急性心肌梗死臨床研究論文

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【摘要】目的探討老年2型糖尿病(T2DM)并發(fā)無痛性急性心肌梗死(PAMI)的臨床特點(diǎn)。方法回顧性分析35例老年2型糖尿病并發(fā)急性心肌梗死患者的臨床資料(T2DM組)，35例老年非糖尿病急性心肌梗死患者作為對照組(NT2DM組)。分析老年2型糖尿病并發(fā)無痛性急性心肌梗死的主要臨床表現(xiàn)及心電圖特點(diǎn)。結(jié)果老年2型糖尿病易并發(fā)無痛性急性心肌梗死，主要臨床表現(xiàn)為牙痛、惡心嘔吐、心力衰竭、心源性休克，心電圖易出現(xiàn)室性心律失常、ST段不明顯抬高，其并發(fā)癥多、病死率高,與對照組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。應(yīng)提高對老年2型糖尿病并發(fā)無痛性急性心肌梗死的認(rèn)識(shí)，積極控制糖尿病，及時(shí)確診無痛性急性心肌梗死可明顯改善患者的預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】2型糖尿病；老年；無痛性急性心肌梗死

老年2型糖尿病(T2DM)患者病程長,病因復(fù)雜,冠狀動(dòng)脈受損嚴(yán)重,波及范圍廣,在發(fā)生急性心肌梗死(AMI)時(shí)胸痛的發(fā)生率較非2型糖尿病(NT2DM)人群低［1］，往往沒有壓榨性胸悶、胸痛或伴有放射痛等典型癥狀,同時(shí)心電圖改變延遲,這種心肌梗死即為無痛性急性心肌梗死(PAMI)［2］。在臨床工作中PAMI易被醫(yī)生忽略而造成誤診、漏診，貽誤治療，影響預(yù)后。現(xiàn)對我院35例老年T2DM并發(fā)AMI患者的臨床資料分析如下。

1資料和方法

1.1一般資料選擇2004年—2007年在我院附屬醫(yī)院住院確診的60歲以上老年急性心肌梗死患者70例。其中2型糖尿病并發(fā)急性心肌梗死患者35例為觀察組(T2DM組)，男20例，女15例，年齡60～78歲，中位年齡65歲，糖尿病病程7～15年，入院時(shí)空腹血糖為8.7～20.5mmol/L。同期住院的非2型糖尿病的老年急性心肌梗死患者35例作為對照組(NT2DM組)，其中男22例，女13例，年齡61～77歲，中位年齡68歲，住院前后血糖均在正常范圍內(nèi)。兩組患者治療方案、心臟功能均無顯著性差異，具有可比性。

1．2診斷標(biāo)準(zhǔn)T2DM的診斷參照1999年WHO分類標(biāo)準(zhǔn)［3］。AMI的診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)《急性心肌梗死診斷和治療指南》制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。T2DM組的2型糖尿病均在發(fā)病前得以確診,而NT2DM組在AMI的恢復(fù)期復(fù)查空腹及餐后2h血糖除外糖尿病。

1．3研究方法觀察兩組患者AMI時(shí)的主要臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及心電圖特點(diǎn)。

1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

兩組患者主要臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及心電圖特點(diǎn)見表1。表1顯示,老年T2DM患者出現(xiàn)AMI時(shí),其臨床表現(xiàn)為典型胸痛者較少,無痛型居多，多以牙痛、惡心嘔吐、呼吸困難等臨床表現(xiàn)為主，PAMI發(fā)生率顯著高于NT2DM組（P<0.05）。T2DM組發(fā)生非ST段抬高型AMI的患者較NT2DM組明顯增多,其病死率亦較NT2DM組明顯增高（P<0.05）。表1兩組患者主要臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及心電圖特點(diǎn)比較

