艾滋病中西醫(yī)協(xié)同治療研究

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1臨床表現(xiàn)

初起為局部皮膚發(fā)紅，隨之出現(xiàn)簇集成群的綠豆大小丘疹，1～2d后迅速演變成水皰，水皰沿神經(jīng)近端發(fā)展排列呈帶狀，數(shù)天后，皰壁松弛，皰液渾濁，而后逐漸吸收干涸。艾滋病帶狀皰疹具有發(fā)病急、進(jìn)展快、病程長、皮損面積大、分布范圍廣等特點(diǎn)，皮損常呈單側(cè)沿神經(jīng)節(jié)段分布成帶狀，愈后遺留暫時(shí)性的紅斑或色素沉著，皰疹愈后常遺留有神經(jīng)痛，特點(diǎn)是自覺疼痛，劇烈難忍，常持續(xù)達(dá)數(shù)年之久。疼痛也可發(fā)生在皮疹出現(xiàn)前，表現(xiàn)為感覺過敏，輕觸誘發(fā)疼痛。發(fā)生在頭面部的損害嚴(yán)重可毀形，出現(xiàn)功能障礙如視力下降、失明、聽力喪失、面癱等。

2診斷要點(diǎn)

參照《艾滋病和艾滋病病毒感染診斷》(WS293－2019)、《國家免費(fèi)艾滋病抗病毒藥物治療手冊(第4版)》，有流行病學(xué)史，結(jié)合抗HIV陽性，經(jīng)WesternBlot確證試驗(yàn)證實(shí)符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)。2．1疾病診斷。中西醫(yī)對本病名稱雖然不同，但是臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)是沒有分歧的。中醫(yī)診斷根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(國家中醫(yī)藥管理局，1994年)，《中醫(yī)病證分類與代碼》(國家技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)局，GBT15657－1995);西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)參照《臨床診療指南－皮膚病與性病分冊》(人民衛(wèi)生出版社，2006年)，均以成簇水泡沿身體單側(cè)(神經(jīng))呈帶狀分布，開始紅斑，繼則紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)簇集成群的水皰。伴見神經(jīng)痛，甚至為持續(xù)性、嚴(yán)重的疼痛最多。其他并發(fā)癥包括三叉神經(jīng)累及導(dǎo)致失明、水痘－帶狀皰疹病毒性肺炎。本病可見于艾滋病感染者的臨床各期。其典型的帶狀皰疹診斷并不難，但是相當(dāng)部分患者開始出現(xiàn)某部位皮膚或肌肉疼痛(燒灼樣、跳痛、刺痛不一)時(shí)，并沒有引起重視或者并沒有考慮帶狀皰疹而耽誤了積極治療，幾天甚至兩周左右才出現(xiàn)典型皰疹，臨床容易忽略，特別需要注意。可以常規(guī)檢查血常規(guī)、肝腎功、心電圖、CD4、CD8、CD4/CD8比值、HIV病毒載量，但是對本病的診斷、治療沒有意義。Tzanck檢測顯示為多核巨細(xì)胞和核內(nèi)包涵體，但不敏感，不能與單純皰疹病毒區(qū)別，除非行病毒分離(3～5d)、病毒培養(yǎng)或FA染色(1～2h)。特別注意:發(fā)現(xiàn)感染者合并帶狀皰疹，應(yīng)該進(jìn)行眼底檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查，注意眼底病變和中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變。2．2證候診斷。2．2．1皮膚損害期肝膽濕熱證:皮損斑色紅，水皰多而脹大，皰壁緊張，痛如火燎，煩燥易怒，夜寐不安，舌紅苔薄黃或黃厚，脈弦、滑數(shù)。熱重者口干、口苦，小便色黃，大便干結(jié)。濕重者或見水皰渾濁破潰，口干不欲飲，身體困重，大便黏滯。脾虛濕蘊(yùn)證:皮損紅斑色淡紅，皰壁松弛，皰液清亮，或破潰糜爛，隱痛或不明顯，口干不欲飲，食少腹脹，大便時(shí)溏，舌質(zhì)淡苔白或白膩，脈沉緩或滑。氣血兩虛證:皮疹色淡，皰疹散在，心悸氣短，自汗乏力，易感冒，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)弱。2．2．2皮膚損害消退后疼痛或后遺神經(jīng)痛期氣滯血瘀證:水皰干涸結(jié)痂脫落后，局部刺痛為主，疼痛部位固定不移、拒觸之。伴咽干口苦，舌質(zhì)暗紅或有瘀點(diǎn)，苔薄白，脈弦。兼肝郁者，皮疹消退后，脅肋部脹痛，可向局部放射，或伴頭昏目眩、煩躁易怒，脈弦。濕蘊(yùn)毒戀證:皰疹部位疼痛，或劇烈疼痛，或隱痛纏綿，或以瘙癢疼痛并見。伴口干口苦，納食不香，腹脹嘔惡，大便不爽，小便短赤，舌質(zhì)紅苔黃膩，脈濡。氣虛血瘀證:疼痛部位固定不移，伴局部麻木感;或按壓局部疼痛減輕(感覺舒適);伴氣短懶言，或大便溏，舌暗苔白，脈澀無力。

