實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課程教學(xué)新模式分析

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摘要：實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課程是診斷學(xué)教學(xué)中的重要環(huán)節(jié)，近年來，為了提高學(xué)生的臨床思維能力及綜合素質(zhì)，本教研室以“崗位勝任力”為培養(yǎng)目標(biāo)，從教學(xué)模式、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法、教學(xué)條件以及考核方式等多方面對(duì)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課進(jìn)行了改革和創(chuàng)新，將經(jīng)典實(shí)驗(yàn)與新理論、新方法有機(jī)結(jié)合，形成了實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課教學(xué)新模式，并在醫(yī)學(xué)本科生中應(yīng)用，取得了較好的教學(xué)效果。

關(guān)鍵詞：實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)；病例引導(dǎo)式教學(xué)；臨床技能；虛擬仿真；綜合性評(píng)價(jià)

實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)課程是從基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)向臨床醫(yī)學(xué)過渡的橋梁課程，也是培養(yǎng)合格醫(yī)師疾病診斷和治療能力的重要必修課程之一［1］。實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課是實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)課程必不可少的組成部分，傳統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)仍以教師講授型(Lecture-basedlearning，LBL)教學(xué)模式為主，缺乏靈活充實(shí)的教學(xué)方式，忽略了學(xué)生的教學(xué)主體地位，教學(xué)重點(diǎn)也未能從對(duì)白細(xì)胞、骨髓細(xì)胞、尿液的形態(tài)學(xué)觀察轉(zhuǎn)變到實(shí)驗(yàn)結(jié)果的分析判斷及臨床思維能力的培養(yǎng)，導(dǎo)致總體教學(xué)效果欠佳，難以適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展需求［2］。本研究以“崗位勝任力”為導(dǎo)向，明確了課程培養(yǎng)定位，創(chuàng)新教學(xué)模式和方法，將病例引導(dǎo)式教學(xué)、臨床技能培訓(xùn)、虛擬仿真實(shí)驗(yàn)、臨床見習(xí)引入到實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課教學(xué)當(dāng)中，并建立了綜合考核評(píng)價(jià)體系，形成了實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課教學(xué)的新模式，以培養(yǎng)高素質(zhì)的卓越醫(yī)學(xué)人才，并取得了較好的教學(xué)效果。

1引入“病例引導(dǎo)式教學(xué)”，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力

實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課作為基礎(chǔ)與臨床的銜接課程，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)實(shí)驗(yàn)診斷的實(shí)踐操作，突出臨床意義及應(yīng)用評(píng)價(jià)，因此本教研室在實(shí)驗(yàn)課教學(xué)過程中引入病例引導(dǎo)式教學(xué)(Case-basedlearning，CBL)以培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力。病例引導(dǎo)式教學(xué)是一種較為直觀的教學(xué)形式，教師通過引用或者設(shè)計(jì)臨床病例，使學(xué)生“體驗(yàn)式”尋找解決問題的方法［3］。在實(shí)驗(yàn)課的教學(xué)實(shí)踐中，本教研室采用LBL+CBL相結(jié)合的教學(xué)模式。首先教師講解實(shí)驗(yàn)原理、操作步驟、細(xì)胞分類計(jì)數(shù)及形態(tài)學(xué)表現(xiàn)等理論內(nèi)容后，學(xué)生進(jìn)行實(shí)驗(yàn)操作，之后引入典型病例，學(xué)生對(duì)病例進(jìn)行初步分析→選擇合適的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目→進(jìn)行標(biāo)本涂片的細(xì)胞計(jì)數(shù)及形態(tài)學(xué)觀察→對(duì)比臨床實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果→提出初步診斷→小組討論→教師進(jìn)行重點(diǎn)分析和點(diǎn)評(píng)，通過以上教學(xué)模式來培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，使學(xué)生可以將理論與實(shí)踐進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，更利于以后對(duì)疾病的臨床診斷及處理。為了更好地推進(jìn)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)的LBL+CBL教學(xué)改革，本教研室首先進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課病例庫建設(shè)。根據(jù)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課的教學(xué)大綱，本教研室與附屬醫(yī)院合作，選取了符合實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課教學(xué)內(nèi)容的真實(shí)、典型的臨床病例。病例內(nèi)容包括:患者的臨床信息(包括一般情況、病史采集結(jié)果、體格檢查結(jié)果)、標(biāo)本涂片(根據(jù)教學(xué)內(nèi)容選擇血涂片、骨髓涂片、尿標(biāo)本等)、對(duì)應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果(血常規(guī)結(jié)果、骨髓細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果、尿常規(guī)結(jié)果等)。由臨床醫(yī)生及檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)專家對(duì)病例進(jìn)行審核，選取符合教學(xué)要求的病例納入該病例庫。目前已經(jīng)應(yīng)用到教學(xué)中的病例包括血常規(guī)檢測(cè)病例(急性感染病例、再生障礙性貧血病例、傳染性單核細(xì)胞增多癥病例)、骨髓細(xì)胞學(xué)檢測(cè)病例(慢性粒細(xì)胞白血病病例、貧血病例、多發(fā)性骨髓瘤病例)及尿液常規(guī)檢測(cè)病例(膀胱炎病例、急性間質(zhì)性腎炎病例、慢性腎小球腎炎病例)等。CBL的引入，讓學(xué)生感受到臨床氛圍的同時(shí)，通過病例的真實(shí)性激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，學(xué)生在圍繞患者的臨床表現(xiàn)、標(biāo)本涂片觀察和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行學(xué)習(xí)時(shí)，不僅能夠根據(jù)檢查結(jié)果對(duì)疾病進(jìn)行診斷，還能通過臨床資料鞏固實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的理論知識(shí)，因而既培養(yǎng)了學(xué)生的形態(tài)學(xué)觀察能力、臨床病例分析能力、實(shí)驗(yàn)診斷的結(jié)果判讀能力，又提高了學(xué)習(xí)效率和教學(xué)質(zhì)量［4-5］。其邊操作邊講解邊分析的教學(xué)模式不僅啟發(fā)了學(xué)生的臨床思維，而且鍛煉了學(xué)生的動(dòng)手操作和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。

