中醫(yī)臨床實(shí)踐及倫理學(xué)問題探討

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中醫(yī)臨床實(shí)踐及循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展現(xiàn)狀

古代醫(yī)師的中醫(yī)臨床實(shí)踐，主要構(gòu)建在辨證論治、整體觀等經(jīng)典哲學(xué)思維之中；其療效評(píng)價(jià)主要圍繞個(gè)體患者的治療效果進(jìn)行測(cè)評(píng)，從而為醫(yī)師的后續(xù)診療決策提供依據(jù),這是中醫(yī)辨證論治核心理念之一。針對(duì)個(gè)體患者的治療效果主要采取兩種優(yōu)化策略：其一，患者對(duì)用藥后自身的感受及體驗(yàn)進(jìn)行報(bào)告；其二，醫(yī)者對(duì)患者“神”的狀態(tài)及各種臨床表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)估，并對(duì)疾患病機(jī)轉(zhuǎn)歸進(jìn)行推斷。基于此，中醫(yī)歷代醫(yī)案、醫(yī)話等典籍文獻(xiàn)，對(duì)不少疾患的療效評(píng)價(jià)均有相應(yīng)記載[1-3]。然而，先前中醫(yī)臨床實(shí)踐評(píng)價(jià)，多數(shù)側(cè)重于個(gè)體患者診療的傳統(tǒng)臨床研究，這過程尚未從群體層次對(duì)相關(guān)臨床療效進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。臨床療效是中醫(yī)臨床實(shí)踐的導(dǎo)向，也是其進(jìn)一步發(fā)展的前提。近十年隨著臨床流行病方法學(xué)的廣泛推廣,中醫(yī)臨床實(shí)踐從群體層次進(jìn)行相關(guān)探索，陸續(xù)開展了不少臨床試驗(yàn)研究。從設(shè)計(jì)方法層面，強(qiáng)調(diào)病證結(jié)合，不乏系列研究報(bào)道[4-5]；從評(píng)價(jià)指標(biāo)層面，對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行辨證吸納，兼合患者報(bào)告結(jié)局（PRO）、生活質(zhì)量（QoL）等多參數(shù)分析[6-7]，并輔以臨床研究涉及的過程管理、質(zhì)量控制、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與監(jiān)管等專業(yè)技術(shù)人員[8-9]。這過程進(jìn)一步促進(jìn)了中藥新藥研發(fā)和新型診療技術(shù)的探索，特別針對(duì)慢性重大疾患診療采用中醫(yī)介入的診治調(diào)理，及在SARS等傳染病防治的積極效果[10-11]，均為社會(huì)大眾所推崇。因此，從某種程度而言，近些年臨床研究實(shí)踐為傳統(tǒng)中醫(yī)藥的深化發(fā)展奠定了基礎(chǔ)，有利于其從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)進(jìn)一步導(dǎo)向循證醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)化發(fā)展。臨床流行病學(xué)，作為現(xiàn)代臨床研究最重要的方法學(xué)之一，其多從群體層面、采用量化科學(xué)方法對(duì)臨床疾患進(jìn)行系統(tǒng)探索研究，有助于臨床相應(yīng)研究成果的提煉優(yōu)化。20世紀(jì)90年代初，臨床流行病學(xué)作為一門新興學(xué)科為我國(guó)中醫(yī)學(xué)與西醫(yī)學(xué)所同步引進(jìn)。