中西醫結合治療腦小血管病分析

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近年來，腦小血管病的危害越來越引起人們的重視。對腦小血管病進行早期有效的干預是當前研究的熱點及難點［1］。目前，對腦小血管病的治療主要以二級預防為主，以抗血小板聚集、抗凝、調節血脂、降壓、控制血糖等為主要干預措施［2］。這些措施主要是針對血液中的血小板、血脂、血糖等，而血管內皮細胞損傷也是其重要的發病機制之一。目前，關于改善血管內皮損傷的藥物有待進一步探索。研究發現，部分中藥對血管內皮細胞具有保護作用［3］。因此，在西醫規范二級預防的基礎上聯合中藥進一步優化腦小血管病的二級預防方案可能是未來解決腦小血管病的新途徑。

1腦小血管病的發病機制

腦小血管病的臨床發病率高，高齡、高血壓、高脂血、糖尿病、高同型半胱氨酸血癥等是其主要危險因素。腦小血管病主要有兩種類型:一是直徑為200～800μm的穿通動脈病變，在其分叉或近端有粥樣硬化斑塊形成，導致小動脈閉塞，核磁上表現為單個腔隙性腦梗死灶不伴白質疏松;二是直徑為40～200μm的彌漫性小穿通動脈病變，核磁上表現為小的腔隙性腦梗死灶伴有白質疏松［4］。腦小血管病中腔隙性腦梗死的發病機制為脂質透明樣變性及動脈粥樣硬化［5］，而腦白質疏松的發病機制為內皮功能紊亂及血－腦屏障通透性改變［6］。內皮細胞是一種覆蓋在血管內表面的單層細胞，亦是一種動態器官，不僅在血液及血管壁之間發揮屏障作用，而且在血管功能調控方面起到關鍵作用。血－腦屏障是一種特殊的物理和功能性屏障，由內皮細胞緊密連接組成，能夠阻止病原體、免疫細胞進入腦組織造成損傷。內皮損傷后導致腦微血管病變、血－腦屏障功能破壞及微循環障礙，血漿內的有害成分可通過受損的內皮及血－腦屏障溢出管腔進入腦組織間隙，出現周圍腦實質的彌漫性損害，導致神經功能損傷［7］。血管內皮細胞損害后還可導致多種細胞因子生成，且血管內單核細胞轉移至血管內皮下，可進一步誘發炎癥反應［8］。研究顯示，內皮損傷是腦小血管病早期的上游病變［9］，與腦小血管病相關的小動脈血管重構、管腔狹窄、血栓以及繼發性缺血等病理過程很大程度上是由內皮功能障礙引起的，而內皮功能障礙又是可逆轉、可治愈的。因此，早期干預內皮功能障礙對于延緩腦小血管病的進程、改善患者臨床轉歸具有重要的臨床價值。

2中醫對腦小血管病的認識

中醫學認為，腦小血管多為絡脈。絡脈細小，遍布全身，是營、衛、氣、血、津液在人體內運行輸布的重要通道，六淫外邪襲于絡脈或勞倦、情志內傷于絡脈，則會影響氣、血、津液在絡脈內的運行，導致絡脈瘀滯，即形成病絡［10］。絡脈疾病具有入易出難、易滯易瘀、易積成形的病理特點，臨床表現以血證、痰證、痛證、痹證為主，病情表現復雜多樣，既可以引起臟腑功能失調，還能導致結構損害［11］。這也與腦小血管病起病隱匿、病程延綿、久治難愈的臨床特征有許多相似之處。腦中的絡脈包括氣絡和血絡，氣絡具有輸布彌散經氣的作用;血絡載血以行血，從而達到濡潤、營養腦組織的作用，兩者互存互用［12］。這也與中醫氣為血之帥，血為氣之母的理論相符。氣絡中的經氣調控絡脈中血液的運行輸布，功能正常的血絡也可補充氣絡中的經氣，二者在功能上平衡協調，腦組織能夠得到充分的濡養和滋潤，腦的功能才能正常發揮［13］。如果脾胃功能虛弱，腎氣不足，就會出現腦中氣脈空虛，無力推動絡脈中氣、血、津液的運行而致氣虛、血瘀、痰阻，而痰瘀阻滯腦絡日久，又會進一步加重患者的病情［14］。腦小血管病的病位在腦，與心、腎、肝、脾密切相關，屬本虛標實之疾，突出表現為氣血虛瘀、痰濁，痰瘀是本病重要的病理因素。王清任在《醫林改錯》中論述:“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀。”痰、瘀、虛等因素相互作用致周身氣機升降失常，氣滯血瘀，津液代謝障礙，聚而生痰，痰瘀互結，濁陰不得用則化生膏脂，沉積于血脈則化生斑塊，最終形成脈道不利、脈道失和、脈不通等腦小血管病前期癥狀:痰濁內阻，上犯清竅，腦絡壅滯，腦絡失養，腦功能減退，出現記憶力下降;隨著病情的進一步發展，氣血逆亂，生痰成瘀，痰瘀交阻，導致腦絡痹阻，血運無力，神機受傷，出現記憶力障礙;日久毒邪內生，毒損腦絡，出現生活自理能力的下降和認知障礙。

