解剖學觀測與臨床意義

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隨著現代外科手術設備的改進和手術技術的進步，解剖性肝切除已在治療肝膽管結石、肝細胞癌手術中廣泛應用［1-2］。目前臨床上對解剖性肝段的劃分主要按照Couinaud肝段劃分法，依據Glisson系統內管道的走行劃分。但Glisson系統內肝動脈、肝門靜脈及肝膽管走行復雜，分支、變異較多，給手術帶來了較多的困難，處理不當易造成肝缺血、出血、膽汁漏、感染等嚴重并發癥。目前對肝內管道的研究多把Glisson系統看做整體或只對其內的部分管道進行研究［3-4］。而肝門區Glisson鞘內各管道的變異、相互位置關系及詳細解剖數據對臨床手術更有指導意義。肝內管道鑄型標本可較好地顯示各結構間三維立體位置關系，并能測量相關解剖數據。因此，本研究擬選用成人新鮮尸體肝臟標本，制作鑄型標本分色顯示肝門區及肝內管道，探討肝臟鑄型標本對臨床肝臟手術的參考價值。

1材料和方法

1.1標本選擇。選擇新鮮成人肝臟標本，生前無肝臟疾病;取出肝臟時注意保持表面包膜的完整，以防注入鑄型材料時滲出。在肝門處分離肝固有動脈、肝門靜脈及膽總管并分別插入導管備用。為了更好地顯示肝內管道結構，避免產生與膽囊重疊的影響，將膽囊管在注入膽總管處結扎。1.2灌注鑄型。分別在肝門靜脈、肝固有動脈、肝總管內插管，用肝素進行管道沖洗，排出管內淤積物后結扎備用。選用自凝牙托粉15g，自凝牙托水20ml，乙酸乙酯1ml，鄰苯二甲酸二辛酯8ml，按此比例配制三份灌注液，分別加入紅、綠、藍三色染料于混合液中，待混合液略顯粘稠時，分別經插管灌注于肝固有動脈10ml、肝總管15ml及肝門靜脈80ml，將灌注好的標本置于水和100%鹽酸按1∶1比例配制的溶液中浸泡，14天后取出，沖洗殘留肝組織。1.3觀察與數據測量觀察。Glisson鞘內各管道的走行、分支、變異及相互空間位置關系。采用游標卡尺(精確度0.1mm)、圓規、量角器等以肝門靜脈、肝固有動脈及肝總管分叉處的上緣形成的角度為測量角度，測量肝門靜脈、肝固有動脈、肝總管分支的長度及管徑。1.4統計學分析。肝門靜脈、肝固有動脈及肝總管分叉角度和分支的測量數據均采用SPSS17.0軟件處理。

