橋本甲狀腺炎的病因病機探析

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摘要:橋本甲狀腺炎是一種自身免疫性疾病，目前認為遺傳和飲食中的高碘是其主要病因;發病機制是細胞免疫和體液免疫均發揮作用的復雜自身免疫反應;典型的癥狀是甲狀腺腫大或甲狀腺結節，部分患者有甲狀腺功能減退癥。目前該病尚無中醫行業的診治標準，因為甲狀腺疾病在中醫學中統稱為癭病，所以臨床上橋本甲狀腺炎主要是參照癭病進行辨證論治;但是在其病因病機的認識上中醫各家的觀點眾多，缺乏統一的規范性的辨證思想。認為該病與胎傳有關，先天稟賦不足即元氣虧虛、后天飲食中的碘過量是其主要病因，而非情志內傷。基本病機為氣虛、痰凝、血瘀，關鍵為氣虛。由正氣虧虛導致痰濕、瘀血等病理產物壅結頸前而腫大結塊，氣虛進一步加重則導致陽虛，出現畏寒浮腫等脾腎陽虛之證;且臨床證實橋本甲狀腺炎從氣虛辨治效果滿意。

關鍵詞:橋本甲狀腺炎;癭病;病因病機;氣虛痰凝血瘀

橋本甲狀腺炎(hashimoto'sthyroiditis，HT)由Hashimoto根據甲狀腺組織學特征于1912年首先報道，又稱慢性淋巴細胞性甲狀腺炎。目前認為遺傳和飲食中的高碘是其主要病因，是一種以自身甲狀腺組織為抗原的慢性自身免疫性疾病，細胞免疫和體液免疫均發揮作用，導致甲狀腺組織結構和功能的改變，甲狀腺腫大和甲狀腺結節是其典型的臨床表現，也是導致甲狀腺功能減退癥(甲減)的主要病因，同時易伴發其他自身免疫性疾病和甲狀腺以外器官、系統的損害［1］。甲狀腺疾病在中醫學中統稱為“癭病”，中醫學文獻中沒有HT的記載，主要是參照癭病對其進行辨證論治，然而其并不能完全等同于癭病。目前尚無HT的中醫行業的診治標準，對于該病的病因病機，各家觀點眾多，缺乏統一的規范性的辨證思想。本文希望通過對病因病機的探討，逐步達成共識，以利于臨床辨證論治。

1癭病的病因朔源

古人將頸前腫大結塊為特征的疾病統稱為癭、癭瘤、癭病。《說文解字》中解釋:“癭，頸瘤也”。現代中醫學中的癭病是各種甲狀腺疾病的總稱。早在春秋戰國時期的《呂氏春秋•盡數篇》中就載有“輕水所，多禿與癭人”，證明當時就已經觀察到了癭病的病因與飲食、水土有關。從中醫學的形成和發展來看，古人是在逐漸積累單味藥物治療疾病經驗的基礎上總結出治法和功效的，如東漢時期的《神農本草經》載藥365種，其中就有“海藻主癭瘤氣”。海藻是含碘豐富的藥物，碘與甲狀腺疾病密切相關，飲食中碘的含量過多或過少是導致甲狀腺疾病的重要原因，故飲食、水土失宜是癭病的病因之一。后世醫家認為癭病的病因除飲食、水土外主要是情志內傷，如《諸病源候論•癭候》載“癭者由憂恚氣結所生，亦曰飲沙水，沙隨氣入于脈，搏頸下而成之”;《圣濟總錄•癭瘤門》載“石癭、泥癭、勞癭、憂癭、氣癭是為五癭。石與泥則因山水飲食而得之;憂、勞、氣則本于七情”［2］。目前，《中醫內科學》教材及大多數學者均認為癭病是由于情志內傷、飲食水土失宜及先天體質等因素引起的［3］。

