人禽流感分析論文

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1概況

1878年，意大利發生雞群大量神秘死亡，當時被稱為雞瘟（fowlplague），1918年fowlplague引起西班牙大流行曾使全球數千萬人喪生。1955年，科學家證實其致病病毒為A型流感病毒。此后這種疾病被更名為禽流感。1997年，香港發生高致病性病毒H5N1毒株感染人類，導致18人嚴重感染，6人死亡［1，2］。2003年以來，香港、韓國、越南、泰國、印度尼西亞先后出現人禽流感疫情。土耳其2006年1月上旬報告人患禽流感已死亡5人。截止到2005年12月我國共有11個省區出現高致病性禽流感疫情。經國家禽流感參考實驗室確診為H5N1亞型高致病性禽流感病例的7人，已經死亡3人。禽流感被發現100多年來，人類并沒有掌握特別有效的預防和治療方法，僅能以消毒、隔離、大量宰殺禽畜方法防止其蔓延。世界衛生組織（WHO）等多個國際組織已建立禽流感檢測網絡系統，并強調有禽流感流行的地區必須宰殺所有家禽［3］。

2禽流感病毒

2.1病原學和生物學特性禽流感病毒屬正粘病毒科A型，呈球形，有囊膜，直徑80~120nm，平均為100nm，基因組為單股負鏈RNA，由8股RNA節段構成，分別編碼不同的蛋白，根據外膜血凝素（HA）抗原和神經氨酸酶（NA）的不同，目前可分為15個H亞型（H1~H15）和9個N亞型（N1~N9），任何一種HA與任何一種NA結合后即為一種血清亞型，不同禽流感病毒亞型，甚至同一亞型不同病毒株之間對不同宿主的毒力也有很大差別，血凝素抗原能使病毒顆粒吸附在細胞表面受體上并與病毒的血凝活性有關；神經氨酸酶的活性則是通過對受體內神經氨酸的作用、使新生病毒從宿主細胞中釋放出來［4］，對人和禽類毒性較強的是H5N1和H7N1。

2.2致病性和理化特性

2.2.1致病性根據其對易感雞的致病性，可分為高致病性、低致病性和無致病性三種，無致病性禽流感不引起明顯癥狀，僅使染病禽類體內產生流感抗體。低致病性禽流感可使禽類出現輕度呼吸道癥狀。高致病性禽流感最為嚴重，發病率和死亡率均很高，其感染主要由A型流感病毒中的H5、H7和H9亞型引起［5］。

2.2.2理化特性對外界環境抵抗力較強，在冷環境糞便中病毒至少能存活3個月，在0℃能存活30天以上，22℃水中能存活4天，56℃3h、60℃30min可滅活。較耐酸：在pH4.0條件下，具有一定的抵抗力。病毒裸露在陽光下40~48h可滅活［6］。對干燥、紫外線以及多種消毒劑均敏感，用紫外光直接照射可迅速破壞其傳染性，如裹在糞便中則對紫外光具有一定的抵抗能力。

3流行病學

3.1流行病史及傳染源人類感染禽流感病毒亞型主要有H5N1、H9N2、H7N7。當前，H5N1亞型禽流感再次蔓延亞洲，疫情還在發展中［7］。人禽流感是由雞、鴨等禽類，特別是雞的禽流感傳染給人的。所以一般是禽流感在前，人禽流感在后，發病前10天曾到過疫區，或與被感染的家禽及其分泌物、排泄物等有過密切接觸者，有感染禽流感的可能［8］。

3.2傳播途徑（1）通過呼吸道飛沫與空氣傳播。病禽咳嗽和鳴叫時噴出帶有H5N1病毒的飛沫在空氣中漂浮，人吸入呼吸道被感染發生禽流感。（2）通過消化道感染。進食未經高溫的病禽肉及其制品、禽蛋、病禽污染的水、食物，用病禽污染的食具、飲具，或經被污染的手進食，受到感染而發病。（3）通過損傷的皮膚和眼結膜容易感染H5N1病毒而發病［7］。目前尚無人與人之間傳播的確切證據。穿羽絨服、蓋鴨絨被以及接觸相關制品，不會傳染禽流感。

3.3易感人群一般認為任何年齡均具有易感性，且無明顯性別差異。老年人和12歲以下兒童發病率較高，病情較重，是否與這類人群免疫力低下有關，有待進一步研究。

3.4高危人群從事家禽養殖業及同地居住的家屬；或在發病前10天去過家禽飼養、銷售及宰殺場所者；接觸禽流感病毒感染物的實驗室工作人員；與禽流感患者有密切接觸的人員。