3討論

本組資料顯示,老年T2DM患者出現(xiàn)AMI時(shí),其主要臨床表現(xiàn)為牙痛、惡心嘔吐、呼吸困難、兩肺啰音、心力衰竭、心源性休克等，典型胸痛較少,無痛型占54.3%,PAMI發(fā)生率顯著高于對照組，與文獻(xiàn)報(bào)道相似［2］。另外，本資料顯示老年T2DM發(fā)生非ST段抬高型AMI的患者較NT2DM組增多,兩組患者病死率亦有顯著差異,說明PAMI臨床表現(xiàn)多變,并發(fā)癥及病死率較高,誤診與漏診率高，給臨床工作帶來較大困難。

分析老年T2DM易并發(fā)PAMI的原因有以下幾點(diǎn):①與NT2DM患者比較,T2DM患者動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病率較高,考慮其因脂代謝紊亂,血管壁的結(jié)構(gòu)改變及糖尿病血管內(nèi)皮損害,使冠狀動(dòng)脈多支血管受累、血栓形成進(jìn)而引發(fā)AMI［5］。②老年T2DM患者多伴有自主神經(jīng)病變，心肌的自主神經(jīng)傳出纖維數(shù)量減少可以減弱甚至中斷痛覺沖動(dòng)的傳入，同時(shí)T2DM易合并冠心病,多有多支冠脈病變,若此時(shí)側(cè)支循環(huán)建立不良,缺氧的心肌處在頓抑或冬眠狀態(tài),即所謂冬眠心肌，對疼痛感覺遲鈍，而發(fā)生PAMI。③T2DM患者易合并糖尿病心肌病,彌漫性改變使心肌硬度增加,導(dǎo)致心輸出量下降，從而發(fā)生心力衰竭、心源性休克。此外，當(dāng)右心梗死后,右心室的射血功能降低,導(dǎo)致左心室充盈不足,心排血量下降,若同時(shí)有左心室功能障礙,使左心排血量進(jìn)一步下降,則加重心力衰竭與心源性休克。④急性心肌梗死后如缺血累及心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)時(shí)可引起各種心律失常,尤其是室性心律失常，而心肌梗死可被心律失常的表現(xiàn)所掩蓋。⑤急性下壁心肌梗死時(shí),因心臟下壁靠近膈面,支配二者的神經(jīng)節(jié)基本臨近于脊髓的同一斷面上，因此，下壁心肌大面積壞死變性時(shí)刺激到膈肌，出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀，同時(shí)由于缺血缺氧、迷走神經(jīng)反射使壞死心肌受刺激,亦可引起惡心、嘔吐等胃腸道癥狀,臨床上容易誤診為消化系統(tǒng)疾病。故老年T2DM患者出現(xiàn)不明原因的惡心、嘔吐、上腹部不適時(shí)應(yīng)特別重視，排除PAMI可能。

總之,老年2型糖尿病患者易合并無痛性急性心肌梗死，其癥狀不典型，易造成誤診、漏診，病死率高,危害大。因此老年2型糖尿病患者就診時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行全導(dǎo)聯(lián)心電圖、血流動(dòng)力學(xué)以及心肌酶學(xué)等檢查，及時(shí)處理各種并發(fā)癥。同時(shí),盡早發(fā)現(xiàn)糖尿病,積極治療,嚴(yán)格控制血糖,以防心血管并發(fā)癥出現(xiàn),提高對無痛性急性心肌梗死誘因及發(fā)病特點(diǎn)的認(rèn)識(shí),有利于預(yù)防和早期明確診斷無痛性急性心肌梗死，對降低病死率、改善預(yù)后有重要意義。

【參考文獻(xiàn)】

［1］苗述楷,蔡惠文.糖尿病并發(fā)癥防治學(xué)［M］.2版.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2005：93-110.

［2］王士雯,錢方毅.老年心臟病學(xué)［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002：920.

［3］錢榮立摘譯.關(guān)于糖尿病的新診斷標(biāo)準(zhǔn)與分型［J］.中國糖尿病雜志,2000,8(1):5-6.

［4］中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).急性心肌梗死診斷和治療指南［J］.中華心血管病雜志,2001,29(12):710-725.

［5］張?zhí)戾a.氧化應(yīng)激與腦損害、衰老的關(guān)系及其對策［J］.實(shí)用糖尿病雜志,2007,3(3):10-12.