機械通氣撤機困難原因研究論文

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機械通氣（mechanicalventilation,MV）是目前醫療工作者救治呼吸衰竭的重要輔助工具之一，目前已廣泛應用于呼吸功能嚴重受損的患者。但部分患者在MV最后階段，即呼吸機的撤離階段，出現撤機困難，使患者不能如期脫機甚至長期不能脫機，造成MV并發癥的多發及患者經濟上的負擔，故醫療工作者對于撤機時機把握、撤機參數的調整及其他綜合因素的分析處理對于行MV的患者至關重要。本文將2001年4月～2005年12月于我院急救科住院行機械通氣治療的57例患者，其中17例出現撤機困難，現報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料17例脫機困難的患者中，男10例，女7例，年齡28～78歲，平均年齡54.6歲，其中，慢性阻塞性肺部疾病、肺性腦病、Ⅱ型呼吸衰竭患者11例，重癥胰腺炎、藥物中毒各2例，腦血管意外、一側肺切除術后各1例。上機時間為48h～44天。

1.2方法（1）脫機指標［1］：①引起上機的原因已去除，無酸堿失衡及電解質紊亂；②感染基本控制，體溫低于37℃；③血Hb大于100g/L；④FiO2小于0.40，血PaO2大于9.3kPa，SpO2大于95%，自主呼吸頻率低于30次/min。（2）撤機成功標準：在停機24～48h，患者主觀上無不適，無窘迫呼吸，循環穩定，血氣分析檢查無酸中毒加重和低氧血癥的發生。（3）撤離呼吸機方法選擇：①持續正壓通氣（CPAP）；②同步間歇指令通氣（SIMV）；③壓力支持通氣（PSV）；④SIMV+PSV；⑤直接撤機（多用于麻醉恢復期）。

2結果

17例MV患者中，其中最后脫機成功15例，其中，合并呼吸機并發癥9例，上機時間較無明顯并發癥發生患者時間明顯延長；合并低蛋白血癥，營養狀態差3例，心理因素導致撤機困難2例；因醫源性撤機時機把握不佳導致上機時間延長1例。而17例患者中有2例因嚴重的并發癥死亡。

3討論

MV患者因疾病本身因素及長期的機械通氣治療，多有出現撤機困難的可能性。對于本組17例患者，雖多采用目前較為公認的SIMV+PSV兩種撤機模式，但仍有大部分患者出現撤機困難，其中慢阻肺患者占大多數（本組占47.1%），因多合并呼吸道及肺部的感染，呼吸道相關性肺炎的產生使呼吸機上機時間延長，且該組患者初期多采用CV模式，患者的自主呼吸受到限制，呼吸肌廢用，同時患者內環境的不穩定，全身的營養狀態差；后期患者對撤機的恐懼心理等均為撤機的不利因素。

3.1原發病未完全控制，并發癥的多發導致撤機困難在患者原發疾病未得到完全控制，如肺部感染未完全控制，心功能未完全糾正，或中樞性神經系統疾病、神經-肌肉系統疾病未完全治愈等情況下，患者撤機時均可發生撤機困難。而MV并發癥的產生，特別是呼吸機相關性肺炎（VAP），作為MV最常見、且死亡率最高的并發癥［2］，可造成發熱、氧耗增加及通氣負荷增加，尤其對于那些慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者，感染的加重使病程進一步延長，導致機械通氣時間的相對增加，通氣時間大于72h稱為呼吸機依賴，此后撤機失敗率很高［3］。且初期機械通氣次數較高，使呼吸肌長期處于靜止狀態，營養不良、用力呼吸、呼吸做功增加均易引起呼吸肌疲勞和衰弱，導致呼吸機撤離困難。可見原發疾病的治療，并發癥的控制，特別是避免VAP的發生，是避免撤機困難的首要前提。首先，醫務工作者需較好掌握撤離呼吸機的指征和標準：當病人一般狀態較好、感染得到控制、循環血壓平穩、內環境穩定、肌力良好、血氣分析在一段時間內穩定，同時呼吸功能明顯改善，自主呼吸增強，吸痰等暫時分開呼吸機時無呼吸困難時方可考慮撤機。其次，加強呼吸道的管理，保持呼吸道的通暢，做好呼吸道的霧化、濕化，護理工作強調無菌操作，減少VAP的發生幾率；控制感染，多結合痰培養結果合理選用有效抗生素治療，避免無病原學診斷的經驗性用藥，更忌濫用［4］。再次，對于那些長期MV患者，應加強呼吸肌的鍛煉，可鼓勵患者行深呼吸，可在PSV進行過渡時增加呼吸肌鍛煉的次數，防止呼吸肌的廢用。對于醫務工作者，及時合理調整呼吸機模式及參數設定，在撤機階段，可每日逐步減少潮氣量、呼吸頻率、PSV等的設定值，待患者耐受后可進一步調整，最終完全脫機。

