醫(yī)療保險制度監(jiān)管建議

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摘要：近幾年來，隨著城鄉(xiāng)建設的發(fā)展，民生問題成為社會廣大群眾所關心的熱點問題，其中醫(yī)療保險制度最為熱切關心，同時在實施醫(yī)療保險制度的過程中，其所出現(xiàn)的諸多問題，對社會廣大群眾的個人利益造成了阻礙，醫(yī)療保險制度存在的一些問題，影響了醫(yī)療保險制度更大范圍的作用發(fā)揮。本分析敘述了加強對醫(yī)療機構的監(jiān)管確保醫(yī)保基金良性運行的意義和重要性，并對醫(yī)療保險制度的改革提出了幾點建議，希望對醫(yī)療機構的監(jiān)管上有所幫助。

關鍵詞：醫(yī)療保險；機構監(jiān)管；制度改革

醫(yī)保監(jiān)管是重大民生問題、是社會治理的重要內(nèi)容，更是政治問題，醫(yī)療保險直接關系到老百姓的健康，醫(yī)保基金是老百姓的救命稻草。社會醫(yī)療保險制度是有利于提高勞動生產(chǎn)率，促進生產(chǎn)發(fā)展的指導，是我國社會保障中的重要體系之一。在許多方面都涉及到醫(yī)療保險問題，如生育、疾病、養(yǎng)老等諸多方面，是居民健康的一個保障。社會醫(yī)療保險制度的實施以來，促進了社會經(jīng)濟發(fā)展，維護了社會穩(wěn)定，在疾病來臨時，醫(yī)療保險在經(jīng)濟上的幫助，調(diào)整了社會關系和社會矛盾，消除了不安因素，使得職工的個人乃至家庭負擔減輕，職工可以放心的進行工作，提高了身心健康水平，保證了勞動力的正常再生產(chǎn)。因此，加強社會醫(yī)療保險監(jiān)管問題在社會生活和政治經(jīng)濟中意義重大。

一、調(diào)研背景及意義

在醫(yī)療保險管理中，醫(yī)療保險制度監(jiān)督是其必不可少的組成部分。隨著近期的全國代表大會在京召開，代表會議其中就提到了加快推進以改善民生為重點的社會建設，首先要建立具有中國特色的醫(yī)療體系，讓全民的健康水平提高，實現(xiàn)每個人都有權利享受基本醫(yī)療服務；讓社會醫(yī)療保險制度建設的重要性了然于目。醫(yī)療機構的監(jiān)督管理實施對人民來說，可以更有效的保障人民最基本的醫(yī)療要求，合理控制醫(yī)療保險費用，減輕患者負擔，減少衛(wèi)生資源不必要的浪費；而另一方面，醫(yī)療保險監(jiān)督的建立能夠促進保險事業(yè)的健康可持續(xù)發(fā)展，能夠保護被保險人利益，最大限度增大社會福利。

二、取樣調(diào)查分析

從官方的最新的一些數(shù)據(jù)來看的話，在不同的城市之間以及不同行業(yè)之間對于醫(yī)保的滿意度調(diào)查、醫(yī)保對于居民的便利地方、醫(yī)保產(chǎn)生不滿意的因素、醫(yī)保所涵蓋的范圍這幾個方面來取樣調(diào)查分析數(shù)據(jù)。最終得出的結(jié)論可以看出，大多數(shù)的居民對于當前的醫(yī)保制度表示持滿意的觀點，也同樣有些居民對于當前醫(yī)保制度表示不滿意。從原因上來看，表示不滿意的原因是希望當前的醫(yī)保制度能夠加強服務，為更廣大的居民提供便捷、更為滿意的服務質(zhì)量，將醫(yī)保建設做到盡善盡美。大部分的居民對于當下的現(xiàn)行醫(yī)保體系持滿意態(tài)度的時候，但是還希望醫(yī)保能夠提高相應的報銷比例，希望報銷涵蓋的范圍可以更大。除去一些基本的醫(yī)療保障之外，更希望醫(yī)保報銷能夠提高像一些重大疾病的報銷比例，擴大特殊病種醫(yī)保報銷目錄庫，或者是能夠?qū)④嚨湹纫馔鈧σ材芰腥氲结t(yī)保的報銷范圍等等。