1983年，原華西醫(yī)科大學(xué)、原上海醫(yī)科大學(xué)及廣州中醫(yī)藥大學(xué)（原廣州中醫(yī)學(xué)院）建立了3個(gè)國(guó)家級(jí)的臨床研究設(shè)計(jì)、測(cè)量與評(píng)價(jià)（Design,MeasurementandEvaluationinClinicalResearch，DME）培訓(xùn)中心，并在1984年4月于原華西醫(yī)科大學(xué)召開第一屆國(guó)家級(jí)DME學(xué)術(shù)研討會(huì)，為我國(guó)DME工作的開展揭開嶄新的一幕。于此，廣州中醫(yī)藥大學(xué)成為我國(guó)中醫(yī)系統(tǒng)臨床流行病學(xué)最早構(gòu)建的平臺(tái)之一；以賴世隆教授、梁偉雄教授等為代表的方法學(xué)團(tuán)隊(duì)，首倡在中醫(yī)藥領(lǐng)域開展臨床療效評(píng)價(jià)研究[12-13]，并著書《中西醫(yī)結(jié)合科研方法學(xué)》等教材，成為當(dāng)時(shí)國(guó)內(nèi)相關(guān)人才培養(yǎng)、學(xué)術(shù)推廣及科研咨詢服務(wù)的培訓(xùn)中心。隨后，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)、世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)等陸續(xù)成立了中醫(yī)臨床評(píng)價(jià)、循證醫(yī)學(xué)等相關(guān)專業(yè)委員會(huì)，通過系列學(xué)術(shù)推廣交流，人才傳承培養(yǎng)，進(jìn)一步在發(fā)展中促進(jìn)優(yōu)化?；谂R床流行病學(xué)方法的推廣，我國(guó)中醫(yī)藥領(lǐng)域陸續(xù)圍繞各學(xué)科重點(diǎn)病種進(jìn)行大量的臨床試驗(yàn)研究，促使傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)提升至循證醫(yī)學(xué)研究，有效的綜合推廣當(dāng)前的臨床研究成果，促進(jìn)了中醫(yī)臨床實(shí)踐的現(xiàn)代化發(fā)展進(jìn)程。近年的普遍共識(shí)認(rèn)為，中醫(yī)臨床實(shí)踐或絕大多數(shù)衛(wèi)生保健行為，均應(yīng)基于當(dāng)前最優(yōu)證據(jù)（循證）而使決策科學(xué)化[14-15]。然而，這準(zhǔn)則通常受累于衛(wèi)生決策過程的復(fù)雜性及差異性，因后者涉及到臨床醫(yī)師對(duì)證據(jù)的解讀及證據(jù)如何為診療決策提供依據(jù)等?；诖耍蜒C醫(yī)學(xué)方法應(yīng)用于衛(wèi)生保健決策，這過程在很多情況下往往忽略或淡化了中醫(yī)臨床實(shí)踐證據(jù)與醫(yī)學(xué)倫理這兩者之間的關(guān)聯(lián)性。在中醫(yī)臨床醫(yī)療實(shí)踐過程中運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)方法，在一定程度上可避免決策的盲目或偏倚；然而，鑒于中醫(yī)臨床實(shí)踐本身內(nèi)在的、既存的不確定性，在證據(jù)量化分析環(huán)節(jié)有必要對(duì)其倫理合理性進(jìn)行充分評(píng)估，從證據(jù)、倫理、社會(huì)效應(yīng)等多層維進(jìn)行整合優(yōu)化，統(tǒng)籌兼顧，為中醫(yī)臨床實(shí)踐提供參考。

中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)循證及其證據(jù)解讀

