冠心病治療研究論文

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內(nèi)容提要冠心病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性的簡(jiǎn)稱。主要是六淫犯心，七情內(nèi)傷，飲食不節(jié)，久病、大手術(shù)失血、厥脫證之后，或年老體弱，臟氣虛弱致心臟的陰、陽(yáng)、氣、血虧損，痰濁、瘀血、氣滯、寒凝、濕阻于心絡(luò)、心經(jīng)而發(fā)病。有時(shí)為七情（除喜外）、寒冷，各種原因引起的氣血喪失，臟氣虧損的影響而誘發(fā)疼痛發(fā)病。氣虛是發(fā)病的基礎(chǔ)。

心絞痛的治療以扶正祛邪為主，扶正即補(bǔ)虛，常用人參，改變了傳統(tǒng)：“諸痛不可補(bǔ)氣，”“痛甚者脈必伏，用溫藥附子之類，不可用參術(shù)”的說(shuō)法。提出“痛不可補(bǔ)氣，但心痛亦可補(bǔ)。”并將補(bǔ)氣法應(yīng)用于各型，比單用辨證擬用扶正祛邪法效佳。

心肌梗塞的治療，用生脈散加復(fù)方丹參、川芎唪等靜滴，配合辨證施治，改善了心臟的循環(huán)機(jī)能和內(nèi)環(huán)境，且對(duì)結(jié)代脈（心律失常）、喘證（心衰）、厥脫證（心源性性休克及低血壓狀態(tài)）等有防治作用，提出生脈散等靜滴代替?zhèn)鹘y(tǒng)西醫(yī)用利多卡因防治結(jié)代脈，避免了利多卡因可能發(fā)生的副作用。用四七末等治疼痛，代替西藥度冷丁、嗎啡、避免度冷丁等引起嘔吐及重復(fù)使用有成癮的副作用。

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病簡(jiǎn)稱為冠心病。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)沒(méi)有冠心病的病名，但有類似冠心病的證候記載，如心痛、胸痹、真心痛、厥心痛、久心痛、卒心痛等證則很早便有記載。如在公元前五世紀(jì).我國(guó)最早的醫(yī)學(xué)蓍作＜黃帝內(nèi)經(jīng)>就有較詳細(xì)的描述。＜素問(wèn)、臟氣法時(shí)論云＞“心病者，胸中痛、脅支滿、脅下痛、膺背肩甲間痛、兩臂內(nèi)痛。”＜靈樞、厥病篇＞指出：“真心痛，手足青至節(jié)、心痛甚、旦發(fā)夕死、夕發(fā)旦死。”＜素問(wèn)、厥論＞云：“手心主少陰厥逆，心痛引喉，身熱、死不可治”等這些記載，描述了心絞痛、心肌梗塞的疼痛部位，放謝方向，預(yù)后估計(jì)，是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)心絞痛、心肌梗塞的最早記載，也有可能是世界醫(yī)學(xué)史上最早描述。提出心臟性疼痛引起循環(huán)衰弱和預(yù)后嚴(yán)重性。

東漢張機(jī)在＜金匱要略＞談到胸痹心痛短氣病脈證治時(shí)，提出病機(jī)和脈象以“陽(yáng)微陰弦”等，其證“喘息咳唾，胸背痛，短氣”，“心痛徹背”，并指出胸痹緩急,即心痛有時(shí)緩和，有時(shí)劇急的發(fā)病特點(diǎn)。在治療上，根據(jù)不同證候，制定了瓜萎薤白白酒湯等九張方劑，以取溫通散寒，宣痹化濕之效。

隋．巢元方在其＜諸病源候論＞中對(duì)本證的認(rèn)識(shí)又有進(jìn)一步發(fā)展。巢氏認(rèn)為“心病”可有的痛證候，心痛又有虛實(shí)兩大類，并指出臨床上有“久心病”證侯，傷于正經(jīng)者病重難治。該書(shū)記載“心痛者，風(fēng)寒邪氣乘于心也，其痛發(fā)有死者，有不死者，有久成疹者”，＜久心痛候＞稱，“心為諸臟主，其正經(jīng)不可傷，傷之而痛者，則朝發(fā)夕死，夕發(fā)朝死，不暇展治。其久心痛者，是心之支別絡(luò)，為風(fēng)邪冷熱所乘痛也，故成疹，不死，發(fā)作有時(shí)，經(jīng)久不瘥。”在病機(jī)的闡發(fā)上，較仲景又有所提高。