三、建立完善醫(yī)療保險制度監(jiān)管的建議

1.建立完善的規(guī)章制度。完善監(jiān)督檢查工作機制，首先應進行資源整合，把力量集中起來，工作方式就要得到創(chuàng)新。對定點醫(yī)療機構一一進行排查，監(jiān)測是否存在違法違規(guī)操作的行為。根據(jù)當前的醫(yī)療保險運作過程中，出現(xiàn)的較多的問題就是在于醫(yī)療費用依然有很多的降低的空間。將各項考核指標量化，在管理上盡力的實現(xiàn)聯(lián)合協(xié)同管理的辦法，首先是要充分的讓醫(yī)療保險管理的相關部門起引導的作用，加強監(jiān)管和對于考核的執(zhí)行；隨后是需要強化監(jiān)管的力度，讓日常的監(jiān)管得到充分的發(fā)揮，最后是將信息公開化讓全體參保人員能夠從正常的渠道中對醫(yī)保基金的監(jiān)督，打通各類監(jiān)督舉報渠道，讓所有的參保人員都能參與到醫(yī)療保障基金的良性運行監(jiān)督工作中來。2.加強基金法制建設。在機構改革的關鍵時期，醫(yī)保監(jiān)管的法制建設問題探討具有長遠的意義。俗話說：沒有規(guī)矩，不成方圓，目前，我國的醫(yī)保法制體系還不夠完善、執(zhí)法監(jiān)管力量嚴重不足。要加強監(jiān)督管理工作，就要對醫(yī)療基金監(jiān)管的相關法律法規(guī)進行梳理，將醫(yī)保基金監(jiān)管中的一些規(guī)定通過立法程序上升到相應法律法規(guī)，處理好基本關系，在立法、實踐過程中深入調(diào)查研究，充分發(fā)揚民主，推動公眾參與，讓醫(yī)療保險基金的管理做到有法可依，依法行政。3.推進誠信體系建設。針對此項，可以對不同的地區(qū)開展監(jiān)管誠信體系試點，通過試點建立誠信體系路徑，對相關標準、相關信息、評分運用等內(nèi)容進行探索，為日后的推廣打下良好的基礎。同時，根據(jù)誠信體系建設試點的建立，實行醫(yī)保“黑名單”制度，采用向社會公開的方式方法，積極推動將醫(yī)療保障領域欺詐騙保行為納入國家信用管理體系。建立失信懲戒制度，發(fā)揮聯(lián)合懲戒威懾力。在政策的制定與修改上，首先還是要先和定點醫(yī)療機構進行溝通，征求雙方意見或建議。執(zhí)行期間，政策要強化考核部分，才能使政策執(zhí)行到位。定點醫(yī)療機構的主觀性充分得到發(fā)揮，醫(yī)療保險機構的監(jiān)督管理才能更好的進行下去。4.建設高素質(zhì)的醫(yī)療保險監(jiān)督管理人員。由于醫(yī)療保險這項工作的特殊性，需要在不斷的工作實踐中去總結(jié)分析經(jīng)驗，想要提高整體人員的工作素養(yǎng)，就需要打造一支技術強硬、擁有頑強作風的隊伍管理人員。充分的意識到醫(yī)保基金工作的重要性和艱難性。將維護基金安全作為當前醫(yī)療保障工作的首要任務，嚴明政治紀律。實施相關崗位責任人負責制，主要負責人親自部署、親自抓牢并協(xié)調(diào)好醫(yī)療保險基金的疑難問題，以便監(jiān)督管理工作能夠順利進行。5.完善預警機制管理。醫(yī)療保險的影響因素非常之多，其動態(tài)指標異常復雜，醫(yī)療保險已經(jīng)成為世界性的難題。