此制度確立之后，人們發現對侵權行為實施這種國家強制的數倍補償不僅能夠對受害人給予有效的慰藉，而且在懲戒惡意侵權行為方面具有非常積極的作用，于是將其廣泛地適用于合同糾紛，而在精神損害賠償制度正式確立之后，懲罰性賠償就只存在于合同糾紛當中了。從法理來看，懲罰性賠償制度兼具公、私兩種法律性質，賠償標的表現為私人獲得的物質價值，賠償原理也要符合民法上的因果關系理論，而賠償發生的機理卻基于國家立法的強制干預，系為了懲戒違法行為，維護公平的社會公共秩序的公法目的而設立。私法屬性決定了這項制度只能作為一項民事制度，應用于民事責任領域，公法屬性決定了其適用只能由強制性立法來規定，不允許當事人通過合同自由約定。2.3在醫療服務協議中引入懲。罰性賠償目前，在我國懲罰性賠償僅應用于《合同法》《食品安全法》等個別領域，有鑒于《食品安全法》中“消費者向生產者或經營者要求支付價款十倍或者損失三倍”的規定也指向食品、藥品消費合同，因此可以說此制度只能適用于消費者的權益保護。根據現行《消費者權益保護法》的規定，經營者提供商品或者服務有欺詐行為的，消費者除了要求賠償實際損失外，還可以增加至購買商品價款或者接受服務費用的三倍，增加賠償金額不足500元的，按500元計算。筆者認為，醫療服務協議中類推引入懲罰性賠償制度，有利于實現懲戒和威懾騙保行為、維護參保人利益和社會保險制度健康有序推進的目的。首先，參保患者是醫療服務的消費者，經辦機構是參保人利益的代表，服務協議具備消費者合同的性質。如前所述，經辦機構系出于參保人的利益向醫藥機構購買醫保服務，盡管其不是醫藥產品和服務最終的消費者，但是騙保行為最終損害的是社?；鸬陌踩簿褪菂⒈Ｈ巳后w的利益，而醫藥機構騙保的個案數額相對于基金總額而言往往不大，分配到每個參保人身上就更少了，因此參保人個人并無追究醫藥機構的動力。另外，騙保行為損害的是醫?；鹫w的安全，參保人個人也不具備程序意義上的原告主體資格。因此，由社會保險經辦機構代表參保人群體主張數倍的賠償金是一種有效的維權途徑。其次，基本醫保制度中的醫藥價格適合作為懲罰性賠償的計算基數。有學者認為，醫院與參?；颊叩年P系不能等同于提供服務的經營者與接受服務的消費者，理由是無論何種類型的醫院都應當以社會效益作為第一追求，而且醫療產品和服務的定價并不由市場來調節，其遵守的是政府指令性定價，一般是低于實際成本的，如果將二者視為經營者和消費者，“給多少錢，就提供多少服務”，實際上降低了醫生的職業責任和職業義務,患者的利益會受到損害。但是，患者接受診療時的安全權、知悉權、選擇權、索賠權、接受服務時人格尊嚴受到尊重的權利等等都與消費者沒有區別。而基于醫患雙方的信息不對稱地位，患者在接受診療時與醫藥機構的博弈能力甚至低于一般消費者，再加之基本醫保制度下的醫藥產品和服務價格還要低于市場價格，因此將這個價格作為懲罰騙保行為的計算基數還是略低的，只是懲罰賠償金以三倍計算，尚能夠起到威懾醫藥機構違法行為的作用。再次，騙保行為的主觀惡性符合懲罰性賠償的前提條件。否定醫患關系是經營者與消費者關系的另一理由是如果認定為消費者合同，則醫患糾紛的賠償額會高于實際損失，而醫生一般情況下也不會故意致病人損害，過失的主觀惡性小，因此將懲治經營者欺詐行為的懲罰性賠償應用于醫療服務合同領域是不合理的。但是，醫藥機構的騙保是以虛構事實、隱瞞真相的手段惡意騙取醫保資金支出，獲得非法利益，正如刑法上的詐騙罪皆為故意詐騙一樣，騙保也不存在“過失”的心理狀態，其主觀惡性是顯而易見的，因此符合懲罰性賠償適用的前提條件。最后，懲罰性賠償金進入醫?；鹱罱K使參保人受益。消費者合同的雙方當事人是將產品用于最終生活消費的消費者個人和經營者，懲罰性賠償的請求權主體一般也局限于個人，消費者協會通過公益訴訟途徑主張多倍賠償存在較大的理論爭議，原因在于消協能夠在多大程度上代表消費者的利益不明確，更確切地說，很難確定其具有私權主體地位，無法保障作為受害者的消費者個人最終受惠。而在基本醫保領域，經辦機構作為參保人利益的代表掌握著基金的收支，懲罰性賠償的金額最終進入基金之中保障了參保人群體的利益。

總之，將懲罰性賠償制度應用于醫療服務協議符合法理，也具備可行性。筆者建議，經辦機構可以嘗試在協議或地方性規章中規定，醫療機構存在騙保嫌疑時暫停支付該筆資金，確認之后向經辦機構支付三倍的騙保數額，如不支付，經辦機構可提起民事訴訟，申請財產保全。民事訴訟程序符合服務協議的法律定位，財產保全措施旨在三倍賠償額的范圍內不支付已經發生的醫藥費用，確保懲罰性賠償最終落實。

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作者:婁宇 單位:中國政法大學民商經濟法學院