2結果

2.1鑄型標本對Glisson鞘內三套管道能清晰顯示，在肝門處肝總管位于右前方，肝門靜脈位于最后方，肝固有動脈位于兩者之間并偏左側。三套管道的一、二級分支的排列關系由前內上向后外下依次為肝膽管、肝動脈和肝門靜脈(見圖1～2)。從三級分支開始三者關系變化復雜，無明顯規律性，分支變異多現，尤其是膽管的變異率最高。10例標本中有2例從肝右動脈發出肝中動脈分布于左內葉肝段。2.2肝門靜脈、肝動脈、肝膽管的數據測量肝門靜脈、肝固有動脈及肝總管入肝門后分支進入肝左葉和右葉，分叉角度測量結果顯示肝門靜脈分叉角度為(107.3±6.8)°;肝固有動脈分叉角度為(81.2±7.1)°;肝總管分叉角度為(88.4±6.2)°。分別對肝門靜脈、肝固有動脈、肝總管的分支長度及管徑進行測量，測量結果見表1。肝門靜脈左支長度、管徑與右支相比，P＜0.05，說明肝門靜脈右支較左支粗短;肝左動脈長度、管徑與肝右動脈相比，P＞0.05，說明肝左動脈與肝右動脈長度和管徑均無明顯差異;肝左管長度與肝右管相比，P＜0.05，管徑與肝右管相比，P＞0.05，說明肝左管較肝右管長而管徑無明顯差異。3討論近年來，精準肝蒂解剖法肝段切除術在肝臟手術治療中應用日益廣泛，實踐表明臨床療效顯著，并發癥發生率低，不易復發，預后較好［5-6］。Ueno等［7］認為解剖性肝段切除術可作為局限性肝臟病變外科治療的首選術式。而解剖性肝段切除術的順利實施離不開外科醫生對第一肝門區解剖的詳細掌握。肝臟內具有4套管道系統，其中3套管道位于第一肝門區的Glisson鞘內，解剖結構十分復雜、其分支之間相互交錯而又聯系緊密，給經肝門入路的肝臟外科手術帶來很大困難。肝內管道解剖學研究已有報道［8，9］，多采用防腐固定后的尸體標本通過人工雕琢的方法及活體造影影像掃描后三維重建的方法。因防腐固定標本肝內管道管壁塌陷，Glisson鞘粘連緊密而導致剝離困難且易損傷結構，研究結果誤差較大。而用活體造影后影像掃描進行研究，能夠較好的反映出活體狀態下肝內管道的空間構象，但活體掃描易受造影劑選擇的限制及肝組織對造影劑的吸收而影響重建結果。陳衛民等［10］研究認為新鮮肝臟標本鑄型法以顯示肝內管道為主，有著其他方法所不能取代的獨到之處。既可以做單一管道鑄型，又能設計多管道復合式鑄型，而且觀測方便。張健飛等［11］將新鮮肝臟分段分色血管鑄型制作透明標本，能清晰觀察肝段的分界。王岐本等［12］通過肝臟鑄型標本研究肝靜脈吻合類型。但這些鑄型標本主要是按肝段制作或只能顯示管徑較大的肝門靜脈和肝靜脈，對肝內膽管、尤其是肝動脈顯示欠佳，也未作詳細的測量和統計分析。肝動脈在肝移植、肝癌化療栓塞治療手術中具有重要作用，國外研究發現肝動脈變異復雜而多樣，變異率達25%～75%［13］。國內學者報道肝動脈可分為6型，變異率為26.0%［14］。以上對肝動脈的研究均從肝總動脈、肝左動脈、肝右動脈的發出部位不同進行統計分析，對肝動脈在肝內的分支、走行情況未作詳細報道。肝切除術中膽管的處理至關重要，Song等［15］認為對膽管解剖及其變異的精確掌握是活體肝移植術、肝門部膽管癌根治術取得成功的關鍵。近年來對肝門部膽管尤其是肝內二級膽管分支的解剖正受到臨床醫生的關注。隨著腹腔鏡外科技術的進步和器械的不斷改進創新，腹腔鏡手術已應用到腹部外科的各個領域。陳永軍等［16］認為腹腔鏡精準肝蒂解剖下選擇性阻斷入肝血流后行肝切除術是安全可行的，對Glisson鞘內各管道解剖的精確掌握是手術成功的關鍵。

本研究以Glisson鞘內三套管道為研究對象制作鑄型標本，能充分顯示肝門靜脈、肝動脈、肝膽管在肝內的分支和走行規律，并做了測量和統計學分析。研究結果顯示在肝門處肝總管位于右前方，肝門靜脈位于最后方，肝動脈位于兩者之間并偏左側。三者發出的二級分支的排列關系由前內上向后外下依次為肝膽管、肝動脈和肝門靜脈，表明三套管道的一、二級分支相互位置比較恒定。而從三級分支開始管腔變細，三者位置關系變化復雜，無明顯規律性，分支變異多現，因此肝臟手術時三級分支以下可以不詳細分離Glisson鞘而做整體處理。從數據統計結果來看肝門靜脈分叉角度最大，分支管徑最粗，走行較為恒定，在手術中易辨認和分離，可依據其與肝膽管、肝動脈的關系，一、二級分支范圍內在其內前方尋找肝膽管，在其與肝膽管之間尋找肝動脈。在從肝門入路分離肝門靜脈時應注意入路角度及兩側的差異，避免管腔及分支的損傷。由于肝動脈本身管腔較細，肝切除手術時易受刺激而難以尋找。除依據與肝門靜脈的關系進行定位外，在尋找和處理肝動脈時也要注意肝固有動脈的分叉角度和肝左、肝右動脈的長度和管徑的大小。觀察是否有肝中動脈的存在，本研究發現的肝中動脈有2例(20%)，均發至肝右動脈且均分布于左內葉肝段，在左內葉肝段切除時應注意肝中動脈的處理。本研究采用新鮮肝臟標本鑄型來研究肝內管道，各管道顯示級數多，位置關系清晰，能清晰觀察到各管道的分支及變異情況，并測量了肝門靜脈、肝動脈、肝膽管進入肝左右葉的分叉角度和左右分支的長度和管徑并做了統計學分析，可為肝臟手術時入路角度的選擇及術中準確處理肝門靜脈、肝動脈及肝膽管提供形態學基礎。但由于本研究的樣本數量較少，未能對各管道的變異情況做詳細統計分析。

作者:李成 曹承亮 李文省 王震寰 單位:蚌埠醫學院人體解剖學教研室