腹腔鏡筋膜內子宮切除術研究論文

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【關鍵詞】婦科腹腔鏡

近年來隨著婦科腹腔鏡在臨床上的迅速開展，且因腹腔鏡筋膜內子宮切除術（CISH）較其他子宮切除術具有手術時間短、出血少、恢復快的優點，已成為子宮切除術中應用較廣泛的術式。作者就CISH術后并發癥的發生和診治進行初步探討。

1資料與方法

1.1一般資料

2003年11月至2005年5月，本院共施行CISH手術303例。定期隨訪中發現CISH術后易并發宮頸殘腔潴留囊腫、宮頸息肉、周期性陰道出血及宮頸殘腔膿腫。將并發癥研究后進行手術方法的改進，對改進前216例患者分為甲組，改進后87例分為乙組，兩組一般資料比較見表1，具有可比性。所有患者術前均進行常規檢查及腫瘤五項檢查（CA125、CA153、CEA、AFP、CA199）、宮頸液基細胞薄層涂片及陰道鏡檢查，有陰道不規則出血者行分段診刮術，以排除宮頸及子宮內膜惡性病變。表1甲組與乙組一般資料比較(略)

1.2方法

(1)甲組：氣腹形成后，在臍部、左下腹、恥上正中、右下腹共4個小孔，前兩孔為10tra''''a，后兩孔為5tra''''a。腹腔鏡下經陰道放入子宮導引桿達宮底漿膜層外依次套上刻度管及鋸齒刀管，套管的直徑根據宮頸大小分別選擇15mm或18mm的套管，旋轉推進鋸齒刀管剜切宮頸，宮體中央部達宮底肌層部固定之，用以操縱子宮。電凝切斷雙側圓韌帶，卵巢固有韌帶及輸卵管峽部(如行附件切除則切斷骨盆漏斗韌帶)，剪開膀胱腹膜反折，下推膀胱至宮頸下段峽部，放入套扎線圈至宮頸峽部，助手從陰道旋轉推進鋸齒刀管至穿透漿膜層，將子宮剜切器與其中剜切組織經陰道向下抽出，同時抽緊套扎線圈，0號Dexcon線經陰道間斷縫合宮頸殘腔3針，填放碘仿紗條。10mm的套管轉換成15mm的套管，用電動旋切器分次將套扎線圈上的宮體肌層分次剜切并取出腹腔外。電凝宮頸殘端，著重電凝殘端雙側子宮動靜脈處，宮頸外鞘殘端再套扎2次，連續縫合膀胱反折與宮頸后壁段腹膜，包埋宮頸殘端，雙側宮旁及附件區后腹膜不予縫合。術畢創面常規涂放防粘連劑透明質酸鈉。出院前常規B超檢查術后盆腔情況。(2)乙組：改進手術方法宮口松弛者，選用與之相適應直徑的套管進行剜切，并注意切下的宮頸組織是否完整（為中心有孔的柱形），如缺如則錐切或電凝殘留的宮頸內膜組織，宮頸殘端徹底止血后，于宮頸管及宮頸口處用0號Dexcon線分別行荷包縫合。余同甲組。

1.3統計學處理

采用χ2和t檢驗。

2結果

兩組患者出院后門診定期隨訪，術后1、3、6個月隨訪。以后隨訪1次/年。

甲組術后發生并發癥35例（16.20%），其中宮頸殘腔潴留囊腫18例、宮頸息肉8例、宮頸殘腔膿腫3例、周期性陰道出血6例。乙組經改進后僅發生3例（3.44%）并發癥，均為周期性陰道出血。

宮頸殘腔潴留囊腫在術后0.5～1年余發現，大者約5cm×6cm×5cm大小，于宮頸殘端膨出處橫行切開放出囊液，梭形切除部分宮頸殘端組織使之開放，以后復查宮頸未見囊腫發生。宮頸息肉在術后3個月～1年余發現，可為單個或多個。用電波刀切除息肉并送病理檢查，未見惡性病變。宮頸殘腔膿腫經陰道切開引流及抗生素聯合治療后未復發。

