醫療保險基金支出管理制度分析

導語：醫療保險基金支出管理制度分析一文來源于網友上傳，不代表本站觀點，若需要原創文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要：社會保障制度的運行離不開基本醫療保險基金，而支出管理環節是提高醫療保險基金使用效率的重要環境，需要對其不斷思考與完善，從而確保基金支出效率。

關鍵詞：醫療保險基金；支出管理；制度基金

支出管理制度是否有效，和醫療保險制度公信力有著直接聯系，該制度不僅會影響我國醫療保險資源配置的有效性，同時還會影響到人們的疾病醫療保障需求，因此對該制度進行完善與健全，能夠更好地穩定其發展。

1我國醫療保險基金支出管理現狀

嚴格意義來說，我國醫療保險基金支出管理是屬于價值形式的管理，有著一定的獨立性，但與此同時，支出管理又屬于綜合管理，具備一定的系統性，兩種特征與醫療保險基金支出的相關特點有著密切聯系。比如醫療保險基金的整個支出過程是與醫療服務提供機構進行互動，并不直接面向參保人，由此可見，參保人和醫療保險經辦機構存在委托關系，而醫療保險機構與醫療服務提供機構存在轉移支付關系，所以，我國醫療保險基金的支出屬于第三方支付，這種支付方式與支付關系的復雜性會大大增加醫療保險基金支出管理工作的難度。除此之外，我國普遍存在醫療服務市場信息不對稱，這樣不僅會增加道德風險，同時還會給醫療保險基金支出管理帶來壓力與挑戰。就目前而言，我國醫療保險基金支出管理大致可以分為兩種，即預付制與后付制，其中后付制的一種典型便是按照服務來支付費用，這是基本的醫療保險費用支付方式，但這種方式并不是最有效的服務提供方式，在客觀上會導致醫療機構對醫療資源進行過度使用，這也是我國醫療費用不斷上漲的原因之一。針對這一方面，我國逐步形成了以定額結算為主，服務項目、服務單元以及單病種結算為輔的綜合結算模式，不過該模式也存在道德風險，需要對其進行不斷完善與健全。

2醫療保險基金支出管理制度的不足

2.1醫療保險基金支出合理性。我國目前的總額預付制度的主要原則為“以收定支，收支平衡”，具體來說就是醫療保險經辦機構采取了年度基金預算，而支出預算是建立在基金支出總量控制上的，然后結合上期基金支出情況和基金籌集情況對來本期支出總量進行合理的安排與確定。然后再具體實施過程中，這個所謂的合理度卻是非常難以把控，在無法明晰怎么樣才是合理的情況下，醫療保險經辦機構所預算的“合理性”在實際實施過程中并沒有讓人感覺合理，患者看病難的問題依舊存在，所以兩者之間的矛盾并沒有因此而降低。醫療保險基金支出合理性存在兩方面問題，第一個方面，我國相關政策并沒有科學的解釋“合理性”，雖然醫療保險基金支出政策文件中多次出現“合理”字眼，但沒有就“合理”做出解釋與界定，缺乏政策支持使得“合理性”的概念非常模糊，從而導致操作空間增加。而且只是根據上期支出情況和當期繳納情況來確定本期支出，是難以依靠足夠的數據來支撐的，并且上期支付是否合理也并沒有一個科學的評判標準，因此這種“合理性”很難被人信服；第二個方面，預算協議的不合理性依舊會出現在制度的實際運行過程中，目前的管理模式是醫療保險經辦機構和醫療服務提供機構簽訂相應的預算協議后，醫療保險經辦機構會對其進行醫保基金轉移支付。這種預算協議的簽訂，其指標是具體量化的定額控制，是結合定點醫療機構上期的醫療服務量來決定的。這種模式很容易出現醫療服務不足而導致參保人數增加，進而導致該機構醫療保險基金的支出會比定額指標高，醫療服務機構的醫療服務水平越高，這種高出定額指標的情況就會越容易出現。醫療服務水平一般的機構在這種情況下會出現就醫人數比之前要低，或者保持持平狀態，但卻能夠剛好完成定額指標量，甚至還會出現有結余的情況，這樣“養懶罰勤”的情況不僅不利于優化醫療服務提供機構的良好發展，并且還會阻礙其整體服務水平。2.2資源稀缺性與尋租風險。以收定支是當前醫療保險基金支出管理的一項基本原則，在實際基金收入低于可能基金支出的情況出現時，就會導致醫療保險基金成為稀缺資源，進而導致供給緊張，在這種情況下就需要進行尋租。以往的尋租行為大致可以分為兩種，一種是醫療機構的尋租行為，比如醫療服務提供機構對患者進行誘導，從而使得醫保基金消費水平提高；另一種是醫療保險參保人所進行的尋租行為，主要是提出一些非合理性的醫療要求，比如進行過度的檢查，或者提出過度用藥要求。新醫改的提出，使得政府大大增加了基本醫療服務的投入力度，在一定程度上減少了患者醫療成本，但該方案并沒有切實考慮到醫療資源的稀缺性，社會醫療保險基金的稀缺性與參保人需求的無限性產生了矛盾。除此之外，醫療服務提供機構還會面臨道德風險，比如在為患者提供服務的過程中，會因為利益問題來為對方開“大處方”，甚至會出現供需方聯手騙保的情況。2.3扭曲的三方博弈。參保人、醫療保險經辦機構、醫療服務提供機構這三者之間的關系就目前而言非常微妙，由于醫療保險基金支出管理制度自身所存在的缺陷，會導致三方會圍繞醫療保險基金展開立場和利益之間的博弈。比如，因為醫療服務提供機構需要考慮到自身的經濟利益，在面對配額指標以外的醫療服務時，通常會拒絕患者，使得患者需要承擔基金支出的風險和壓力，從而導致消費者與醫療保險經辦機構的矛盾。參保人處于醫療服務的劣勢方，很容易就與醫療服務提供機構聯合起來騙保。這種不良博弈的直接結果就是醫療保險制度的公信力喪失，使得基金籌集面臨困難，不利于醫療保障制度的發展與完善。

