糖尿病周圍神經(jīng)病變診斷分析論文

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【關(guān)鍵詞】糖尿病周圍神經(jīng)病變

糖尿病周圍神經(jīng)病變是糖尿病最常見的并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致糖尿病患者足部潰瘍和截肢的主要原因，最常見的是慢性感覺運動性的對稱性糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabeticperipheralneuropathy，DPN)和糖尿病自主神經(jīng)病變(diabeticautonomicneuropathy，DAN)［1］。截肢的風(fēng)險是對糖尿病患者的一個終生威脅，且糖尿病性足部潰瘍和截肢的代價高昂［2］。早期發(fā)現(xiàn)糖尿病周圍神經(jīng)病變對于糖尿病患者十分重要，因為預(yù)防性的干涉措施可及時的應(yīng)用以減少發(fā)病率。

1糖尿病神經(jīng)病變的分類

糖尿病神經(jīng)病變按照受累神經(jīng)所在部位分為:(1)脊神經(jīng)病變:包括遠(yuǎn)端神經(jīng)病變、近端神經(jīng)病變和單神經(jīng)病變。(2)顱神經(jīng)病變:包括單顱神經(jīng)病變和多顱神經(jīng)病變;(3)自主神經(jīng)病變。按照臨床表現(xiàn)分為:(1)亞臨床型:亞臨床型糖尿病神經(jīng)病變有神經(jīng)功能異常,感覺或運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢,感覺神經(jīng)閾值升高,但無臨床神經(jīng)病變的癥狀和體征。(2)臨床型:臨床糖尿病神經(jīng)病變是指有神經(jīng)病變的癥狀體征和/或臨床可檢查到的神經(jīng)功能異常。臨床神經(jīng)病變?yōu)橐粋€或一些特異性的臨床綜合征,表現(xiàn)為彌漫性或局灶性改變。根據(jù)美國糖尿病學(xué)會(ADA)推薦的分類方法，將糖尿病神經(jīng)病變分為兩大類:全身對稱性多發(fā)神經(jīng)病變(Generalizedsymmetricpolyneuropathies)和局灶性或多發(fā)局灶性神經(jīng)病變(Focalormultifocalneuropathies)。

1.1全身對稱性多發(fā)神經(jīng)病變

(1)急性感覺性神經(jīng)病變少見，主要見于急性并發(fā)癥(如酮癥酸中毒)或血糖急劇波動時，而在胰島素治療時因血糖變化過大引起的特殊情況稱為胰島素性神經(jīng)病變。急性感覺性神經(jīng)病變的特點是癥狀嚴(yán)重尤其是夜間明顯加劇，但常無陽性的客觀檢查指標(biāo)和體征。(2)慢性感覺運動性DPN是糖尿病神經(jīng)病變最常見類型。常見癥狀有燒灼樣疼痛、電擊或刀刺疼、麻木、感覺過敏和深部肌肉痛等，以下肢多見，夜間加劇。

1.2局灶或多局灶神經(jīng)病變

稱為單神經(jīng)病變，主要累及正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)和第3、4、6、7顱神經(jīng)，病因為微小血管梗死，大多數(shù)會在數(shù)月后自愈。

1.3糖尿病自主神經(jīng)病變

DAN可明顯致殘并有較高的病死率，常見癥狀有靜息時心動過速、運動耐受降低、體位性低血壓、陽痿、脆性糖尿病和不能感知低血糖等。

2糖尿病周圍神經(jīng)病變的評估方法

2.1NDS評分系統(tǒng)及其改良方法

經(jīng)常地使用和廣泛接受的糖尿病神經(jīng)病變評估方法是由Dyck等［3］早在上世紀(jì)80年代提出了NDS評分(NeuropathyDisabilityScore,NDS)。NDS評分是對于四肢解剖水平的一種神經(jīng)學(xué)的檢查評分，是為一般神經(jīng)病變所設(shè)計，并非專門用于糖尿病周圍神經(jīng)病變。盡管這一評分被很好的建立并十分完整，但它難于在臨床中應(yīng)用于有糖尿病性足部疾病的患者，而且缺乏對于測試方法和項目打分的準(zhǔn)確描述［4，5］。NIS-LL評分(theNeuropathyImpairmentScoreintheLowerLimbs,NIS-LL)是針對末梢性多發(fā)神經(jīng)病變的NDS評分修正評估方法，然而，它過度偏重于運動等級的評估，包括了總分88分中占了64分，這一評分并未證實有效［6］。其他一些對于NDS評分系統(tǒng)進(jìn)行改進(jìn)的方法被使用，如Veves評分和Young評分等［7,8］。然而，這些評分方法一直并沒能證實有效，特別是缺乏關(guān)于臨床標(biāo)準(zhǔn)方面的預(yù)見性價值。