要建立安全可靠的基金運行預警機制，首先要完善相關的數(shù)學模型，實行動態(tài)監(jiān)控、靜態(tài)分析，對基金進行量化管理，更好的維護基金安全的運行，在運行過程中進行監(jiān)控，如三明地區(qū)開展的智能在線監(jiān)控系統(tǒng)，就是對醫(yī)療機構的運行情況進行實時監(jiān)控、預警，它可以對醫(yī)療機構發(fā)生的實際情況和數(shù)據(jù)的變化進行及時調(diào)整，確保基金在安全的狀態(tài)下運行，讓醫(yī)療保險的管理工作能夠更順暢的進行，不斷完善預警機制管理，提高科學管理水平。6.加強定點醫(yī)療機構管控，確保醫(yī)療保險基金良性運行。加強對定點的醫(yī)療機構監(jiān)管是保證醫(yī)療保險基金良性運行的重要前提之一，因為只有這些定點醫(yī)療機構的配合才能更好的實現(xiàn)醫(yī)療保險基金的有效管理。這是因為在一些制度的制定和執(zhí)行的時候，為了確保政策在制定前可以做到適用面廣、對象精準無誤，都是通過大量的征求這些定點醫(yī)療機構的相關意見和建議所制定而成的；在政策被制定出來時，當需要執(zhí)行的時候往往是要及時的到基層的醫(yī)療機構，進行了解政策執(zhí)行基本情況，以確保政策執(zhí)行的時候能否真正的落實執(zhí)行到位。7.加強科學技術水平運用。央視就曾曝光了沈陽市的兩家定點醫(yī)療機構騙保事件，醫(yī)保基金的監(jiān)管問題再一次成為言論的關注重點。為醫(yī)保稽查效率得到提高，醫(yī)療保障基金管理現(xiàn)可以充分運用“互聯(lián)網(wǎng)+”，建立事前提醒機制，在定點醫(yī)藥機構設立視頻監(jiān)控系統(tǒng)，即安裝高清攝像頭，稽核人員可以遠程實時觀察定點醫(yī)療機構收費員及參保人員的現(xiàn)場就醫(yī)購藥情況。在技術方面，探索建立醫(yī)保藥品耗材電子信息監(jiān)控系統(tǒng)，對接醫(yī)藥機構進銷存系統(tǒng)，整合監(jiān)控系統(tǒng)增加票據(jù)查詢功能，實現(xiàn)零星報銷發(fā)票的真?zhèn)舞b別功能。同時，利用人臉識別技術，精準、便捷地實現(xiàn)對參保人員身份真實性的有效核查。這種“刷臉”就診在全省率先推行后，有望最大限度遏制冒卡就醫(yī)、掛床住院等欺詐騙保行為。推廣人臉識別等技術，推動醫(yī)藥機構工作人員實名登錄、參保人員實名就醫(yī)，規(guī)范社會保障卡交易結(jié)算流程，在線實時監(jiān)控社會保障卡在醫(yī)藥機構的使用及其基金交易情況，防范基金交易風險。

四、結(jié)語

醫(yī)療機構監(jiān)督管理問題是非常系統(tǒng)和專業(yè)化的，醫(yī)療保險的制度管理問題更是世界難題，需要大家共同努力不斷的探索并不斷的完善相關規(guī)章制度。醫(yī)療保險制度在不斷的推進，參保范圍越來越大，醫(yī)保定點機構的數(shù)量也在不斷增加，隨著定點機構的數(shù)量增多，相關的管理的工作就會加重，因此醫(yī)保資金的安全問題也往往會因此受到威脅。所以，在今后的管理工作中，建立科學合理的監(jiān)管機制，加強基金法制建設，開展監(jiān)管誠信體系，完善預警機制管理等措施，保證醫(yī)療保險的基金安全，并在制度管理過程中根據(jù)實際情況不斷的進行調(diào)整，醫(yī)療機構才能得到持續(xù)發(fā)展，才能改革成功，推動醫(yī)保進一步發(fā)展。

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作者:肖雪穎 單位:三明市醫(yī)療保障基金管理中心尤溪管理部