4臨床特征

4.1臨床表現潛伏期一般為1~3天，通常7天以內，患者無年齡、性別差異。臨床急性起病，早期表現類似輕度普通流感，發熱、體溫在37.8℃以上，大多數持續在39℃以上，熱程1~7天，一般3~4天。全身中度癥狀較重者，如頭痛、乏力、周身肌肉酸痛，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛以及肺部感染等呼吸道癥狀［9］。也有患者伴惡心、腹痛、腹瀉等消化道癥狀的胃腸型［10］。重癥患者病情發展迅速，可出現肺炎、急性呼吸窘迫綜合征、肺出血、胸腔積液、腎衰竭、敗血癥、休克及Reye綜合征（由臟器脂肪浸潤所引起的以腦水腫和肝功能障礙為特征的一組癥狀，又稱腦病合并內臟脂肪變性綜合征）等多種并發癥［11］。嬰兒癥狀往往不典型，可見高熱驚厥；部分表現為喉氣管支氣管炎，嚴重者出現氣道阻塞、肺炎等現象，病死率高［1］。重癥患者可有肺部實變體征［9，11］。

4.2輔助檢查（1）外周血象：白細胞總數不增高或減低，淋巴細胞比例相對增加，重癥患者多數出現白細胞總數和淋巴細胞降低。（2）血液生化：可出現轉氨酶和腎功能改變。（3）胸片檢查：出現單側或雙側肺炎，少數伴有胸腔積液。

4.3病原學檢查

4.3.1病毒抗原和基因檢測（1）酶聯免疫法［12］：檢測A型流感病毒蛋白抗原（NP）或基質蛋白（M1）、禽流感病毒H亞型抗原。（2）基因擴增法［13］：用RT-PCR法檢測禽流感病毒亞型特異性H抗原病毒。

4.3.2病毒分離［14］從患者呼吸道標本（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管呼出物或呼吸道上皮細胞）中分離高致病性禽流感病毒。

4.3.3血清學檢查發病初期和恢復期雙份血清抗禽流感病毒抗體滴度有4倍或4倍以上升高，有助于回顧性診斷。

4.4預后人禽流感的預后與感染的病毒類型有關。感染H9N2、H7N7、H7N2、H7N3者大多預后良好，感染H5N1者預后較差，據目前醫學資料報告，病死率＞30%。影響預后的因素還與患者的年齡、有無基礎性疾病、是否有并發癥和是否及時就醫有關。

5診斷與鑒別診斷

人禽流感是由禽類，特別是雞的禽流感傳染給人的，所以一般是禽流感在前，人禽流感在后，這是診斷人禽流感的重要線索和依據［15］。禽流感病毒感染的診斷重點是依靠流行病學史，結合臨床表現和實驗室檢查，排除其他表現類似的疾病后，可做出臨床診斷。

5.1醫學觀察病例曾到過疫區或與家禽及其排泄物、分泌物或人禽流感患者有密切接觸史，1周內出現流感樣癥狀者。

5.2疑似病例有禽流感病毒感染的流行病學史和臨床表現，患者呼吸道分泌物標本采用A型流感病毒和H型單克隆抗體檢測抗原陽性者。

5.3臨床診斷病例被診斷為疑似病例，但無法進一步取得臨床檢驗標本或實驗室檢查證據，而與其有共同接觸史的人被診斷為確診病例，并能夠排除其他診斷者［16］。

5.4確診病例患者有禽流感病毒感染的流行病學史和臨床表現，從患者呼吸道分泌物標本中分離出特定病毒或采用反轉錄聚合酶鏈反應檢測到禽流感H亞型病毒基因，且發病初期和恢復期雙份血清抗禽流感病毒抗體呈4倍或以上升高者。

5.5鑒別診斷臨床上應注意與流行性感冒、普通感冒、細菌性肺炎、傳染性非典型肺炎（SARS）、傳染性單核細胞增多癥、衣原體肺炎、支原體肺炎等疾病進行鑒別。鑒別診斷主要是依靠病原學檢查［11，16］。