宋朝時(shí)，嚴(yán)用和將心痛分為蟲(chóng)心痛、疰心痛、風(fēng)心痛、悸心痛、食心痛、飲心痛、寒心痛、熱心痛、去來(lái)心痛九種，包括心臟疾病、胃脘疾病及肺癰、肺癆、懸飲等引起的胸痛，但主要是對(duì)心痛,心絞痛的分類,可見(jiàn)早在宋朝時(shí),已對(duì)心痛有了詳細(xì)的分類和全面的認(rèn)識(shí)。

元朝朱丹溪在＜丹溪心法＞對(duì)心腹痛亦有詳細(xì)的描述，并提出“諸痛不可補(bǔ)氣”。“痛甚者脈必伏，用溫藥附子之類，不可用參，不可用參、術(shù)。”的治法之忌。

明朝時(shí)期，對(duì)心痛的辨證更為細(xì)膩。并對(duì)心痛與胃脘痛、厥心痛與真心痛等，有了明確的鑒別，并對(duì)心痛、真心痛等的成因和治療有了進(jìn)一步論述。

以上是歷代先賢對(duì)本病的部份論述，通過(guò)復(fù)習(xí)前賢典籍和筆者的臨床觀察，本病的發(fā)病及病機(jī)與下列因素有關(guān)：

（一）六淫犯心，但主要為風(fēng)寒。通過(guò)臨床觀察，部份病例有淋雨、感風(fēng)寒病史，可能是淋雨感寒后，風(fēng)寒濕之邪客于心絡(luò)，受內(nèi)因，外因作用而發(fā)心痛（心絞痛）。至于酷暑火邪炎熱，耗傷心氣，亦可致血液運(yùn)行失暢而成心絞痛、心梗。另有濕邪，感而客于心絡(luò)，濕性凝滯、阻遏氣機(jī)，損傷陽(yáng)氣，久則亦可成心痛（心絞痛），甚則成真心痛，另燥邪常傷陰，若心陰受損，心脈失養(yǎng)而成的心痛。

（二）七情內(nèi)傷，七情除喜外，皆令心氣郁結(jié)而發(fā)心痛。長(zhǎng)期七情內(nèi)七情過(guò)傷，憂思惱怒，心肝之血郁滯，血脈運(yùn)行不暢，久則可致心痛。又激，是誘發(fā)心痛、真心痛的主要原因之一。

（三）飲食不節(jié)，膏糧煙酒刺激，日久損傷脾胃，聚濕生痰，上犯心胸經(jīng)絡(luò)，清陽(yáng)不展，氣機(jī)不暢，心脈閉阻，遂致心痛、真心痛發(fā)作，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)飲食高膽固醇致動(dòng)脈硬化的機(jī)理似乎相同。

（四）久病、大手術(shù)、失血、厥脫證之后，勞倦內(nèi)傷，傷及元?dú)狻⑿臍?心氣虛，鼓動(dòng)乏力，血行滯阻而成心痛。在搶救重病時(shí)，常可見(jiàn)誘發(fā)心痛，即心絞痛、心肌梗塞致循環(huán)衰竭而成惡性循環(huán)。

失血、思慮暗傷心血，可致心臟陰血虧損，心脈失于濡養(yǎng)而成心痛。

（五）年老體弱，臟器虛損致心陰、心陽(yáng)不足，心脈瘀滯而成病。如腎陽(yáng)不足，不能鼓舞、溫煦心陽(yáng)，心腎陽(yáng)虛，陰寒痰飲乘于陽(yáng)位，阻滯心脈而成心痛，即是張機(jī)“陽(yáng)徽陰弦”之謂,亦是心痛的重要痛機(jī)之一。