中醫(yī)臨床行為實(shí)踐，從理想情況下均應(yīng)基于證據(jù)而力趨決策科學(xué)化；否則，這過程將會(huì)淪為決策層面的任意、臆想或權(quán)威武斷等。然而，循證醫(yī)學(xué)最初僅在20世紀(jì)后期才作為臨床研究方法引進(jìn)應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)，并在隨后迅速占據(jù)中醫(yī)臨床各?？祁I(lǐng)域，被不少研究者視為當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)與實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)化最偉大的革命之一。當(dāng)前冠以“循證”標(biāo)識(shí)的文獻(xiàn)報(bào)道幾乎無處不在，盡管他們聲稱采用了循證方法進(jìn)行研究，然而其結(jié)果提示存有相當(dāng)大的潛在異質(zhì)性。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐一般可簡(jiǎn)化為以下5個(gè)步驟，見圖1，其核心內(nèi)涵在于：臨床實(shí)踐過程的醫(yī)療決策，必須最大化的基于客觀的臨床科學(xué)研究依據(jù)[16-18]；而中醫(yī)臨床診治決策過程，應(yīng)充分考慮當(dāng)前最佳的研究證據(jù)、具體的醫(yī)療環(huán)境和患者的價(jià)值偏好取向，見圖2。在中醫(yī)臨床實(shí)踐層面，上述循證思維模式特別側(cè)重于當(dāng)前最佳證據(jù)、臨床專業(yè)知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)、患者需求這三者之間的平衡。中醫(yī)臨床實(shí)踐循證化的過程，亟需中醫(yī)臨床醫(yī)師從多層維對(duì)疾患進(jìn)行有針對(duì)性的把控，兼統(tǒng)籌協(xié)調(diào)當(dāng)前的醫(yī)患關(guān)系；旨在致力于構(gòu)建臨床醫(yī)師和患者之間和諧的聯(lián)盟診治關(guān)系，盡可能的讓患者獲取最優(yōu)化的生命質(zhì)量及診療結(jié)局。圖1循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐五步驟分析1.提出擬弄清楚的臨床問題2.全面檢索證據(jù)相關(guān)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)3.對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行有針對(duì)性的嚴(yán)格評(píng)價(jià)4.把最佳成果應(yīng)用于臨床決策5.對(duì)決策效應(yīng)及評(píng)價(jià)能力進(jìn)行總結(jié)•關(guān)鍵詞•期刊檢索系統(tǒng)•電子檢索•手工檢索•其他補(bǔ)充來源•肯定最佳證據(jù)：個(gè)體化的臨床應(yīng)用•無效或有害：停止/廢棄•不確定的證據(jù)：提供進(jìn)一步研究計(jì)劃•疑難•重要ⅤⅣⅢⅡⅠ•有效性•適用性•重要性•臨床正/負(fù)效果•提高臨床水平•繼續(xù)教育前后比較、評(píng)價(jià)自身的臨床能力和水平圖2臨床實(shí)踐與醫(yī)學(xué)循證決策模式ABCDD具體的醫(yī)療環(huán)境最佳證據(jù)循證醫(yī)療決策患者價(jià)值取向假想上述這過程依次對(duì)證據(jù)層次進(jìn)行分級(jí)，且與中醫(yī)臨床實(shí)踐證據(jù)推薦強(qiáng)度相銜接，那么，此類治療決策優(yōu)化多數(shù)偏向于系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析及隨機(jī)對(duì)照（RCT）試驗(yàn)?？