2.2MNSI評分系統(tǒng)

Feldman等［9］于1994年發(fā)展了一種二個評分系統(tǒng)的結(jié)合體：MNSI評分(MichiganNeuropathyScreeningInstrument,MNSI)和MDNS（MichiganDiabeticNeuropathyScore,MDNS）評分。MNSI評分包括一份15個問題組成的癥狀問卷和一份足部檢查量表，用于糖尿病周圍神經(jīng)病變的篩查，如果得出一個異常的評分則提示醫(yī)生需進(jìn)行更為詳盡的神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查，此時被稱為MDNS評分，在一個大型多中心的臨床研究中驗證了MNSI評分的有效性及在臨床研究中可用于糖尿病周圍神經(jīng)病變的監(jiān)測。但是MNSI評分的主要缺點是在門診應(yīng)用時太費時間，且無獨立的檢查評分。

2.3DNE評分系統(tǒng)

2000年，Meijer等［1］提出了DNE評分(DiabeticNeuropathyExamination,DNE)，由NDS評分修改而來，最高分為16分。隨后，他們又提出了DNS評分(DiabeticNeuropathySymptom,DNS)，包括4個癥狀(下肢的疼痛、針刺覺、麻木及走路不穩(wěn))，最高分為4分，非常簡單，他們認(rèn)為利用這個評分可大致判定有無糖尿病周圍神經(jīng)病變，適用于門診篩查工作。2003年，Meijer等［10］進(jìn)一步的評價了DNE評分和DNS評分在診斷多發(fā)性糖尿病神經(jīng)病變的有效性和它們與心血管自主神經(jīng)功能試驗和電反應(yīng)診斷的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這二種評分均可區(qū)別有無患多發(fā)性糖尿病神經(jīng)病變的患者，并且和心血管自主神經(jīng)功能試驗和電反應(yīng)診斷有很強的相關(guān)性，更加鞏固了DNE和DNS評分在日常臨床工作中診斷糖尿病周圍神經(jīng)病變的作用。

3糖尿病周圍神經(jīng)病變的檢查項目

對于糖尿病周圍神經(jīng)病變的確切診斷還必須依靠一些客觀的神經(jīng)功能檢查，如神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查、定量感覺檢查、神經(jīng)活檢等。

3.1神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查(nerveconductionstudy,NCS)

NCS可早期發(fā)現(xiàn)亞臨床型神經(jīng)病變,且敏感性、特異性、可重復(fù)性均較好,故可作為獨立診斷DPN的標(biāo)準(zhǔn)［11］。檢查常用指標(biāo)有:神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)、F波、振幅。神經(jīng)傳導(dǎo)速度對神經(jīng)纖維節(jié)段性脫髓鞘的敏感性較高,可動態(tài)地反映神經(jīng)受損的程度,神經(jīng)病變患者其神經(jīng)傳導(dǎo)速度平均每年減少1m/s,腓腸神經(jīng)振幅的變化在反映有髓神經(jīng)纖維的密度變化上較NCV更為敏感,但其變異性大,一般不用于DPN的前瞻性研究。傳統(tǒng)的電生理檢查方法對于小神經(jīng)纖維的軸突變性不敏感,近年的一種新的研究方法［11］—運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度分布對感覺神經(jīng)功能異常的檢出率明顯提高,可反映小神經(jīng)纖維軸突的活性。欒松等［12］研究發(fā)現(xiàn),早期糖尿病周圍神經(jīng)病者運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度分布峰值左移,各級速度纖維傳導(dǎo)均減慢,有助于早期診斷和發(fā)現(xiàn)DPN的亞臨床病變。

3.2定量感覺檢查(quantitativesensorytests,QST)

QST已被廣泛地應(yīng)用于糖尿病多發(fā)性周圍神經(jīng)病變的臨床診斷中。在定量感覺檢查中,振動覺閾值(vibrationperceptionthresholds,VPT)測定和Semmes-Weinstein單絲檢測(Semmes-Weinsteinmonofilamentexamination,SWME)已在國際上得到認(rèn)可,能較穩(wěn)定地評價糖尿病周圍神經(jīng)病變的程度,并預(yù)測糖尿病足發(fā)生的危險性［13］。