3治療原則與方案

3．1西醫(yī)治療方案。參見《2018帶狀皰疹中國專家共識》，HIV合并帶狀皰疹:①抗病毒治療:阿昔洛韋，免疫受損或伴嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，每次5～10mg•kg－1，每8h1次，療程7d，靜脈滴注。②輕中度疼痛，考慮對乙酰氨基酚、非甾體消炎藥或曲馬朵;中重度疼痛使用阿片類藥物，如嗎啡或羥考酮，或治療神經(jīng)病理性疼痛的藥物，如鈣離子通道調(diào)節(jié)劑加巴噴丁、普瑞巴林等。重度急性疼痛推薦聯(lián)合鈣離子通道調(diào)節(jié)劑。③對于艾滋病合并帶狀皰疹，一般情況禁止使用皮質(zhì)類固醇。如果合并腦炎/腦膜炎，使用激素是必要的。具體請參見該共識。3．2中醫(yī)治療方案。西藥、中醫(yī)藥治療均有肯定效果，臨床需根據(jù)患者經(jīng)濟(jì)、當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件確定治療方案。在沒有合并腦病、心臟病、眼底疾病的情況下，單純使用中藥療效是可靠的。中醫(yī)介入越早，療效越好。能夠明顯縮短病程，減輕癥狀，治療費(fèi)用低，水皰消失快，對降低后遺神經(jīng)痛的發(fā)生正在循證中。本病皮損消退后遺留疼痛或后遺神經(jīng)痛是治療難點(diǎn)。在神經(jīng)阻滯不能廣泛采用(許多醫(yī)院不愿給感染者進(jìn)行)或不被廣泛接受(患者不愿意)的情況下，推薦中醫(yī)治療對皰疹消失后疼痛和后遺神經(jīng)痛作為多數(shù)患者的首選。無論什么證候，臨床必需加通絡(luò)、止痛之品，所謂“帶狀皰疹活血不嫌早”。另外，解毒藥物的使用如重樓、黃芩、半枝蓮、豬苓、柴胡是必須的。中醫(yī)介入前患者已使用西藥，是否合并中藥治療，最好根據(jù)病情而定。西藥的外用藥種類、劑型較少，如果配合中藥外用，會(huì)有協(xié)同增效作用［3-4］。3．2．1內(nèi)服藥物辨證治療皮膚損害期:肝膽濕熱證治法:清熱解毒，利濕止痛。推薦方藥:龍膽瀉肝湯加減［3，5-11］(推薦強(qiáng)度B，證據(jù)級別Ⅰ)。組成:龍膽草、黃芩、梔子、川木通、車前子、當(dāng)歸、生地黃、柴胡、生大黃、甘草、豬苓。濕重?zé)彷p者，去黃芩、生地黃，加土茯苓、薏苡仁、茵陳蒿;熱重濕輕者加紫草、金銀花、紫花地丁、大青葉;血皰者加赤芍、牡丹皮、白茅根。推薦中成藥:龍膽瀉肝丸［12］、龍膽瀉肝顆粒［13］、痰熱清注射液［14］。推薦強(qiáng)度C，證據(jù)級別Ⅱ。脾虛濕蘊(yùn)證:治法:健脾除濕，解毒止痛。推薦方藥:除濕胃苓湯加減［3，5，9-10］(推薦強(qiáng)度B，證據(jù)級別Ⅰ)。組成:蒼術(shù)、白術(shù)、厚樸、陳皮、茯苓、豬苓、澤瀉、滑石、川木通、梔子、桂枝、甘草。水皰大而多者加薏苡仁、萆薢、車前子等。氣血兩虛證:治法:補(bǔ)益氣血，解毒止痛。推薦方藥:八珍湯加減［7］(推薦強(qiáng)度C，證據(jù)級別Ⅱ)。組成:熟地黃、黨參、當(dāng)歸、白術(shù)、川芎、白芍、防風(fēng)、茯苓、甘草、虎杖、紫草、金銀花。皮損消退后疼痛或后遺神經(jīng)痛期:氣滯血瘀證:治法:疏肝化瘀，通絡(luò)止痛。病在胸部:柴胡疏肝散合金鈴子散加減［5，9-10］。組成:香附、川芎、柴胡、土茯苓、白術(shù)、白芍、當(dāng)歸、甘草、炒川楝子、延胡索。病在少腹:血府逐瘀湯加減［5，9］。