墒裁词侵嗅t(yī)實(shí)踐醫(yī)學(xué)循證所涉及的“證據(jù)”？對(duì)此類證據(jù)的確切定義，當(dāng)前卻很少有研究者提及。加拿大McMaster大學(xué)臨床流行病學(xué)與生物統(tǒng)計(jì)學(xué)教授R.BrianHaynes早前曾較詳細(xì)地闡述循證醫(yī)學(xué)證據(jù)結(jié)構(gòu)“5S模型”[19]，其中，涉及對(duì)“某些研究類型的系統(tǒng)觀察”的概述，即針對(duì)某一具體臨床問題，全面檢索搜集相關(guān)文獻(xiàn)（一次研究證據(jù)），并從中篩選出與納排標(biāo)準(zhǔn)相匹配的合格文獻(xiàn)，借助統(tǒng)計(jì)學(xué)原理及方法，對(duì)此類納入文獻(xiàn)作進(jìn)一步綜合研究而產(chǎn)生的新文獻(xiàn)（二次研究證據(jù)）。然而，此類證據(jù)怎么對(duì)診療決策提供依據(jù)，這流程仍有待理清。當(dāng)前多數(shù)中醫(yī)臨床研究?jī)A向于對(duì)研究效應(yīng)值進(jìn)行估算，并把此類估算值相關(guān)的“不確定性”范圍以統(tǒng)計(jì)術(shù)語（如置信區(qū)間等）表示。此類中醫(yī)臨床實(shí)踐聲稱結(jié)果“真實(shí)”，然而不一定是確切的“事實(shí)”，也無法適用推廣至每一個(gè)獨(dú)立的個(gè)體。彼時(shí)的證據(jù)表明推論，或許隨后便被新發(fā)現(xiàn)的證據(jù)推翻，替換或取代。上述這些效應(yīng)量以概率的形式出現(xiàn)，并未能轉(zhuǎn)化或確保在任何特定情況下均恒定的效應(yīng)值。從本質(zhì)而言，上述的中醫(yī)臨床實(shí)踐涉及的“證據(jù)”通常為狹義的定義，對(duì)某一特定中醫(yī)藥干預(yù)行為是否可應(yīng)用于某臨床語境下等問題進(jìn)行臨時(shí)階段性的判斷。然而，這過程仍存有其他證據(jù)成分需要納入作全面綜合評(píng)估。對(duì)當(dāng)前系列證據(jù)的獲取，并不意味著其適用于醫(yī)療衛(wèi)生保健涉及的所有專業(yè)人員的臨床實(shí)踐。從倫理合理性層面分析，某些證據(jù)類型并不具備科學(xué)適用性，如某些研究者提出構(gòu)想：針對(duì)抽煙給人體帶來危害進(jìn)行RCT試驗(yàn)以作后效評(píng)價(jià)，可此類研究被禁止開展，因不符合相關(guān)倫理學(xué)原則。為此，在當(dāng)前的臨床實(shí)踐仍存有亟需進(jìn)一步探討的不確定性或研究層面的“灰色區(qū)域”。

中醫(yī)臨床循證研究與醫(yī)學(xué)倫理合理性分析

循證醫(yī)學(xué)方法應(yīng)用于中醫(yī)臨床實(shí)踐，從某種程度而言，其本身蘊(yùn)含著一個(gè)道德層面的考慮，即推廣或廢止其應(yīng)用的倫理合理性。當(dāng)前既存的觀點(diǎn)多數(shù)想當(dāng)然的認(rèn)為，應(yīng)該大力推進(jìn)中醫(yī)臨床實(shí)踐循證研究的進(jìn)程，因醫(yī)學(xué)循證其證據(jù)最優(yōu)化的基本價(jià)值理論是正確的。然而，中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)循證化的過程，在當(dāng)前陸續(xù)出現(xiàn)了不少的質(zhì)疑；倘若中醫(yī)臨床實(shí)踐涉及的決策證據(jù)其本身既存著固有的問題，是否會(huì)在倫理層面對(duì)循證決策科學(xué)化造成影響？