2以崗位勝任力為導(dǎo)向，加強(qiáng)臨床技能培訓(xùn)內(nèi)容

實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課程主要面對(duì)醫(yī)學(xué)生，尤其是對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生開課，課程以培養(yǎng)臨床醫(yī)生為目的，所以應(yīng)以培養(yǎng)學(xué)生的崗位勝任力為導(dǎo)向，而臨床技能培訓(xùn)是崗位勝任力為核心要素的培養(yǎng)模式中必不可少的部分［6-7］。在實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課的教學(xué)實(shí)踐中，本教研室以崗位勝任力為導(dǎo)向，將傳統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)與臨床技能實(shí)踐有機(jī)地結(jié)合起來。例如:將動(dòng)靜脈穿刺采血的操作引入經(jīng)典的白細(xì)胞分類一課;利用骨髓穿刺模型，將骨髓穿刺術(shù)引入到經(jīng)典的骨髓細(xì)胞學(xué)檢查一課中，講授骨髓穿刺的操作原理、操作過程并進(jìn)行實(shí)踐操作，使學(xué)生對(duì)于骨髓涂片的制作有更直觀的理解，將骨髓穿刺術(shù)及骨髓涂片的形態(tài)學(xué)觀察有機(jī)結(jié)合起來，不但學(xué)習(xí)了骨髓的形態(tài)學(xué)觀察，也鍛煉了骨髓穿刺術(shù)的技能操作。通過實(shí)驗(yàn)課中的實(shí)踐訓(xùn)練，培養(yǎng)了醫(yī)學(xué)生的動(dòng)手能力，使學(xué)生可以更好地理解實(shí)驗(yàn)診斷技術(shù)的原理和操作方法，把理論知識(shí)和實(shí)踐緊密結(jié)合起來。

3通過虛擬仿真實(shí)驗(yàn)教學(xué)，實(shí)現(xiàn)學(xué)生自主開放式學(xué)習(xí)

隨著時(shí)代的發(fā)展，實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)涌現(xiàn)出許多新型的技術(shù)與方法。其要求實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課程也應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)，在傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，引入虛擬仿真實(shí)驗(yàn)教學(xué)，通過虛擬交互操作和學(xué)習(xí)，促進(jìn)學(xué)生的自主開放式學(xué)習(xí)。本教研室前期建設(shè)的《乙型肝炎病毒感染的分子診斷》于2017年被認(rèn)定為國家級(jí)虛擬仿真實(shí)驗(yàn)教學(xué)項(xiàng)目。在實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課程中引入此虛擬仿真項(xiàng)目，學(xué)生可以在不接觸乙肝病毒的環(huán)境下，進(jìn)行自主、互動(dòng)學(xué)習(xí)，熟悉乙型肝炎病毒—脫氧核糖核酸(HepatitisBvirus-DeoxyriboNucleicAcid，HBV-DNA)實(shí)時(shí)熒光定量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(Fluorescencereal-timequanti-tativepolymerasechainreaction，F(xiàn)Q-PCR)檢測(cè)實(shí)驗(yàn)的原理、步驟、影響因素及結(jié)果解讀，根據(jù)系統(tǒng)提供的真實(shí)乙型肝炎病毒感染患者的病史、臨床癥狀和體征及B超檢查結(jié)果等臨床資料選擇合適的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目，獨(dú)立完成HBV-DNA實(shí)時(shí)熒光定量檢測(cè)實(shí)驗(yàn)，并根據(jù)檢測(cè)結(jié)果綜合分析，對(duì)虛擬患者做出正確的臨床診斷，并在課下、課上展開討論。實(shí)現(xiàn)了虛實(shí)結(jié)合、以虛補(bǔ)實(shí)，在鞏固所學(xué)知識(shí)的同時(shí)，推動(dòng)了學(xué)生們自身學(xué)習(xí)能力的提高［8-9］。

4增加臨床見習(xí)教學(xué)，了解實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的最新進(jìn)展