組成:當(dāng)歸、生地黃、桃仁、紅花、赤芍、枳殼、甘草、柴胡、川芎、川牛膝。病在額、頭部:桃紅四物湯合川芎茶調(diào)散加減［8］。組成:桃仁、紅花、熟地黃、川芎、白芍、當(dāng)歸、桔梗、細(xì)辛、白芷、薄荷、荊芥、防風(fēng)、甘草。推薦強(qiáng)度C，證據(jù)級別Ⅱ。濕蘊(yùn)毒戀證:治法:清熱除濕，活血化瘀止痛。處方:龍膽瀉肝湯合瓜蔞紅花甘草湯加減［15］(推薦強(qiáng)度D，證據(jù)級別Ⅲ)。組成:龍膽草、黃芩、車前子、紅花、全瓜蔞、甘草、當(dāng)歸、柴胡、澤瀉。氣虛血瘀證:治法:益氣托毒，化瘀止痛。處方:補(bǔ)陽還五湯加減［16］(推薦強(qiáng)度C，證據(jù)級別Ⅱ)。組成:黃芪、川芎、當(dāng)歸、地龍、赤芍、黨參、白術(shù)、茯神。臨床加減:辨證準(zhǔn)確后，可據(jù)皮損部位加引經(jīng)或?qū)ΠY藥，使藥物能更好發(fā)揮療效。頭面部選加白芷、藁本、凌霄花、蔓荊子、川芎、升麻、桔梗等;胸脅背部選加柴胡、瓜蔞皮、羌活、香附、薤白等;腰腹部選加續(xù)斷、桑寄生;上肢選加姜黃、桑枝、桂枝等;下肢選加牛膝、獨(dú)活。緩解疼痛:根據(jù)老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，無論證候，對癥使用配方顆粒。每次全蝎3g，乳香3g，沖服，能夠很好緩解疼痛。3．2．2外用藥物金黃散、金黃膏［13］，推薦強(qiáng)度C，證據(jù)級別Ⅱ。季德勝蛇藥［4，17］，推薦強(qiáng)度D，證據(jù)級別Ⅲ。生大黃粉［18］，推薦強(qiáng)度D，證據(jù)級別Ⅲ。臨床使用需據(jù)散劑、膏劑不同適應(yīng)證和使用方法選擇。紅、腫、疼痛、水皰(急性炎癥)期:體積分?jǐn)?shù)30%的黃柏、重樓(各等分)液體冷濕敷，可以盡快消除皮膚紅腫。濕敷后使用青黛(如果許可，雄黃最好)、冰片、枯礬各等份，混勻研細(xì)末，涼綠茶水調(diào)和如粥狀，棉簽蘸涂患處，每日3～4次［19］，本方是古方二味拔毒散加冰片而成，具有快速、穩(wěn)定的止痛效果和可靠的療效。皮膚損害結(jié)痂后，可使用具有止痛功效的中藥膏劑。此期，散劑、混懸劑的使用已無臨床意義。3．2．3其他外治圍刺法［20］:在疼痛部位邊緣皮區(qū)刺入，針尖可呈15°～45°斜向中心，每針距離宜依據(jù)病證相隔0．5～3．0cm，呈圍刺狀;進(jìn)針深度，以0．3～1．0寸為主，以得氣為宜，留針20～30min，圍刺的同時(shí)，在病灶中心刺入1～3針，進(jìn)針略淺，留針時(shí)間相同。隔日治療1次，10次為1個(gè)療程。推薦強(qiáng)度C，證據(jù)級別Ⅱ。3．2．4注意事項(xiàng)拔罐、圍刺療法為創(chuàng)傷性治療，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)遵衛(wèi)計(jì)委“醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則”做好防護(hù);所用針具及罐體均應(yīng)為一次性，用后嚴(yán)格按照感染針具及罐體處理。部分外用中藥(如雄黃)會(huì)引起接觸性皮炎，如出現(xiàn)，停藥、換藥、對癥處理即可。同時(shí)口服中藥和西藥，有無增效減毒作用，目前沒有循證證據(jù)。

作者:中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)防治艾滋病分會(huì)