中西醫治療子宮內膜異位癥進展分析

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1西醫發病機制及治療原則

EMs是子宮內膜組織(多為腺體和間質)在子宮腔被覆內膜及子宮以外的部位出現、生長、浸潤，反復出血，繼而引發疼痛、不孕及結節或包塊等。此病是生育期婦女的常見多發病，其形態多樣，病變廣泛，極具侵襲性和復發性，具有性激素依賴的特點。中華醫學會共識提出要堅持以臨床問題為導向，以患者為中心，分年齡階段處理，綜合治療［4］，其治療目的是消滅和消除病灶，緩解并解除疼痛，改善和促進生育，減少和避免復發，常用的藥物主要為非甾體消炎藥、口服避孕藥、高效孕激素、雄激素衍生物及促性腺激素釋放激素激動劑(gonadotropin－relea-singnormoneanalogue－A，GnRH－A)5大類［5］。

2中醫病因病機及治療原則

根據EMs的病理表現及特征，古醫書所記載的“痛經”“癥瘕”等病癥應包括在本癥內，因此本癥為“血瘀癥”之一。中醫理論認為“離經之血”引起惡血凝結，產生“不通則痛”癥狀;月經異常是惡血留聚體內而引起“瘀血不去，新血不生”;盆腔腫塊是惡血凝結日久產生“癥瘕積聚”，治療以行氣活血祛瘀為主，并結合臨床辨證加減用藥［6］。

