高齡大腸癌合并呼吸道疾病研究論文

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關鍵詞】高齡大腸癌呼吸道疾病圍術期

大腸癌是常見的惡性腫瘤，手術切除是治療的主要手段。作者自2000年1月至2007年6月對70歲高齡大腸癌中17例伴明顯的呼吸道疾病的手術患者，其圍術期處理報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料

17例患者中，男11例，女6例；年齡70～89歲,平均75.4歲。升結腸癌、直腸癌各5例，降結腸癌3例，乙狀結腸癌、橫結腸癌各2例。急診手術3例、擇期手術14例。根治15例、姑息2例。結腸造瘺4例（3例行Ⅱ期手術、1例永久造瘺）。病理檢查均示腺癌。有慢性支氣管炎伴肺氣腫12例，其中伴肺心病2例，伴支氣管哮喘3例。此外支氣管擴張、肺結核各1例，間質性肺炎3例。合并糖尿病5例、高血壓3例、冠心病2例、貧血3例、低蛋白血癥4例。

1.2除心電圖、攝胸片等常規檢查外，本組術前均做肺功能、動脈血氣分析測定、心臟彩超。17例患者肺部X線攝片呈肺氣腫表現。本組14例術前肺功能測定示中度限制性通氣功能障礙，3例重度阻塞性通氣功能障礙。肺功能檢查需患者配合，如不配合可能影響結果，作者常規陪患者登樓梯如氣急較輕說明心肺功能良好可耐受手術。1例肺結核患者痰菌陽性治療后，痰液檢查未發現結核桿菌而行直腸癌根治術。1例支氣管擴張患者術前有咳嗽咳痰，胸部攝片未發現卷發樣陰影及液平面，但雙下肺紋理增多。血氣分析9例PaO280～60mmHg，7例PaCO245～55mmHg。2例呈呼吸性酸中毒。在合并高血壓及冠心病患者中心臟彩超有左心室擴大，主動脈瓣膜輕度反流。血常規中示貧血3例，生化檢查中示低蛋白血癥4例。

1.3結果

術后14例患者入住ICU機械通氣，呼吸平穩后拔除氣管插管。有3例肺不張行纖支鏡吸痰，1例氣管切開，2例痰細菌培養陽性，1例真菌培養陽性。術后并發癥與其他病存癥及轉歸見表1。從表中可看出大腸癌伴呼吸道疾病術后并發癥發病率高，尤其伴其他系統疾病時。表1術后并發癥與其他病存癥及轉歸（略）

2討論

圍術期處理吸煙者和慢性阻塞性肺病（COPD）患者在行腹部手術后肺部并發癥的發生率很高。本組13例患者有40多年的吸煙史，吸煙20～30支/d。臨床上非常重視術前禁煙，作者囑患者絕對禁煙及避免被動吸煙，但在Warner［1］的一組冠狀動脈架橋術患者中，未戒煙患者術后肺并發癥發病率為33%，戒煙＞8周者降低了66%，但戒煙＜8周比未戒煙患者增加24%。事實上腫瘤限期手術不可能術前禁煙8周再手術。今后是否常規禁煙有待進一步研究。術前鼓勵患者深呼吸、咳嗽排痰，有痰者可用祛痰藥。同時予霧化吸入有利于改善呼吸道炎癥稀釋痰液。本組13例患者均有＞10年咳嗽咳痰病史，5例患者長達30年。3例肺功能較差，術前呼吸功能鍛煉尤為重要。作者通常循序漸進囑患者登樓以增加肺活量及用力呼氣1s量(FEV1)，直至殘氣量＜40%，肺功能達到手術要求。3例支氣管哮喘患者中病史最長達55年。予氨茶堿治療，霧化吸入中加異丙腎上腺素及術后使用布地奈德和特布他林氣霧劑預防術后哮喘的發作，同時使用喘定針+生理鹽水微泵維持以抑制臨床發作。本組2例切口裂開，1例合并低蛋白血癥術后肺部感染劇烈咳嗽所致，1例合并糖尿病。本組死亡1例系術后肺部感染后呼吸衰竭合并房顫最后死于心肌梗死。因此，預防或控制術后肺部感染是重點。

3例間質性肺炎均有長期服糖皮質激素病史。術中術后應增加激素的劑量。使用糖皮質激素時須加強抗生素的使用且延長時間，同時使用抑酸劑預防應激性潰瘍。

在治療呼吸道疾病的同時應將血糖控制＜8.0μmol/L。合并低蛋白血癥、貧血術前予以糾正。加強圍術期抗生素的使用預防感染。

本組患者中，急診手術3例均未行Ⅰ期吻合而是先切除結腸腫瘤，造瘺3個月后、Ⅱ期結腸造口關閉術。2例轉移淋巴結侵犯腸系膜上靜脈而姑息切除。4例直腸癌患者，其中3例行Dixon術。有1例腫瘤雖距肛門6cm但有間質性肺炎長期口服激素且伴有低蛋白血癥而行Hartmann術。本組無Miles手術病例。對老年人伴呼吸系統病患者手術應更簡單安全，可采取綜合治療，綜合治療已成為當前治療癌腫的重要手段和研究熱點［2］。

麻醉的合理選擇及術后鎮痛亦可減輕術后并發癥的發生：本組14例患者采用全身麻醉與連續硬膜外麻醉相結合，1例肺結核及2例間質性肺炎單獨采用持續硬膜外麻醉。全麻拔管前必須將呼吸道分泌物吸凈。本組患者均行術后硬膜外鎮痛。硬膜外鎮痛可有效緩解手術后切口疼痛，有利于改善腹式呼吸及咳嗽咳痰。而常用的靜脈鎮痛不完全且使患者處于半麻醉狀態而影響呼吸功能及咳嗽，從而抑制痰液的排除導致肺部感染，因此對呼吸道合并癥的高齡患者更不適宜。作者認為不必等待術后6h，麻醉完全清醒后即取半臥位可減少術后呼吸道并發癥。老年人手術切口愈合能力差，又常伴有糖尿病、低蛋白血癥、貧血等加上慢性支氣管炎需鼓勵咳嗽，使切口裂開的機會增加，本組切口均采用加強并減張縫合，但仍有2例切口裂開。

本組無吻合口瘺發生，這可能與急診患者不做Ⅰ期吻合術，充分胃腸準備，每日擴肛直至肛門排氣有關。

營養支持也不可缺少,改善營養狀況，保證圍術期的安全。術后心電監護，血氧飽和度保持在95%以上，低流量吸氧，常規霧化吸入，早期床上或離床活動，并做好口腔衛生，定期行痰細菌培養及查找霉菌。做到多拍背及鼓勵患者行有效咳痰，本組擇期手術患者術后均未實施胃腸減壓,作者認為大腸癌切除吻合口低，胃腸減壓對吻合口愈合無多大價值,相反可能增加呼吸道并發癥。

老年人大腸癌患者手術風險大但只要術前認真評估并加以處理，術式與麻醉選擇好，術后認真護理，使高齡大腸癌合并呼吸道疾病患者能安全地度過圍術期。

【參考文獻】

1WarnerDO．Preventingpostoperativepulmonarycomplications：theroleofTheanesthesiologist.Anesthesiology，2000，92（5）：1467～1472.

2郁寶銘.直腸癌外科治療的進展.中國實用外科雜志，2001，21（11）：679～680.