2橋本甲狀腺炎的病因探討

現代流行病學研究發現，HT有家族聚集現象，10%～15%的患者有家族史，即具有遺傳易感性。大多數研究認為本病是多基因遺傳因素相互作用的結果，目前可以肯定的是人類白細胞抗原是其主要的遺傳易感基因［1］。遺傳易感性疾病在中醫學中稱為“胎傳”，遺傳基因的相關概念屬中醫學“稟賦”范疇，即先天稟賦不足是該病的主要病因。“夫稟賦為胎元之本，精氣受于父母者是也。”受之于父母的精氣也稱先天之元氣，所承載的便是遺傳信息。在臨床辨證過程中，元氣不足、臟腑機能衰退一般直接稱為正氣虧虛或氣虛，因此，先天元氣不足即正氣虧虛是該病的主要病因。另外，后天飲食中的高碘也是該病的重要原因。碘的過量攝入可導致甲狀腺自身免疫紊亂而發病。情志內傷屬于精神因素，目前尚無精神因素導致HT的明確證據。HT早期沒有明顯的癥狀，當出現甲狀腺腫大或甲狀腺功能減退時，患者的平均病程已達2～4年［4］。此時有極少數患者有以情志抑郁、焦慮、認知功能下降等精神癥狀為特征的臨床表現，即橋本腦病，一般認為是由自身免疫反應累及中樞神經系統導致的。橋本腦病呈緩慢進展型。情志改變只是HT發展到一定時間后的臨床表現，而不是導致疾病的原始因素;同時，橋本腦病臨床少見，不具備代表性;因此，情志內傷不能作為HT的病因進行辨證論治。綜上所述，HT與胎傳有關，先天稟賦不足即元氣虧虛、后天飲食中的碘過量是其主要病因，而非情志內傷。

3橋本甲狀腺炎的病機分析

疾病發生發展及變化的機制稱為病機，主要包括病因、病性、病位及證候的變化機制。從宏觀整體層面上來講，中醫基本病機可概括為邪正盛衰、陰陽失調、氣血津液失常等。具體而言，由臟腑病變導致某個系統、某種疾病、某一證候及某個特異性癥狀、體征的病理表現。甲狀腺是人體最大的內分泌腺體，甲狀腺疾病可以影響幾乎所有的系統、器官、組織。從中醫學角度分析HT的病機必須是宏觀整體層面的，而不是某個臟腑的病變，也就是說只能從中醫基本病機入手而不是某一臟腑病機。HT的病程綿長，存在著不同階段的病機變化，筆者認為應該從分析癥狀入手，審證求因，探求證候病機，提煉基本病機，從而指導臨床。HT的具體發病機制尚未闡明，目前認為是細胞免疫和體液免疫均發揮了重要作用，協同導致甲狀腺組織結構的病理改變，包括間質內淋巴細胞浸潤、基底膜免疫復合物的沉積、濾泡上皮嗜酸性變或增生、組織纖維化等，從而出現甲狀腺腫大、質地堅韌或伴結節等HT的典型癥狀，即中醫學的癭瘤。這些病理改變屬中醫學的瘀血和痰飲，如《外科正宗•癭瘤論》載:“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”。也就是說，該病的主癥頸前結塊腫大是由瘀血或痰飲所致，其癥狀病機即為血瘀證和痰證，因為津血同源，痰瘀相關，痰瘀同病，所以還有痰瘀互結證。而痰飲、瘀血僅作為病理產物性病因，需探求其本身產生的原因。如前所述，HT的主要病因是正氣虧虛及飲食水土失宜。瘀血的產生主要是因正氣虧虛，無力推動血液的運行，血行不暢，停而為瘀。痰飲的產生則與正氣虧虛及飲食水土失宜都有關。氣虛無力推動津液的運行，導致津液停滯，凝聚成痰，主要是由脾、腎之氣虛所致，如:脾虛失運，聚濕成痰;腎失氣化，氣不化津，津聚成痰。此外，飲食水土失宜，損傷脾胃，脾主運化水濕功能減退，亦可生濕生痰。常見證型有氣虛血瘀、氣虛津停、痰瘀互結等。不過，正氣虛弱，溫運無力，加之痰瘀內阻日久，也可導致氣機郁滯，臨床辨證為氣郁痰阻，少數患者出現典型的肝郁氣滯的癥狀，如橋本腦病。此種狀況只是疾病發展過程中的伴隨癥狀，也就是變證，因此，氣滯不是HT的基本病機。HT除了有甲狀腺組織結構的改變外，還有甲狀腺功能的改變，主要是甲狀腺功能減退。甲狀腺激素具有產熱和調節水液代謝的功能。甲狀腺功能減退患者常有畏寒肢冷、顏面或肢體浮腫等典型癥狀，中醫診斷為勞癭、虛勞、水腫等。輕度或亞臨床甲狀腺功能減退時，患者有神疲乏力，氣短，脈虛，伴(或不伴)輕微的畏寒肢冷或浮腫的癥狀，這是由氣的溫煦、氣化功能減退所致。氣虛為陽虛之漸，陽虛為氣虛之極，此時屬氣虛、陽虛證。當甲狀腺功能減退逐漸加重時，畏寒肢冷、顏面或肢體浮腫癥狀也明顯加重，是因脾腎陽氣不足，溫運、氣化無力或氣化失權、水濕泛濫而致，為典型的脾腎陽虛、腎虛水泛證。綜上所述，HT的基本病機為氣虛、痰凝、血瘀，病機關鍵為氣虛，由正氣虧虛導致痰濕、瘀血等病理產物壅結頸前而腫大結塊，氣虛進一步加重則導致陽虛，出現畏寒、浮腫等脾腎陽虛之證。