總之冠心病（心絞痛、心肌梗塞）的病因，歸納起來(lái)有本虛，可分為陰、陽(yáng)、氣、血虛；實(shí)邪為痰、瘀、氣滯、寒凝、濕阻。

亦即心臟陰陽(yáng)氣血虧損，痰濁、瘀血、氣滯、寒凝、濕阻于心經(jīng)或心絡(luò)而發(fā)病。部份為七情、寒冷，各種原因引起的氣血喪失，臟器虧損的影響而發(fā)生心絞痛，心肌梗塞。部份在無(wú)誘因安靜休息時(shí)發(fā)作心痛，筆者認(rèn)為是心經(jīng)、心絡(luò)的內(nèi)環(huán)境已很差，即氣虛、氣滯、痰瘀重，不待誘因即可發(fā)痛，臨床為難治。

一、心絞痛的辨治體會(huì)

證候．

一、癥憂：心絞痛的部位常在膻中和胸膺，膻中部位相當(dāng)于胸骨中下段，胸膺則包括了心前區(qū)，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于冠心病心絞痛“以胸骨的下段或中段之后最常見(jiàn)~和”少數(shù)胸骨的下段或上腹部”認(rèn)識(shí)基本上是一致的。

心痛的性質(zhì)，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)有記述及悶痛、刺痛、絞痛、灼痛之別。

疼痛位于不典型部位（如劍突下、下腹部、咽喉部等），這些部位與心無(wú)直接關(guān)系，但是通過(guò)經(jīng)絡(luò)與手少陰心經(jīng)，手厥心包經(jīng)相連，向背部放射則是手少陰心經(jīng)與足少陰腎經(jīng)的流注。足少陰腎經(jīng)“其支者，以肺出，絡(luò)心，即腎氣從背而上治于心的緣故。

（二）舌脈

脈象：＜金匱要略＞指出“陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛”“陽(yáng)微”指正氣虛，上焦心陽(yáng)氣不足，指寸口脈微或浮取微弱，“陰弦”指邪氣實(shí)，為不通，不通則痛，指尺脈弦或沉取見(jiàn)弦脈，指下焦陰盛。臨床上脈象多見(jiàn)弦脈（且弦脈部位多在寸尺脈），徽脈、沉細(xì)、滑數(shù)、結(jié)代、澀脈等。

舌象：氣滯血瘀者多見(jiàn)淡暗或紫暗舌、或有瘀斑，舌下脈絡(luò)迂曲紫暗，痰濁濕濁中阻者見(jiàn)淡胖，舌邊有齒印，化熱者舌紅苔薄黃膩。寒邪為犯、胸陽(yáng)不宣或由氣血不足，心脈失養(yǎng)所致者，舌多淡、苔白或白膩。

（三）辨胸痛的性質(zhì)

悶痛：為臨床最常見(jiàn)，悶重于痛，多與氣滯，痰濁和心氣不足有關(guān)，痰濁者可由陰雨霧濕重而誘發(fā)。

刺痛：固定不移，多為瘀血引起。

絞痛：疼痛如絞，遇寒則了，得冷則劇，常為陰寒內(nèi)盛，乘于陽(yáng)位。

灼痛：由火熱所致，有火邪犯心，陰虛內(nèi)熱和濕郁化熱之別。

根據(jù)病史、疼痛的性質(zhì)，察色按脈，分清陰陽(yáng)、虛實(shí)、寒熱、表理。是本臟自病或他臟病累及，是自身病變或外邪七情等誘發(fā)，經(jīng)筆者多年臨床觀察，本病以虛實(shí)挾雜者多，且虛多于實(shí)。在“扶正祛邪”原則指導(dǎo)下，先切除誘發(fā)、加重的因素，根治本身的病患。