中醫(yī)臨床循證研究的過程存有質(zhì)疑，多數(shù)在于其理論片面的認(rèn)為，中醫(yī)臨床實(shí)踐只有通過醫(yī)學(xué)證據(jù)循證化的過程，才能讓結(jié)論趨向“事實(shí)”的潛在可能最大化。然而，在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)校正與偏倚/社會(huì)因素的影響下，證據(jù)循證化過程并非必然導(dǎo)向醫(yī)療結(jié)局科學(xué)決策本身（如有利/不利結(jié)局等），見圖3；而此類不確定性的存在，在很大程度上對(duì)既往醫(yī)療決策最優(yōu)化的理念帶來系列爭(zhēng)議。鑒于中醫(yī)臨床循證化過程其初衷在于追求決策科學(xué)化，保障患者接受當(dāng)前最佳治療及健康獲益；可上述此類治療效能（不）確定性的存在，讓中醫(yī)臨床實(shí)踐循證決策過程是否與相關(guān)倫理原則相符備受質(zhì)疑。在對(duì)醫(yī)學(xué)研究相關(guān)證據(jù)進(jìn)行提煉合成過程中，存有不少潛在影響的偏倚因素，通常包括實(shí)施測(cè)量等技術(shù)層面的偏倚、文獻(xiàn)發(fā)表偏倚、經(jīng)費(fèi)資助來源等所致偏倚，特別涉及開發(fā)性試驗(yàn)、商業(yè)利潤(rùn)導(dǎo)向?yàn)橹鞯闹委熝芯?。如，針?duì)輕中度抑郁病研究評(píng)價(jià)，對(duì)接受抗抑郁方藥提取物治療與心理治療干預(yù)研究文獻(xiàn)進(jìn)行比較分析；其一，從技術(shù)偏倚層面分析，這過程更偏向于藥物干預(yù)，因試驗(yàn)藥品本身容易模擬操作、更易接受雙盲等循證醫(yī)學(xué)的研究方法；而心理治療等相對(duì)復(fù)雜的過程，則幾乎無法符合雙盲等研究條件。其二，從發(fā)表偏倚層面分析，這在兩種干預(yù)方法研究中均有存在，可其效應(yīng)更偏向于藥物治療。因藥物的介入與心理干預(yù)法相比較，前者治療療程相對(duì)較短；而較短的治療療程可讓患者更容易的完成這一項(xiàng)研究，從而增加試驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)效能。其三，從經(jīng)費(fèi)資助來源所致偏倚層面分析，與心理療法相比，將有更多的試驗(yàn)研究偏向于新藥的研發(fā)；特別涉及到商業(yè)利潤(rùn)獲取、專利權(quán)保護(hù)等，這將進(jìn)一步促進(jìn)著新藥試驗(yàn)的開展；而對(duì)從事心理治療的相關(guān)研究者，并未有此類效益導(dǎo)向的心理與激勵(lì)機(jī)制。在此背景下，藥物研究進(jìn)度繼續(xù)擴(kuò)大，而心理治療法研究的進(jìn)度則相對(duì)偏緩。隨著時(shí)間推進(jìn)，很可能產(chǎn)生更多的藥物治療相關(guān)的研究文獻(xiàn)，且此類研究數(shù)據(jù)多存有顯性的統(tǒng)計(jì)意義；而心理治療法相關(guān)的文獻(xiàn)則越趨偏少。上述兩類證據(jù)量化的綜合推斷，很可能會(huì)導(dǎo)致錯(cuò)誤的結(jié)論，即與抗抑郁方藥提取物治療相比，心理干預(yù)法相對(duì)無效或效果不顯著。其次，即使對(duì)心理治療法的效應(yīng)量偏低，可通過證據(jù)解讀（如當(dāng)前既存證據(jù)不足或其他因素影響）使之合理化。然而，基于循證醫(yī)學(xué)方法進(jìn)行科學(xué)決策，藥物治療則更偏好地被研究人員推薦應(yīng)用于各種臨床語境下，因?yàn)檫@抉擇過程更貼近趨向于當(dāng)前最好的證據(jù)（即循證決策）?？伤幬镏委煛罢鎸?shí)”作用，或許并未如循證推導(dǎo)出的這般顯性有效，而心理療法干預(yù)則可能比當(dāng)前已獲取的證據(jù)效能更優(yōu)?