3中西醫結合治療EMs

3．1中藥聯合保守性手術。胡興煥等［7］運用腹腔鏡手術聯合溫腎活血中藥治療170例EMs患者，可有效減輕臨床癥狀，降低復發率。陶朝慧［8］運用活血化瘀中藥聯合腹腔鏡手術治療EMs患者80例，可有效改善患者痛經癥狀，提高其生活質量。李姍［9］對60例腹腔鏡手術聯合中藥治療卵巢型EMs患者進行療效觀察，發現可有效改善痛經、慢性盆腔痛及性交痛等癥狀，在提高患者術后1年內的妊娠率、延長復發時間、降低復發率等方面明顯優于對照組，遠期療效較好。葉青等［10］運用活血化瘀補腎中藥聯合腹腔鏡手術治療126例EMs不孕患者，能有效提高患者妊娠率，降低復發率。張秀芹［11］運用腹腔鏡下異位病灶切除手術聯合分階段中藥療法治療35例EMs患者，療效可靠，臨床上值得推廣應用。賀文靜［12］運用活血化瘀湯聯合腹腔鏡治療126例EMs患者，能有效提高妊娠率，降低復發率。有學者［13］運用內異消癥湯聯合腹腔鏡治療62例Ⅰ～Ⅱ期EMs合并不孕患者，可有效緩解患者的臨床癥狀，改善其妊娠結局，降低復發率。3．2中藥聯合西藥。3．2．1避孕藥聯合中藥治療郄雪蓮等［14］運用炔雌醇環丙孕酮片聯合活血消異方治療94例EMs患者，可改善患者免疫功能、激素、炎性因子水平。劉菊紅等［15］運用屈螺酮炔雌醇聯合桂枝茯苓膠囊治療82例EMs患者，結果能明顯改善患者癥狀，縮小子宮體積，糾正血液高凝狀態，提高生活質量。孫冬莉［16］運用溫陽化瘀解毒湯聯合達英－35治療80例EMs患者，可降低復發率及不良反應發生率，對機體內環境影響較小。劉建勇［17］運用活血化濁解毒湯聯合口服避孕藥復方炔諾酮片治療50例EMs患者，可更有效緩解臨床癥狀，改善患者血壓和生化指標，且在藥物副反應上有顯著表現。3．2．2高效孕激素聯合中藥治療楊嬌嬌［18］運用孕三烯酮聯合三花益腎湯方治療94例EMs患者，能有效改善性激素水平，利于預后。衣尚國等［19］運用孕三烯酮聯合消異止痛湯方治療60例EMs患者，認為其為有效方藥。黃祥英［20］運用孕三烯酮聯合桂枝茯苓膠囊治療96例EMs患者，能改善患者機體雌激素分泌能力，縮短用藥時間，提升病情的控制效果。石鳳娟等［21］運用炔諾酮片聯合活血化濁解毒湯方治療60例EMs患者，能有效改善患者臨床癥狀。劉麗萍等［22］運用少腹逐瘀顆粒聯合甲羥孕酮治療98例EMs患者，有較好的臨床療效，可緩解患者臨床癥狀，降低機體炎癥反應。范莉等［23］運用桂枝茯苓丸聯合孕三烯酮膠囊治療198例EMs患者，臨床療效優于僅使用孕三烯酮膠囊，可有效降低性激素水平。張鴻雁［24］運用溫經消癥止痛湯聯合孕三烯酮膠囊治療74例EMs痛經患者，療效顯著。3．2．3雄激素及其衍生物聯合中藥治療孫阿梅等［25］運用丹那唑聯合補腎祛瘀方治療122例EMs患者，觀察組臨床治療有效率為81．97%，較對照組的63．93%顯著升高，有助于調節患者機體免疫功能，改善患者雌/孕激素及前列腺素水平。雷俠等［26］運用達那唑聯合桂枝茯苓丸治療116例EMs患者，治療后觀察組有效率較對照組明顯上升(P＜0．05)，能提高其臨床療效。王曉彤等［27］運用自擬溫經消痛飲聯合達那唑治療寒凝血瘀型EMs痛經患者43例，可緩解其盆腔相關疼痛，促進子宮體的恢復。3．2．4促性腺激素釋放激素激動劑聯合中藥治療丁婷［28］運用醋酸曲普瑞林聯合大黃蟲膠囊治療90例EMs患者，能有效改善患者血液流變學指標和血清細胞因子水平，減輕疼痛，縮小異位病灶體積。鄒建龍等［29］運用亮丙瑞林聯合玄丹散結湯治療90例EMs患者，效果顯著，能有效減輕痛經程度，改善卵巢儲備功能，且不會增加其不良反應。古力巴哈提•夏米爾等［30］運用醋酸亮丙瑞林聯合大黃蟲丸治療123例EMs腹腔鏡術后患者，療效確切，安全性較好。李小萍［31］運用丙瑞林聯合坤泰膠囊治療40例EMs，可有效改善患者性激素水平，療效顯著。陳敏［32］運用中藥內異方聯合GnRh－a治療100例卵巢子宮內膜異位囊腫術后患者，可改善患者的卵巢功能及卵巢血供。舒志芳等［33］運用雷公藤多苷片聯合曲普瑞林治療78例EMs患者，可顯著提高其治療效果，增加自然受孕率。杜巧梅等［34］運用GnRh－a聯合化瘀消癥方治療60例抑制卵巢EMs囊腫保守術后復發患者，臨床療效確切。馮琴琴等［35］運用丹莪婦康煎膏聯合GnRH－a治療120例EMs患者，可有效防止雌二醇水平過低，緩解痛經及絕經期癥狀，并預防復發。3．2．5其他激素藥物聯合中藥治療除此之外，可運用抗孕激素聯合中藥治療此病，閆麗萍［36］運用米非司酮聯合固腎活血散瘀湯治療80例EMs患者，有效率高。黃美英［37］運用米非司酮聯合丹莪婦康煎膏治療112例EMs患者，可提高治療效果。武文潔［38］運用桂枝茯苓丸聯合米非司酮治療EMs患者44例，觀察組總有效率明顯高于對照組(P＜0.05)，臨床療效顯著。張曉勇等［39］運用補腎調經湯聯合米非司酮治療135例EMs患者，可有效提高臨床療效與術后自然懷孕率。徐小斐等［40］運用舒肝消癥湯灌腸聯合小劑量米非司酮治療EMs痛經患者，可抑制卵巢功能，降低血清CA125、HE4及相關細胞因子水平，緩解臨床癥狀。同時，可運用促黃體生成素釋放激素聯合中藥治療此病，豐常申等［41］運用醋酸戈舍瑞林聯合少腹逐瘀顆粒治療86例內異癥患者，臨床療效較好，可降低性激素水平，減少復發率，提高自然妊娠率。楊揚等［42］運用戈舍瑞林聯合小金丸治療82例內異癥患者，可有效改善患者臨床癥狀與機體性激素水平，降低機體腫瘤標記物水平。徐曉飛等［43］運用補腎活血方聯合戈舍瑞林治療100例EMs患者，發現患者卵巢功能及性激素分泌水平顯著改善，整體治療效果較優。張春艷［44］以散結鎮痛膠囊聯合戈舍瑞林用于80例EMs患者術后輔助治療，能有效減輕臨床癥狀，但不能降低復發率。3．3中藥聯合輔助生殖技術。輔助生殖技術是比較有效的治療EMs的輔助方法，常用技術包括人工授精和體外授精－胚胎移植及其一些衍生技術［45］，且使用卵胞漿內單精子注射(intracytoplasmicsperminjection，ICSI)以及體外受精－胚胎移植(invitrofertilizationandembryotransfer，IVF－ET)技術對EMs合并不孕患者進行治療，效果較為理想［46］。申小靜運用活血化瘀法聯合人工授精術治療50例EMs不孕患者，可提高其受孕率，結果有顯著性差異［47］。侯常等［48］運用中藥聯合人工授精治療50例EMs腹腔鏡術后患者，對照組術后用戈舍瑞林緩釋植入劑治療，治療組術后口服中藥、中藥保留灌腸、中藥下腹局部外敷，兩組連續治療3個月后行人工授精，結果發現中醫綜合療法配合西醫輔助生殖技術可顯著提高EMs腹腔鏡術后患者的臨床妊娠率，此外可顯著改善臨床癥狀。王蕓等［49］運用消異方對90例行凍融胚胎移植的EMs患者進行孕激素受體及妊娠結局影響的研究，可知消異方能降調行凍融胚胎移植的EMs患者子宮內膜組織上的孕激素受體(progesteronereceptor，PR)表達，從而提高其子宮內膜容受性，促進胚胎著床，改善妊娠結局。中藥配合輔助生殖技術治療EMs患者，可加快吸收殘余病灶，改善盆腔內環境，同時也可提高臨床受孕率，改善妊娠結局。

4問題與展望

EMs的發病機制尚不明確，臨床表現復雜多變，是婦科學領域的難題之一，從源頭阻止其發生發展困難重重。此外，在臨床治療中還面臨著以下問題:中醫辨證靈活多變，中藥組方復雜，對其藥理作用機制仍不明確;臨床研究各自為營，結果多為個案報道，難以重復，缺乏系統性、多中心、大樣本的隨機實驗;西醫藥物治療存在激素依賴性的不良反應。中醫學從整體觀念出發，認為子宮內膜異位癥從根本上是由“離經之血”積聚而成“癥瘕”，在治療上總以行氣活血祛瘀為根本大法，應根據有關證型的基礎方藥以及臨證加減形成標準化方案，并根據中醫“未病先防，既病防變”的治未病理念，結合病情進展及早干預，配合西醫精準治療，積極改善患者情況。同時，加大中西醫結合治療EMs的推廣應用，進一步開展大樣本、多中心的臨床驗證。

作者:范新雨 衛愛武 單位:河南中醫藥大學第一附屬醫院