祛邪以活血化瘀，溫通心陽(yáng)，豁痰通絡(luò)，理氣寬胸，化濕通絡(luò)，清除痰熱為主。

活血化瘀有血府逐瘀湯，藥物有田七、丹參、紅花、川芎等。

溫通心陽(yáng)有附子苡米散，藥物有石菖、桂枝、附子、蘇子、霍香等。

豁痰通絡(luò)有栝萎薤白半夏湯等。藥物有橘絡(luò)、法夏、川貝、蒼術(shù)等。

理氣寬胸有四逆散等，藥物有香附、瓜萎、枳殼等。

化濕通絡(luò)可用平胃散或二陳湯加霍香、佩蘭等。

清除痰熱，方用小陷胸湯，黃連溫膽湯等。

補(bǔ)虛主要是補(bǔ)陰、補(bǔ)陽(yáng)（補(bǔ)腎）、補(bǔ)氣、補(bǔ)血、補(bǔ)肝腎。

經(jīng)多年臨床觀察和辨治，心絞痛以虛為主，虛多實(shí)少，且以氣虛，陽(yáng)虛為主，氣虛貫穿整個(gè)心病的任何證型，因血運(yùn)行賴氣的推動(dòng)，任何血液、氣機(jī)的停滯不通，雖有自身的病變，但與心氣、元?dú)獾耐苿?dòng)無(wú)力有關(guān)。筆者通過(guò)臨床，將參用于各種癥型，收到滿意的效果，氣虛者重用補(bǔ)氣藥，無(wú)氣虛癥者，輕用補(bǔ)氣藥。補(bǔ)氣藥中，參勝于北芪、參尤的長(zhǎng)白山野山參、高麗參、美國(guó)野山花旗參為佳，次者為移山參，再者為邊參、紅參、曬參。野山參有大補(bǔ)元?dú)庾饔茫市ё罴选＿@改變的朱丹溪于＜丹溪心法＞中言：“痛甚者脈必伏，用附子之類，不可用參術(shù)”“諸痛不可補(bǔ)氣”的治法之忌。參照臨床及中山醫(yī)科大學(xué)附屬一醫(yī)院丘瑞香等報(bào)告＜人參對(duì)老年冠心病腎虛患者性激素雙向調(diào)節(jié)的研究＞，經(jīng)幾十例心絞痛患者治療的臨床觀察，用了人參，生脈散未見(jiàn)加重了病情，反而見(jiàn)癥狀有所好轉(zhuǎn)，這可能是冠心病引起痛者，為經(jīng)氣絡(luò)脈不通，人參有補(bǔ)益元?dú)狻⑿臍獾淖饔茫箽庋倪\(yùn)行增力，部份痰濁瘀滯在氣運(yùn)行有力推動(dòng)下得到暢通。故提出改變傳統(tǒng)諸痛不可補(bǔ)氣，痛甚者脈必伏，用溫藥附子之類，不可用參、術(shù)的治法之忌為心痛亦可補(bǔ)氣，用參、術(shù)。中醫(yī)認(rèn)為陽(yáng)統(tǒng)于陰，心本于腎，腎又為脈之根，氣之根，所以補(bǔ)法以補(bǔ)腎入手。補(bǔ)陰常用生脈散、杞菊地黃丸，藥物可選用龜板、熟地等；補(bǔ)陽(yáng)可選用灸甘草湯，右歸飲，同時(shí)要做到“補(bǔ)陰顧陽(yáng)，補(bǔ)陽(yáng)護(hù)陰”，陰陽(yáng)兼顧的藥物如山萸肉，菟絲子、淫羊霍、五味子等。補(bǔ)陽(yáng)護(hù)陰的藥物如當(dāng)歸、熟地、杞子、龍眼肉等。龍骨牡蠣攝納精氣有陰陽(yáng)兩補(bǔ)的作用。補(bǔ)腎陽(yáng)以鹿茸尤佳，肉桂亦可，溫陽(yáng)以附子、桂枝。在補(bǔ)腎時(shí)，筆者常據(jù)心腎陰陽(yáng)相互關(guān)系的情況，選用交泰丸交通心腎，并調(diào)節(jié)肉桂與川連的藥量，以其使心腎的陰陽(yáng)得已交通而達(dá)到平衡。合并血虛者，可用八珍湯加澤蘭、益母草。虛則補(bǔ)其母，說(shuō)明補(bǔ)養(yǎng)肝臟在心絞痛中有較重要的作用。藥物選用生姜、艾葉、吳茱萸、地黃、首烏、女貞子。清．李瀠＜身經(jīng)通考＞“凡心臟得病，必先調(diào)肝腎二臟，腎者心之鬼，肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏，故心病先求于肝，是澄其源也。五臟有病，必先傳其所勝，水能制火，則腎邪必傳于心，故先制其腎，逐其邪，不能腎邪于心”，說(shuō)明了補(bǔ)肝腎對(duì)心病所起的重要作用。至于出現(xiàn)厥脫證，陽(yáng)脫時(shí)要回陽(yáng)固脫，用四逆或參附龍牡湯、獨(dú)參湯。喘證不能勝任體力勞動(dòng)，多為氣虛，宜重用人參。