VPT的測量有多種方法,如分度音叉、計算機輔助感覺評估系統(tǒng)、生物感覺定量測試儀等。128Hz分度音叉雖便于攜帶且價格較低,但從敲擊音叉即振動開始,到被檢者判斷振動停止、操作者讀數(shù),被檢者的判斷會受初試振幅大小的影響,且操作者讀數(shù)只能精確到1,因此存在讀數(shù)不準(zhǔn)確、可重復(fù)性差的缺點。對于一些神經(jīng)病變較重的患者,甚至感覺不到振動的開始,因而難以對其做出定量評估。計算機輔助感覺評估系統(tǒng)雖然能獲得可靠的結(jié)果,但設(shè)備昂貴、操作費時,臨床上難以普及［13］。相比之下,生物感覺定量測試儀則較為方便和可靠,振動頻率為120～200Hz,可用以評價觸覺小體(Meissner小體)、環(huán)層小體(Pacinian小體)及相關(guān)的大神經(jīng)纖維的功能。

SWME亦可評價大神經(jīng)纖維的功能。單絲有不同的規(guī)格，10g(5.07級)單絲在檢測糖尿病足保護(hù)性感覺喪失中被認(rèn)為是十分有效的工具［14］,然而在檢測DPN時的敏感性較低,使得10g單絲的臨床應(yīng)用受到局限。因此,更多的研究將10g單絲與其他定量感覺檢查方法聯(lián)合應(yīng)用,或使用較細(xì)的單絲來檢測DPN［14］。Kamei等［15］研究發(fā)現(xiàn)4.31/2g單絲篩查糖尿病周圍神經(jīng)病變的敏感性高于5.07/10g單絲(分別是60%和30%)。賈曉凡等［16］通過生物感覺定量測試儀、128Hz分度音叉和SWME167例正常人和172例T2DM患者的VPT和觸覺閾值,建立不同年齡正常人的VPT和觸覺閾值參考值,并與糖尿病患者進(jìn)行對比、分析發(fā)現(xiàn)，SWME和VPT測定結(jié)合臨床癥狀,能更方便、可靠地診斷糖尿病多發(fā)性周圍神經(jīng)病變。

3.3形態(tài)學(xué)的診斷方法

形態(tài)學(xué)的診斷方法通過活組織檢查可直接觀察神經(jīng)結(jié)構(gòu)，判斷神經(jīng)病變是否存在，神經(jīng)的受損性質(zhì)及其嚴(yán)重性，從而對糖尿病神經(jīng)病變有一個客觀的評估，主要包括神經(jīng)活檢和皮膚活檢。神經(jīng)活檢主要用于DPN發(fā)病機制的探討和藥物療效的評價。一般選取外踝后方的腓腸神經(jīng),觀察神經(jīng)纖維的形態(tài)和生化特征及脈管系統(tǒng)。盡管有髓神經(jīng)纖維密度與神經(jīng)功能缺陷、電生理檢查的改變一致,但神經(jīng)病理改變與病變程度的相關(guān)性究竟如何還無定論,用于治療效果評價也備受爭議［17］。神經(jīng)活檢是一種侵入性的傷害性檢查，易造成感染、疼痛、感覺異常、感覺缺失等不良后果，在臨床試驗中的使用仍有頗多爭議，一般不推薦作為DPN的常規(guī)診斷。

皮膚活檢可采用免疫組織化學(xué)的方法標(biāo)記表皮神經(jīng)纖維的標(biāo)志物—蛋白基因產(chǎn)物PGP9.5,觀察介導(dǎo)痛覺及溫度覺的表皮小神經(jīng)纖維密度。與腓腸神經(jīng)活檢相比,皮膚神經(jīng)活檢取材方便,創(chuàng)傷性小,對小纖維神經(jīng)病變更敏感,可用于確定臨床表現(xiàn)和電生理無陽性發(fā)現(xiàn)的周圍神經(jīng)病的存在［18］。Stunner等［19］研究發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為足部皮膚燒灼痛的特發(fā)性神經(jīng)病變患者中，56%的患者有糖耐量異常，通過皮膚活檢發(fā)現(xiàn)他們的表皮內(nèi)神經(jīng)纖維密度顯著減少，說明在糖耐量異常時就有可能存在小神經(jīng)纖維病變。雖然皮膚活檢在標(biāo)本取樣及組織讀片上較神經(jīng)活檢簡化，但它終究也是一個創(chuàng)傷性檢查，目前只用于研究，是否適用于臨床，還需進(jìn)一步的研究。其他如在體神經(jīng)暴露、MRI檢查、血管熒光造影、神經(jīng)外膜血管照相術(shù)及角膜共聚焦顯微鏡技術(shù)等均為DPN的研究提供了新的手段。

但是，糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷尚無金標(biāo)準(zhǔn),糖尿病周圍神經(jīng)病變的檢查方法各有利弊，明確糖尿病周圍神經(jīng)病變性質(zhì)，尚需多種方法綜合分析。

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