6治療原則

6.1隔離治療對疑似病例、臨床診斷病例和確診病例應進行隔離治療。

6.2對癥治療可應用解熱藥、緩解鼻黏膜充血藥、止咳祛痰藥等。

6.3抗病毒治療

6.3.1神經氨酸酶抑制劑奧司他韋（Qseltamivir，達菲）為新型抗流感病毒藥物，實驗室研究表明，它對禽流感病毒H5N1和H9N2有抑制作用。

6.3.2離子通道M2阻滯劑金剛烷胺（Amantadine）和金剛乙胺（Rimantadine）可抑制禽流感病毒株的復制，早期應用可有助于阻止病情發展，減輕病情，改善預后。但某些毒株可能對金剛烷胺和金剛乙胺有耐藥性，在使用過程中應根據具體情況進行適當選擇。

6.4中醫治療（1）辨證治療。根據禽流感患者毒邪犯肺、毒犯肺胃、毒邪壅肺及內閉外脫等主證辨證施治。（2）應用中成藥，如：解表清熱類、清熱解毒類、清熱開竅化瘀類、清熱祛濕類、止咳化痰平喘類及益氣固脫類等。

6.5出院標準［16］

6.5.113歲以上患者原則上同時具備下列條件并持續7天以上：（1）體溫正常；（2）臨床癥狀消失；（3）胸部X線影像檢查顯示病灶明顯吸收。

6.5.212歲以下兒童應同時具備上述條件并持續7天以上。如自發病至痊愈＜21天，應住院滿21天方可出院。

7預防

對禽流感疫情，各職能部門要加強領導、密切配合，依靠科學、依法防治，群防群控、果斷處置［7］。

7.1減少接觸盡可能減少人，特別是少年兒童與禽類、鳥類之間不必要的接觸，尤其是與病、死禽類或鳥類的接觸。

7.2加強禽類疾病的檢測動物檢疫部門一旦發現疑似禽流感疫情，應立即通報當地疾病預防控制機構，指導職業暴露人員做好防護工作。

7.3加強對密切接觸禽類人員的監測與家禽或人禽流感患者有密切接觸史者，一旦出現流感樣癥狀，應立即進行流行病學調查，采集患者標本并送至指定實驗室檢測，以進一步明確病原，同時應采取相應的防治措施。有條件者可在48h以內口服神經氨酸酶抑制劑。

7.4嚴格規范收治人禽流感患者醫療單位的院內感染控制措施接觸人禽流感患者應戴口罩、戴手套、戴防護鏡、穿隔離衣。接觸后應洗手。具體的消毒隔離措施和專門病房的設置應參照執行衛生部《傳染性非典型肺炎（SARS）診療方案》的相關規定。

7.5加強管理加強檢測標本和實驗室禽流感病毒毒株的管理，嚴格執行操作規范，防止實驗室的感染及傳播。

 7.6鑒別病禽有下列癥狀的家禽最好不要購買［7］：（1）鼻孔含有帶紅色或血樣分泌物，腿部鱗片有出血點。（2）頭部浮腫、黑眼圈、頭下垂和頸部腫脹。（3）出現內出血，胸骨內面，胸部肌肉及腹部脂肪和心臟均有出血點。（4）肝、肺腫大，有出血點。（5）全身肌肉呈彌漫性出血。（6）死因不明。

7.7禽流感病毒疫苗研制現狀國際上曾經用1997年和2003年我國香港特區從人體分離出的H5N1毒株進行些研制，然而，近來發現2004年從越南患者中分離出的H5N1毒株，其抗原性與香港毒株差異甚遠，故需重新進行研制［17］。我國目前人禽流感疫苗已完成臨床前的研究，正在申報進入臨床試驗［18］。禽流感疫區和高危人群有望在近期內接種人禽流感疫苗，防止高致病性禽流感病毒感染。

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18中國醫學論壇報.2005-11-17（2）

【關鍵詞】禽流感；人禽流感；A型禽流感病毒；預防

［摘要］禽流感是禽流行性感冒（avianinfluenza,AI）的簡稱，是A型禽流感病毒（avianinfluenzavirus,AIV）引起的一種禽類急性傳染病。人禽流感是由A型禽流感病毒某些亞型毒株引起的人類急性呼吸道傳染病。近幾年來，世界各地相繼出現了感染禽流感病毒發病病例，蔓延迅速，病情較重，死亡率較高。本文查閱有關資料，試圖對人禽流感的病毒類型、流行病學、臨床特征、診斷與鑒別診斷、治療原則及預防進行研究，以提高人們對本病的認識。

［關鍵詞］禽流感；人禽流感；A型禽流感病毒；預防