3.2MV患者全身營養狀態差應用呼吸機病人以老年人多見，營養情況均較差，多合并有低蛋白血癥、貧血等，機械通氣時機體又處于高代謝狀態，當營養不足時，機體此時靠分解蛋白來提供能量，引起呼吸肌肌力和功能下降，呼吸做功的能力減退，導致呼吸肌無力，患者自主呼吸弱，增加了患者對呼吸機的依賴性，故臨床上有些患者雖呼吸功能已得到極大改善，但仍不能脫機，或出現脫機后因患者呼吸肌無力需要反復重新上機的情況，延長了帶機時間。另一方面，患者的營養狀態差，機體抵抗力弱，易合并感染，加重病情。故此時治療重點應積極采用合理的營養配給方案，對長期應用呼吸機患者可采用腸內或腸外營養支持，營養物質的配比多推薦每日供給熱量50%～60%為碳水化合物，20%為蛋白質，30%為脂肪［5］，但需盡量減少碳水化合物的攝入，因高碳水化合物攝入會增加二氧化碳的產生，加重呼吸負荷和氧耗。同時注意微量元素的補充及水、電解質的入量與出量的平衡。并積極預防靜脈營養液、鼻胃管等管路的細菌污染，只有這樣才能改善呼吸肌的能量匱乏，減少并發癥的發生，使患者自主呼吸有力，脫機后能維持正常肺通氣。國外已開始應用rhGH(重組人類生長激素)來治療此類患者，rhGH能維持和再補足機體肌肉群中的氮儲備，以改善呼吸肌功能，從而有利于縮短機械通氣時間并順利撤機［6］。3.3心理障礙對于意識清楚病人，心理因素是導致撤機困難的主要原因之一。部分患者，特別是那些長期上機、反復應用呼吸機的病人，隨著療程延長，患者對自主呼吸的能力產生懷疑，對呼吸機依賴性較大，在已符合機械通氣的撤機標準時，撤機時出現撤機恐慌，撤機后自訴“不會呼吸”，“不能呼吸”，“憋悶”，呼吸窘迫，嚴重的可出現進而血流動力學變化。所以在撤機前，醫生應向患者交待長期機械通氣的弊端，讓患者了解撤機計劃，鼓勵患者消除恐懼心理，爭取患者主動配合，醫務工作者可在撤機時守護在患者病床前，減輕患者的緊張情緒，鼓勵患者平穩的自主呼吸。本組患者中，有2例撤機時因心理障礙導致撤機困難，其中1例經上述措施最后成功脫機，有1例撤機時無明顯作用，故筆者采取在患者“不知情”情況下撤機，同時密切觀察患者呼吸頻率及血氧指標等生命體征的變化，最終該患者成功脫機（此時呼吸機參數已調整至低限值，呼吸機此時做功多用于克服呼吸機管路阻力）。

可見，因MV患者多存在多種因素的共同參與，如營養不良、全身衰弱、呼吸功能不全、通氣泵衰竭和心理因素等，增加了脫機的難度，進而出現撤機困難，或長期撤機失敗加重患者的心理及經濟上的負擔，故醫療工作者應積極采取相應措施，制定合理方案，做到MV患者能脫機、早脫機、易脫機。

【參考文獻】

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2左建云，尹立云，穆信利.呼吸機常用脫機方法及其臨床應用.實用醫學雜志，2003，10（5）：482-483.

3GriffinJJ,MeduriGU.Newapproachesinthediagnosisofnosocomialpneumonia.MedClinNorthAm,1994,78:1091-1122.

4陶一江，何禮賢.機械通氣并發下呼吸道醫院感染危險因素分析.中華醫院感染學雜志，1996，6（4）：193.

5胡明艷，杭小華，郭桂芳.呼吸機依賴的原因與對策.中國急救醫學，1996，16（6）：56.

6周亞新，周紅燕，顧麗君，等.COPD急性期患者呼吸機依賴的治療觀察.現代中西醫結合雜志，2004，13（6）：2139.