骨不連手術(shù)治療研究論文

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隨著現(xiàn)代工農(nóng)業(yè)和交通事業(yè)的發(fā)展，意外災(zāi)害事故增多，復(fù)雜的四肢長骨骨折，包括多發(fā)、粉碎及多段骨折，特別是開放骨折的發(fā)生率增高，治療比較困難。自20世紀(jì)60年代AO組織提出解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定及早期無痛性肌肉和關(guān)節(jié)主動活動

的治療骨折原則以來，內(nèi)固定的廣泛使用使許多復(fù)雜骨折的治療收到了較好的效果，但也從某些方面造成了骨不連的發(fā)生，如使骨折端血運(yùn)受到干擾，增加軟組織的損傷;骨折復(fù)位固定不完善、術(shù)后功能活動和負(fù)重不當(dāng)也會造成骨不連。長骨骨不連的基本病理變化包括骨端的吸收硬化、骨質(zhì)疏松及骨與軟組織萎縮，并伴有關(guān)節(jié)僵硬。因此骨不連的手術(shù)治療要從多方面著手，包括骨結(jié)構(gòu)的重建;切除硬化骨，打通骨髓腔;修復(fù)骨缺損，增加受損骨本身的支撐能力和內(nèi)固定的把持力;為骨愈合提供良好的生物誘導(dǎo)和牢固穩(wěn)定的力學(xué)條件;在骨不連獲得牢靠固定的基礎(chǔ)上，做僵硬關(guān)節(jié)的粘連手法松解或手術(shù)松解，盡快恢復(fù)肢體和關(guān)節(jié)的功能。骨不連的手術(shù)治療原則［1］包括以穩(wěn)固的復(fù)位和固定減少斷端活動，依適應(yīng)證選用堅(jiān)固的鋼板和加壓下固定良好的固定器械;選用皮質(zhì)-松質(zhì)骨植骨或按照Ilizarov原則行截骨轉(zhuǎn)移，對骨折塊之間加壓，閉合斷端間隙;通過斷端骨皮質(zhì)表層切剝法和松質(zhì)骨植骨法或顯微外科的復(fù)合性組織游離移植和血管修復(fù)以重建斷端血運(yùn)。骨外固定器，鎳鈦記憶合金內(nèi)固定器及骨膜瓣移位術(shù)是近年來骨不連手術(shù)治療的重要進(jìn)展，現(xiàn)就上述三方面的進(jìn)展作一綜述。

1骨外固定器

骨外穿針外固定架原是治療新鮮骨折的一種好方法，后來使用范圍逐漸擴(kuò)大，不僅用于骨折固定，還可延伸骨折并對骨折端進(jìn)行加壓，因此亦可用于治療骨不連。應(yīng)用骨外固定器治療長骨干骨不連是近年來骨不連治療的重要進(jìn)展，這種方法侵襲較少，一般不用植骨。采用骨折端加壓，另端截骨延長的方式，在外固定器的堅(jiān)強(qiáng)固定下，同時(shí)達(dá)到骨不連愈合和骨延長的目的。此方法已為國內(nèi)外學(xué)者所公認(rèn)。骨外固定器能保持骨折端的對位，將骨折端牢固地固定;能牽開骨折兩端以延長肢體;利用加壓作用，促進(jìn)骨折愈合;可以糾正早期成角與旋轉(zhuǎn)畸形。其優(yōu)點(diǎn)主要體現(xiàn)在加壓應(yīng)力在骨折端的分布較均勻;具有牢穩(wěn)的彈性固定及固定剛度的可調(diào)性，應(yīng)力遮擋效應(yīng)小;可遠(yuǎn)端感染病灶，不干擾骨斷端的血供，利于畸形矯治:使肢體能早期負(fù)重及功能鍛煉，產(chǎn)生骨折間斷性應(yīng)力刺激，使骨折易于愈合。許建中等［2］應(yīng)用半環(huán)槽式外固定器治療21例外傷后感染性脛骨骨不連，行骨斷端加壓固定，在平均5.5個(gè)月均達(dá)到骨性愈合。黃俊曉等［3］采用Ilizarov外固定架治療脛骨骨不連，取得滿意療效。韓一生等［4］研制旋轉(zhuǎn)加壓外固定架并應(yīng)用于臨床生物力學(xué)測試，表明其承受平均最大破壞載荷優(yōu)于加壓鋼板，用于治療脛腓骨骨折和骨不連效果滿意。目前骨外固定器主要適用于治療脛骨干骨不連及骨缺損。臨床應(yīng)用要選擇可靠的骨外固定器，以雙臂式（Ilizarov架、李起鴻架、AO/ASIF架和夏和桃組合式骨外固定器等）為宜，其缺點(diǎn)為術(shù)后管理較復(fù)雜、針孔感染較多見，嚴(yán)重的感染將被迫拔針而終止治療。