；诖?，上述這類推薦建議或許是患者接受治療的最佳選項(xiàng)，也可能并未能改善患者疾患癥狀、或?qū)颊咝腋０部诞a(chǎn)生獲益效應(yīng)。因此，循證醫(yī)學(xué)決策所依據(jù)的證據(jù)推薦，在臨床實(shí)踐過程亟需作進(jìn)一步嚴(yán)格的權(quán)衡評(píng)價(jià)。上述語境下的倫理分析，僅從個(gè)體層面闡述中醫(yī)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐對(duì)患者醫(yī)療行為產(chǎn)生的潛在效應(yīng)。然而，在社會(huì)層面，循證醫(yī)學(xué)同樣對(duì)中醫(yī)臨床實(shí)踐不乏影響。如，當(dāng)前為眾多臨床研究者所關(guān)注的是中醫(yī)藥系統(tǒng)衛(wèi)生決策者或政策制定者，參照或冠以所謂的最佳循證證據(jù)推薦建議，間接的剝奪社會(huì)公眾某些基本健康保健服務(wù)。此外，其他社會(huì)效應(yīng)還包括：中醫(yī)實(shí)踐循證研究可能會(huì)導(dǎo)致某些臨床醫(yī)師出于鞏固或維護(hù)權(quán)威而犧牲特定組群的健康利益；或循證化過程加劇著經(jīng)費(fèi)資助所致的偏倚、及其對(duì)中醫(yī)醫(yī)學(xué)研究證據(jù)的影響等；上述問題尚有待進(jìn)行廣泛的社會(huì)探討。

中醫(yī)臨床實(shí)踐、循證醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)倫理的整合思維

筆者認(rèn)為，循證醫(yī)學(xué)方法可作為一種有效的管理方式，對(duì)當(dāng)前中醫(yī)臨床實(shí)踐及證據(jù)不確定性進(jìn)行優(yōu)化。此類不確定性存在不同的維度，如源自于醫(yī)學(xué)臨床數(shù)據(jù)本身的問題，在知識(shí)隨處可見之處，卻缺乏知識(shí)的普及；而循證醫(yī)學(xué)則致力于推崇終身學(xué)習(xí)與繼續(xù)教育等策略來減少此類的不足與匱乏。基于此，不確定性其更重要的意義，在于知識(shí)層面的不完整；而相關(guān)研究旨在填補(bǔ)或減少此類不完善之處。然而，這是一個(gè)值得終身投入、止于至善的事業(yè)。當(dāng)中醫(yī)臨床實(shí)踐亟需為診療抉擇提供參考時(shí)，或許當(dāng)前相關(guān)證據(jù)尚未充分成熟，或?qū)却孀C據(jù)的解讀尚未能達(dá)成一致；此類情況下則有待對(duì)循證醫(yī)學(xué)方法與醫(yī)學(xué)倫理合理性之間，進(jìn)行整合評(píng)估以作進(jìn)一步?jīng)Q策。在中醫(yī)循證臨床實(shí)踐中，常存在某些結(jié)局指標(biāo)其測(cè)量陰性或難以作出判斷，此類本存在的證據(jù)其重要性往往被忽略或淡化。基于此，相關(guān)結(jié)局測(cè)量評(píng)價(jià)從某種程度而言并不涵括其完整的、真實(shí)的依據(jù)。其次，在中醫(yī)臨床實(shí)踐涉及證據(jù)產(chǎn)生及傳播過程中通常會(huì)遇到某些價(jià)值或利益沖突，而循證醫(yī)學(xué)針對(duì)此情況多數(shù)并不能進(jìn)行有效的解釋或協(xié)調(diào)。基于循證醫(yī)學(xué)倫理層面的考慮，遵循文中闡述的循證研究五步法可作優(yōu)化處理，最大化的確保為某一中醫(yī)臨床診療行為提供可靠的決策支撐。當(dāng)然，這一過程主要設(shè)想構(gòu)建在理想的、合乎倫理學(xué)的道德高度層面而展開；然而，此類倫理層面的解讀，在當(dāng)前尚需作進(jìn)一步細(xì)化。