近年來，臨床實(shí)驗(yàn)室的診斷方法和技術(shù)發(fā)生了突飛猛進(jìn)的發(fā)展，極大地推動(dòng)了實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的進(jìn)步，很多傳統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)已經(jīng)由大型儀器、設(shè)備和流水線完成。為了使學(xué)生了解實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的最新進(jìn)展，本教研室在實(shí)驗(yàn)課教學(xué)中增加了臨床見習(xí)，安排學(xué)生前往附屬醫(yī)院的檢驗(yàn)科進(jìn)行見習(xí)，觀摩現(xiàn)代化的檢驗(yàn)設(shè)備，并由檢驗(yàn)科的臨床醫(yī)生現(xiàn)場講解標(biāo)本的采集、存儲(chǔ)、運(yùn)送等過程，標(biāo)本的檢驗(yàn)流程、檢驗(yàn)結(jié)果的生成，以及實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)理論課的相關(guān)檢查和臨床的結(jié)合等知識(shí)。臨床見習(xí)能夠使學(xué)生更加直觀地了解實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的應(yīng)用、進(jìn)展，為今后的臨床實(shí)踐乃至科研工作打下基礎(chǔ)。

5建立綜合考核評(píng)價(jià)，踐行“以學(xué)生為中心”的教育理念

傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課大多采用期末考試“一考定音”等終結(jié)性評(píng)價(jià)方式，不能很好地反映學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度和能力，也不利于學(xué)生在學(xué)習(xí)的過程中及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、糾正問題以獲得更好的學(xué)習(xí)效果。本教研室全面貫徹“以學(xué)生為中心”、“以學(xué)為中心”的教育教學(xué)理念，建立了開放式、多元化的考核評(píng)估體系，具體包括以下內(nèi)容:(1)實(shí)驗(yàn)報(bào)告:考察實(shí)驗(yàn)報(bào)告的書寫能力以及基本實(shí)驗(yàn)技能;(2)平時(shí)病例討論表現(xiàn):根據(jù)學(xué)生分組病例討論的過程和討論結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，以考查學(xué)生臨床資料運(yùn)用能力、實(shí)驗(yàn)結(jié)果解讀能力、病例分析能力、臨床思維能力及小組協(xié)作能力［10-11］;(3)虛擬仿真實(shí)驗(yàn):利用已經(jīng)建立的虛擬實(shí)驗(yàn)教學(xué)平臺(tái)，通過線下理論教學(xué)—線上虛擬實(shí)驗(yàn)—線上實(shí)驗(yàn)考核—反饋—再考核的方式，考查學(xué)生虛擬問診、查體、選擇實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目能力，實(shí)驗(yàn)室結(jié)果的判讀以及最終的臨床診斷等綜合能力［12］;(4)期末考試:期末采用在線機(jī)考的方式，對(duì)學(xué)生的綜合能力加以評(píng)價(jià)。本教研室采用多元化、形成性評(píng)價(jià)和終結(jié)性評(píng)價(jià)相結(jié)合的綜合評(píng)價(jià)方式，使學(xué)生在整個(gè)學(xué)習(xí)的過程中能夠及時(shí)地做到查漏補(bǔ)缺，而且能夠及時(shí)地得到教師的反饋，極大地提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)效果。

6調(diào)查問卷結(jié)果

本教研室對(duì)2017級(jí)及2018級(jí)醫(yī)學(xué)本科生使用實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課新模式進(jìn)行授課，結(jié)課后對(duì)166名學(xué)生進(jìn)行調(diào)查問卷，結(jié)果顯示(見表1)，新的教學(xué)模式得到了學(xué)生的普遍認(rèn)可。總體來說，通過對(duì)教學(xué)模式、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法、教學(xué)條件的改革，實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)初步達(dá)成一定的效果，主要表現(xiàn)在:學(xué)生臨床思維能力得以提高;對(duì)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)相關(guān)的臨床技能更加熟悉;通過虛擬仿真實(shí)驗(yàn)自主開放式學(xué)習(xí)以及臨床見習(xí)加強(qiáng)了對(duì)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)最新技術(shù)的了解;通過較為完善的綜合考核評(píng)價(jià)方式提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)效果。實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課教學(xué)的改革，在教學(xué)難度方面必然增加，在知識(shí)結(jié)構(gòu)、方式方法上都有更高的要求，這也給授課教師帶來了新的挑戰(zhàn)，這也是新形勢(shì)下醫(yī)學(xué)教育賦予我們的使命，要求在教學(xué)中不斷學(xué)習(xí)，不斷自我完善，踐行“以學(xué)生為中心”、“以學(xué)為中心”的教育教學(xué)理念，使實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課真正能“起自臨床”，最終“回歸到臨床”，使學(xué)生的實(shí)驗(yàn)學(xué)習(xí)與臨床實(shí)踐緊密結(jié)合，鞏固實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的理論知識(shí)，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力，從而適應(yīng)時(shí)代的發(fā)展，培養(yǎng)符合醫(yī)學(xué)發(fā)展和臨床實(shí)踐需要的高素質(zhì)卓越醫(yī)學(xué)人才。

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作者：衣明慧 陸楠 黃濤 鐘寧 楊金玲 孟曉慧 程漢智 馬兆垠 單位：山東大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院