3醫療保險基金支出管理制度改革的思考

3.1構建彈性預算制。醫療保險基金的一項基本原則便是“保”，因此需要滿足參保人的剛性需求和基本需求，所以需要重視醫療保險基金預算制，在公平合理的基礎上來建立彈性預算制度。尤其是我國老年化的情況日益加重，會使得基本醫療需求隨人口的結構變化而變化。除此之外，疾病的發生概率也存在一定的波動和變化，需要基金支出預算提前對這些基本信息進行掌握，使得基金支出能夠留有余地，以此隨時隨地的滿足參保人可能會發生的基本醫療需求，只有這樣才能夠有效確保醫療保險促進健康發展。3.2強化醫療保險信息系統建設。醫療信息是否及時、是否公開，將會直接影響到社會醫療保險基金支出管理制度的有效性，只有充分公開醫療信息，才能夠確保基金支出的盲目性，并且能夠最大程度地降低基金支出風險，能在一定程度上避免基金的流失。針對這一方面，首先需要對參保人的醫療需求進行充分的了解，并且對基本醫療需求變化以及參保人就醫信息變化進行動態的掌握，以此來對醫療保險基金預算和支付進行及時、有針對性的調整，最后再進行滿意度調查，以此來了解預算與支付方案是否能夠滿足服務需求與質量。其次，需要深入調查醫療服務提供機構的運營，并展開實時監控。醫療保險信息系統建設，是能夠對醫療保險基金基本使用情況與數據進行高效、全面、及時、準確地掌握和了解，進而促使醫療保險基金支出管理制度能夠真正落實規范化目的。3.3建立第三方服務機制。所謂的第三方服務，是通過第三方角色來為客戶提供一系列專業性服務，是能夠有效細化社會分工，與醫療保險基金支出管理相契合，首先第三方服務需要秉承獨立性原則，即獨立于參保人和醫療服務提供機構之外，是由政府引導的獨立運行機構；其次需求秉承專業化原則，其專業化能力要能夠滿足醫療保險基金支出管理需求，以此來為參保人和醫療服務提供機構提供服務；最后是契約原則，第三方服務需要通過合同契約來進行聯系，同時也需要受到合同的約束。這種第三方服務機制的構建是能夠有效提高醫療保險基金支出管理制度的效率。

4結束語

簡而言之，醫療保險管理中，醫療保險基金支出屬于關鍵部分，在醫療保險制度實踐過程中承擔著重要作用，需要不斷進行完善與健全才能夠使其實現可持續發展，進而促使消費者更加信任與支持我國醫療保險制度。作者簡介：楊洋（1979-），女，籍貫：遼寧凌海，學歷：本科，職務：分中心副主任，職稱：副高級經濟師，研究方向：經濟法律方向。

作者:楊洋 單位:錦州市醫療保障服務中心凌海分中心