2鎳鈦記憶合金內(nèi)固定器

鎳鈦合金作為一種“生物記憶材料”具有形狀記憶效應(yīng)［25］。形狀記憶效應(yīng)是指一定形狀的記憶合金試件經(jīng)特殊處理后，在低溫狀態(tài)下（馬氏體相）給予明顯形變，將試件加溫達(dá)到一定溫度后（相變度），試件可恢復(fù)其原有形狀（奧氏體相），并在形狀恢復(fù)過程中產(chǎn)生較大的恢復(fù)力。鎳鈦（NiTi）記憶合金20世紀(jì)70年代后期已開始應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)，國內(nèi)外不少學(xué)者對NiTi形狀記憶合金的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和臨床應(yīng)用研究作了大量工作。目前的研究表明，NiTi合金具有形狀記憶效應(yīng)、超彈性、耐疲勞、耐磨損、耐腐蝕及生物相容性好等特點(diǎn)。

鎳鈦形狀記憶合金內(nèi)固定器從金相上說是奧-馬互逆的熱敏金屬，而傳統(tǒng)的鋼板螺絲釘、髓內(nèi)針、鋼絲為奧氏體結(jié)構(gòu)，金相結(jié)構(gòu)本質(zhì)的不同決定了最終可達(dá)到的內(nèi)固定生物力學(xué)方式的不同，奧-馬互逆的記憶特性使其在人體溫度下產(chǎn)生持續(xù)不斷的固定和加壓作用，給骨折愈合提供一個(gè)良好的生物應(yīng)力環(huán)境。張春才等［5］

設(shè)計(jì)的“弧叉狀肱骨髓內(nèi)記憶釘”，有一定的抗分離作用，臨床應(yīng)用效果滿意，但僅適用于肱骨中1/3骨折與骨不連。在此基礎(chǔ)上，張春才等［6］設(shè)計(jì)了“弓形主動記憶加壓接骨器”，探索了上肢管狀骨骨斷端持續(xù)加壓問題，臨床發(fā)現(xiàn)其骨樣骨板替代較加壓鋼板出現(xiàn)早，且未出現(xiàn)應(yīng)力遮擋問題。但在設(shè)計(jì)上尚存在問題，如有的病例需要髓內(nèi)針輔助固定，術(shù)式較繁瑣。戴克戎等［7］設(shè)計(jì)NiTi鋸齒臂環(huán)把內(nèi)固定器，實(shí)驗(yàn)表明其應(yīng)力遮擋效應(yīng)明顯低于接骨板，有良好的抗彎與抗扭作用。張春才等［8］研制的NiTi天鵝接骨器，不但能將骨斷端軸向地整體“記憶”于解剖位，而且能產(chǎn)生非AO性的動態(tài)性加壓力，非一次性地、靜態(tài)地作用于骨斷端，臨床應(yīng)用于鎖骨、肱骨、尺骨、橈骨骨折與骨不連共230多例，術(shù)后2～3個(gè)月出現(xiàn)一無骨痂二無骨質(zhì)萎縮性的骨愈合，提示了骨愈合的方式不能隨材料特性的突破而有新的模式。

NiTi形狀記憶合金在骨科學(xué)界的研究已展現(xiàn)出強(qiáng)大的生命力，但在其基礎(chǔ)研究、臨床治愈相關(guān)疾病的機(jī)制、材料性能與臨床問題的巧妙結(jié)合方面，還需要深入完善。

3骨膜瓣移位術(shù)及其他術(shù)式

在堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的前提下，利用顯微外科的復(fù)合性組織游離移植（骨和軟組織）和血管修復(fù)以重建斷端血運(yùn)，促進(jìn)骨折的愈合。目前對于四肢骨不連已有多種帶不同血管的骨膜瓣移位術(shù)及其他手術(shù)方式進(jìn)行外科治療，各種術(shù)式均有其特點(diǎn)與適用范圍。依骨不連的部位分述如下。

3.1脛骨脛骨骨不連為骨科常見疾患之一，其發(fā)病率居四肢長管骨之首。陳振光等［9］創(chuàng)用帶脛后血管肌間隙支的脛骨內(nèi)側(cè)面骨膜瓣移位術(shù)，可用于修復(fù)不同部位的脛骨骨不連及小范圍骨缺損，有不犧牲傷肢主干血管、位置表淺、操作簡便易行等優(yōu)點(diǎn)。對于脛骨中、下段骨不連合并脛前區(qū)軟組織條件極差者，陳振光等［10］應(yīng)用經(jīng)小腿后路以腓血管為蒂的脛腓骨遠(yuǎn)段后面骨膜瓣移位予以修復(fù)，臨床應(yīng)用效果滿意。譚金海等［11］為脛前血管骨膜支為蒂的脛骨前外側(cè)骨膜瓣移位術(shù)修復(fù)脛骨中、下段骨不連，臨床應(yīng)用具有操作簡便、手術(shù)安全、療效可靠的優(yōu)點(diǎn)。鐘桂午等［12］采用脛前動脈踝上支順行、逆行骨皮瓣，轉(zhuǎn)位修復(fù)脛骨中、下段骨皮缺損和內(nèi)、外踝骨骨缺損，取骨膜及皮膚面積較大，是修復(fù)小腿中遠(yuǎn)段及踝足部骨皮質(zhì)缺損新的術(shù)式與供區(qū)。張開欣等［13］采用吻合旋髂深動靜脈髂骨皮瓣治療骨不連并貼骨瘢痕17例，結(jié)果全部髂骨皮瓣成活，骨折按期愈合，無手術(shù)并發(fā)癥。