3腦小血管病的治療

關于腦小血管病的治療，根據其發病機制主要著眼于兩個方面:一是改善血管內血液成分，如抗血小板聚集、降脂、降同型半胱氨酸等;二是針對血管壁本身，增強血管內皮細胞的抗損傷能力。目前，對腦小血管病的治療主要以二級預防為主，以降血壓、抗栓抗凝、調節血脂等為主要干預措施。長期較高的血壓水平及較大的血壓波動范圍，都可加重動脈硬化的程度，使得患腦小血管病的風險顯著增加。因此，積極控制血壓，減少血壓波動，可以有效干預腦小血管病。腦小血管病的發病機制包括小血管閉塞、血栓形成和血小板活化等，這為抗血小板藥物的使用提供了一定的理論依據，但是由于腦小動脈血管壁透明樣變性或淀粉樣變性與動脈粥樣硬化的病理變化不同，因此抗栓治療的效果不如大血管性腦卒中［15］。臨床實踐證明，在西醫規范二級預防的基礎上聯合中醫藥對腦小血管病的治療取得了較好的效果，可以改善臨床癥狀，延緩病情進展。腦小血管病病發于腦，與心、腎、肝、脾密切關聯，屬本虛標實之疾。《素問•刺法論》云:“正氣存內，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛。”任何疾病的發生都與人體正氣不足有密切的關系。正氣不足，氣血津液失于正常運行，津液代謝障礙，聚而生痰，痰瘀互結，痰瘀沉積于血脈導致斑塊生成;痰瘀附著于血管壁容易損傷血管內皮細胞，內皮細胞受損，血漿成分通過受損的細胞間隙進入腦組織，損傷腦白質。正氣不足也使得內皮細胞更易受到邪氣的侵害，影響細胞間的緊密連接及導致功能障礙。因此，本病的基本治則為扶正祛邪。阿司匹林及他汀類藥物具有抗血小板聚集和降脂的作用，類似于中藥的活血化瘀、祛痰作用，針對痰、瘀等病理因素，發揮祛邪的作用。扶正即扶助正氣，增強體質，提高機體的抗病邪能力。扶正一方面能促進氣、血、津液的化生及正常運行;另一方面可以提高血管內皮細胞的抗損傷能力，防止津液外漏及血栓形成。對于受病的腦髓和絡脈，可既病防變，減輕腦、絡損傷;而對于未病的腦髓和絡脈，可預防為先，防止病邪的侵害。通過扶正使病變局部和整體均正氣充足，氣機條暢，達到機體可能的最佳狀態，提高機體的抗病能力，從而最大限度地減輕損傷，恢復腦的生理功能。臨床中可選用中成藥如血塞通膠囊及血滯通膠囊等，中成藥服用及攜帶方便，可以提高患者的依從性，利于患者長期服用。血塞通膠囊的主要成分為三七，三七具有養血活血的功效。《本草綱目》言其為:“止血之神藥，理血之妙品，能治一切血病。”三七總皂苷為三七中重要的化學成分，具有促凝、抗凝的雙重功效，包括人參皂苷、三七皂苷等。此外，三七總皂苷對血管內皮細胞具有保護作用，可以影響內皮細胞功能，影響其黏附功能、炎癥因子分泌，抑制血小板凝集、抗氧化、清除自由基、降血脂等［16］。血滯通膠囊的主要成分為薤白，薤白可通陽散結、行氣導滯。研究發現，薤白可通過抑制絡氣郁滯型血管內皮功能障礙大鼠的內質網應激來改善大鼠的血管內皮功能，防止血管內皮細胞受損［17］。在治療由血管內皮細胞損傷或凋亡所致的疾病如動脈粥樣硬化、血栓和高血壓時，薤白在抗血栓、降壓的同時還對血管內皮細胞具有保護作用。有研究指出，內皮細胞損傷的機制可能與氧化作用及炎性反應密切相關。因此，薤白保護內皮細胞的機制也可能與其抗氧化和抗炎作用密切相關［18］。三七與血滯通膠囊一方面可以與阿司匹林、他汀類藥物協同作用增強其抗血小板聚集及降脂穩斑的作用;另一方面還能發揮扶正的作用，增強內皮細胞的抗損傷能力，修復受損的內皮細胞，恢復內皮細胞的功能，這也符合中醫治病求本、未病先防及既病防變的思想。若患者兼有多個證候，在針對主要病機選用血塞通膠囊和血滯通膠囊等中成藥的同時，還可根據證候的變化配以中藥湯劑口服。中藥湯劑可根據證候的變化隨時調整配方，使用靈活，彌補了中成藥成分固定的不足，兩者一常一變、相得益彰，使腦小血管病的治療方案更加系統和全面。

4結語

腦小血管病起病隱匿，雖然早期癥狀輕微，但后期危害較大，越來越受到人們的重視。對于腦小血管病的治療，目前沒有統一的標準，從中醫絡病理論入手，結合現代醫學的研究成果，從整體和微觀兩個層次把握其本質，探索規范化干預腦小血管病的中西醫結合臨床方案是目前研究的方向之一，在西醫抗凝、抗血小板聚集、調節脂質代謝等基礎上聯合應用中藥，扶正與祛邪并舉，標本兼顧，可能是未來解決腦小血管病的新思路。

參考文獻:

［1］郝雅娟，秦小江，白劍英．腦小血管病患者的相關血液生化指標分析［J］．中國循證心血管醫學雜志，2019，11(4):452－454．

［2］腦小血管病診治專家共識組．腦小血管病診治專家共識［J］．中國臨床醫生，2014，42(1):84－87，90．

［3］楊愛玲，武汀，張天睿，等．血栓通膠囊對氧糖剝奪/復氧致HU-VEC細胞緊密連接損傷的改善作用［J］．中國比較醫學雜志，2018，28(2):7－11，32．

作者:劉長英 周莉 劉博文 孔靜敏 張根明 單位:1．北京中醫藥大學 2．北京中醫藥大學東直門醫院