4討論

目前尚無HT的中醫行業的診斷和治療標準，臨床上大多數是參照《中醫內科學》教材中的癭病進行辨證論治。多版教材均認為癭病是由情志內傷、飲食水土失宜及體質等因素引起，以氣滯、痰凝、血瘀壅結頸前為基本病機。最新的第十版《中醫內科學》［3］教材將癭病劃在肝膽系病癥中。目前該病在病因病機方面的研究大多是參照教材，以臟腑辨證為主，結合氣血津液辨證，而且基本是圍繞肝郁氣滯進行辨證分析的。如劉瑩等［5］認為情志內傷為HT的主要病因，基本病機是瘀血、痰濁、氣滯壅結頸前;帥優優等［6］認為HT的病機根本為肝郁、脾虛、腎虛，氣痰血瘀壅結頸前為標。在治療方面的研究以疏肝解郁為主，查閱文獻有胡國慶等［7］采用疏肝散結方治療HT的分析、鐘欣嬋等［8］采用疏肝清熱方治療HT的觀察、陳思蘭等［9］采用補腎健脾疏肝方治療HT的研究等。《素問•至真要大論篇》提出“謹守病機，各司其屬”。痰凝、血瘀是HT的重要病理環節已毋庸置疑，但是由氣虛還是氣滯導致的呢?筆者認為，應從癥狀和病情發展方面來分析其病機與病證之間的內在聯系及歸屬。在癥狀方面，HT患者無論處于任何階段都具有不同程度的神疲、乏力、氣短等氣虛表現，而并無脹痛、竄痛、攻痛等典型氣滯癥狀，甲狀腺腫或結節也不是隨情緒波動而改變或緩解。在病情發展方面，HT最終的結果甲減是中醫學典型的脾腎陽虛證，是由氣虛逐漸發展而致，即陽虛為氣虛之極;而肝郁氣滯發展的結果是久郁化火，易導致肝陰不足或肝腎陰虛，這并非是甲減的癥狀。中醫治病只有慎察病因，謹守病機，才能有效。HT不完全等同于癭病，最主要的是病因不同:HT的病因是正氣虧虛和后天飲食中碘過量，并非情志內傷，而古時的癭病、癭瘤主要是缺碘導致，因此不能完全參照癭病辨治。本課題組在前期的研究中，以氣虛、痰凝、血瘀為基本病機辨治，采用益氣化瘀方治療HT伴甲狀腺結節，使結節最大直徑和體積均明顯縮小［10］;能顯著降低甲狀腺功能正常的HT患者的甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)、甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)水平，改善患者自身免疫狀態［11］。現代醫家也有相似的研究和觀點，如全國名中醫、湖北省陳氏癭病學術流派代表性傳承人陳如泉教授認為氣虛血瘀是HT最基本的證型之一［12］;癭病流派主要傳承人高天舒教授發現甲狀腺功能正常的HT的最常見體質類型是氣虛質［13］;名老中醫夏少農教授認為正氣虧虛是HT的關鍵病機，消癭扶正方的臨床療效顯著［14］;張敏等［15］通過對上海200例HT患者的臨床癥狀、體征進行分析，發現大于70%的患者病性類證素是氣虛、血瘀，得出HT的主要病理因素是氣虛、血瘀的結論。

總之，HT與胎傳有關，先天稟賦不足即元氣虧虛、后天飲食及水土失宜是其主要病因。情志改變是HT發展一定時間后的臨床表現，而不是導致HT的原始因素，也就是說，情志內傷不是HT的病因。病機方面主要是由氣虛導致痰、瘀和陽虛，而非氣滯所致。基本病機為氣虛、痰凝、血瘀，而不是氣滯、痰凝、血瘀，且臨床證實HT從氣虛辨治效果滿意。本文是筆者對HT主癥方面中醫病因病機的初步認識，沒有涉及其伴隨癥狀如HT一過性甲狀腺毒癥、HT對女性生殖健康的影響、HT伴甲狀腺癌，以及其他自身免疫性疾病等，這些將是下一步研究的課題。

作者:邵迎新 汪虹 周云 單位:湖北中醫藥大學附屬黃岡市中醫醫院甲狀腺科