3.2肱骨Rosen-H［14］提出，對肱骨干骨不連，采用AO/ASIF原則的開放復(fù)位、穩(wěn)定內(nèi)固定，應(yīng)用鋼板、螺釘和骨移植，可在超過95%以上的患者中取得良好愈合，患肢功能及運(yùn)動范圍在早期積極鍛煉、理療、間斷性持續(xù)被動運(yùn)動后可達(dá)到正常的75%～90%。劉興炎等［15］對不同肱骨骨不連分別采用3種多科術(shù)式予以處理:無明顯骨缺損之骨不連，采用骨形成蛋白復(fù)合物;對骨不連有良好內(nèi)固定，而骨折端有3～5mm骨缺損，采用吻合血管的髂骨骨膜皮質(zhì)骨瓣移植予以修復(fù);對肱骨粉碎性骨折造成的多平面骨不連，則采用吻合血管游離腓骨移植術(shù)予以重建。臨床應(yīng)用29例，經(jīng)術(shù)后3～24個(gè)月隨訪，均獲得良好愈合。陳振光等［16］設(shè)計(jì)了以側(cè)血管為蒂的肱骨遠(yuǎn)段骨膜瓣轉(zhuǎn)位術(shù)，為修復(fù)肱骨遠(yuǎn)段骨不連提供一新的手術(shù)

方法。

3.3股骨鄭和平等［18］提出股骨前面血供來自股部各動脈呈節(jié)段性分布的股骨膜支和骨膜支，可以節(jié)段骨膜支為蒂設(shè)計(jì)股骨前面股膜瓣，修復(fù)股骨干骨不連、骨缺損。鐘桂午等［19］設(shè)計(jì)以股中間肌肌動脈為蒂的骨膜瓣，順行逆行修復(fù)股骨遠(yuǎn)近端骨折骨不連，臨床已應(yīng)用成功。陳振光等［20］在解剖學(xué)觀察的基礎(chǔ)上，提出以股動脈直接骨膜支為蒂的股骨下段前、內(nèi)側(cè)面骨膜瓣移位，為治療股骨中段骨不連、骨缺損提供一種新的骨膜瓣供區(qū)。

3.4尺橈骨徐德洪等［21］在傳統(tǒng)的骨缺損端游離植骨的基礎(chǔ)上，外包以骨質(zhì)后血管為蒂的鄰近骨膜瓣治療前臂骨不連16例，經(jīng)隨訪6～18個(gè)月，效果良好，無1例出現(xiàn)骨不連。該手術(shù)方法簡單易掌握，療效確切可靠，不失為治療前臂骨不連、骨缺損的理想方法。

3.5舟骨舟骨骨不連的外科治療常需要應(yīng)用各種螺釘和鋼絲，視患者情況決定用不用骨移植。Watson等［22］采用背側(cè)手術(shù)入路，為碎骨清除和骨移植提供了滿意的暴露，并應(yīng)用螺釘和Kirschner鋼絲治療舟骨骨不連，在36例患者中取得89%的骨愈合率及不同程度的患肢功能恢復(fù)。Procˉtor［23］認(rèn)為骨移植加內(nèi)固定治療舟骨骨不連效果較好，若單用骨移植需較長時(shí)間的制動;對于舟骨骨不連伴角狀畸形，一般采用掌側(cè)入路，行楔形骨移植加Herbert螺釘內(nèi)固定以修復(fù)短縮

。

綜上所述，目前沒有治療骨不連的最佳單一療法，對每一病例應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用各種合適的療法來達(dá)到愈合［24］。隨著內(nèi)外固定器械設(shè)計(jì)的更新與完善，內(nèi)固定技術(shù)與理論的深入以及顯微外科組織移植學(xué)的進(jìn)展，手術(shù)作為治療骨不連的主要手段，其方法與術(shù)式呈多樣化的發(fā)展趨勢。但臨床手術(shù)治療骨不連應(yīng)圍繞著閉合斷端間隙、穩(wěn)固復(fù)位與固定、促進(jìn)斷端血運(yùn)的重建的原則來進(jìn)行，以達(dá)到糾正畸形、清除感染灶、活動僵硬的關(guān)節(jié)、最終骨折愈合的目的。

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