循證醫(yī)學(xué)在其本身價(jià)值“中性”層面，往往給人一種錯(cuò)覺的感性認(rèn)識(shí)，即通過循證研究系列步驟的嚴(yán)格評(píng)價(jià)，中醫(yī)臨床實(shí)踐證據(jù)數(shù)據(jù)量化的解讀似乎得到了強(qiáng)化；然而，這過程并未充分考慮到多重因素效應(yīng)，如所提出的中醫(yī)臨床問題價(jià)值本身及此類價(jià)值可能影響證據(jù)解讀的方式等。反之，在循證醫(yī)學(xué)價(jià)值“中性”理念中，那些納入作中醫(yī)循證研究的文獻(xiàn)，通常被視為“事實(shí)”累積的一組數(shù)據(jù)集合。然而，這是非常理想的、概念化的構(gòu)想；特別當(dāng)前對(duì)發(fā)表文獻(xiàn)，存有相當(dāng)大的干擾影響因素（如中介論文等），可以很輕易地避開嚴(yán)謹(jǐn)?shù)奈墨I(xiàn)評(píng)價(jià)工具等關(guān)鍵技術(shù)把控。此外，在循證醫(yī)學(xué)的討論中，相關(guān)的價(jià)值理念通常僅存在于患者層面（如患者價(jià)值取向等），并試圖結(jié)合于一個(gè)基于證據(jù)、可看似與價(jià)值無關(guān)的臨床抉擇依據(jù)。然而，事實(shí)本身包含著主觀臆測(cè)（如此類中醫(yī)臨床診療決策是否充分顧及患者當(dāng)前的最佳舒適與幸福受益）；特別置身于紛繁的外界事務(wù)，大多數(shù)公眾對(duì)這過程并未引起足夠的注意。相對(duì)而言，這過程與“價(jià)值”之間的甄別，在中醫(yī)臨床實(shí)踐中往往被研究者所邊緣化。因此，中醫(yī)臨床實(shí)踐、循證醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)倫理之間的關(guān)系，絕不單純的直接了當(dāng)或不存疑惑。對(duì)于那些從事中醫(yī)藥循證醫(yī)學(xué)本科及研究生教育、卻很少談及倫理效應(yīng)的師資研究人員來說，亟需引起高度重視。筆者認(rèn)為，這在當(dāng)前有必要、且有義務(wù)采取確切的措施，對(duì)中醫(yī)臨床實(shí)踐、循證醫(yī)學(xué)與倫理合理性之間進(jìn)行優(yōu)化整合，雙管齊下，統(tǒng)籌評(píng)估。這過程需要對(duì)中醫(yī)臨床實(shí)踐的不確定性效應(yīng)作進(jìn)一步闡述；同時(shí)也需要時(shí)間、資源、政策等多方位整合，以對(duì)那些從事中醫(yī)藥循證醫(yī)學(xué)研究的臨床醫(yī)師其價(jià)值理念進(jìn)行針對(duì)性的培訓(xùn)深化，規(guī)范中醫(yī)藥循證研究及科學(xué)決策的實(shí)踐行為。

在中醫(yī)臨床實(shí)踐中，循證醫(yī)學(xué)兼融倫理科學(xué)化的過程，既寄寓于好奇、勇氣、誠(chéng)實(shí)及謙遜等“德性論”相共鳴的情感，也促使著臨床實(shí)踐研究者在學(xué)問探尋之路中越加沉潛、審慎而止于至善。基于此，在中醫(yī)臨床實(shí)踐過程管理中強(qiáng)調(diào)證據(jù)援引，但科研構(gòu)思與倫理人性關(guān)懷相銜接；倫理合理性與證據(jù)科學(xué)性兩者融而為一，并在中醫(yī)臨床實(shí)踐過程中進(jìn)一步整合優(yōu)化，這過程將更好地促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生保健及科研教育事業(yè)的穩(wěn)健發(fā)展。

作者:曾令烽 劉軍 潘建科 曹燁 關(guān)梓桐 包文虎 曹倩 曾星 李曉彥 方堅(jiān)松 歐愛華 梁偉雄 單位:廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院