3討論

3.1CISH手術并發癥發生率

CISH是子宮切除的理想手術方式。其既有腹腔鏡手術的優點，又能于術中切除宮頸鱗柱狀上皮交界部防止宮頸殘端癌的發生，保持盆底、韌帶、宮頸外鞘及陰道的完整性，使手術在去除疾病的同時保留了器官功能，因而得到廣泛的應用。關于其并發癥情況，文獻報道［1，2］平均為12.2%,Morrison等［3］報道術后并發癥為4.35%（19/437）。李斌等［4］報道1.77%（5/283）宮頸殘端膿性分泌物，4.24%（12/283）宮頸囊腫。程忠平等［5］報道0.47%（1/217）發生宮頸囊腫，3.69%（8/217）宮頸殘端出血。

3.2CISH術后并發癥發生原因及預防

(1)術后宮頸殘端潴留囊腫：CISH術后尚有8%的患者有殘留的宮頸腺體［6］。原因是剜切宮頸時套管直徑不夠大，以致切下的宮頸組織不夠完整。而殘留的宮頸管粘膜的腺體仍具有分泌功能，其產生的宮頸粘液積聚于一個閉合的腔隙中，形成囊腫。針對宮頸囊腫的發生，作者對宮口松弛者改進了手術方法，選用直徑的套管進行剜切，并注意切下的宮頸組織是否完整，如缺如則錐切或電凝殘留的宮頸內膜組織，這樣即使術中切除宮頸組織后仍有少量腺體殘留，也能通過電凝使之變性壞死，避免了術后宮頸囊腫的發生。(2)宮頸息肉：CISH術后宮頸殘端息肉的原因與術后縫合宮頸殘端時未將殘端組織對合整齊有關。作者將宮頸殘端修剪整齊，后將組織對合整齊后縫合，并盡量將殘端創面包埋于內可避免殘端息肉的發生。(3)宮頸殘腔膿腫：CISH術后發生宮頸殘腔膿腫與術中行宮頸剜切后未將殘端創面徹底止血即行縫合，致術后殘腔積血而并發感染。作者改進了手術方法：剜切宮體肌層后，套扎宮頸外鞘一次后拉緊套圈，再次套扎，且第2次套圈盡量靠近宮頸外口水平。電凝宮頸殘端，著重電凝殘端兩側的雙側子宮動靜脈及宮頸殘端出血部位，徹底止血。經陰道于宮頸殘端創面電凝止血后，于宮頸管及宮頸口處用0號Dexcon線分別行荷包縫合，封閉殘腔。此法避免了此并發癥。(4)周期性陰道出血：此并發癥多見于子宮腺肌癥患者。此類患者子宮肌層增厚明顯，子宮球形增大，血運豐富，不易剜切，易有異位的子宮肌層殘留，所以會有如月經周期樣的陰道出血。有待進一步的改進手術方法避免此并發癥。

【參考文獻】

1MalikE,SchmidtM,plicationsafter106laparoscopichysterectomies.ZentralblGynakol,1997,119:611～615.

2NezhatF,NezhatC,CeanalH.Laparoscopicinjuriesandcomplicationsovera10-yearperiod.SurgEndo,1994,8:533～540.

3MorriosonJE,JrJacobsVR.437classicintrafascialsupracervicalHysterectomiesin8years.JAmAssocGynecolLaparosc,2001,8(4):558.

4李斌,楮黎,郭春霞，等.腹腔鏡下筋膜內子宮切除術并發癥分析.中華婦產科雜志,2005,40(4):269～270.

5程忠平,胡莉萍,帥桂珍,等.腹腔鏡筋膜內子宮切除217例臨床分析.中國內鏡雜志,2002,35(10):627.

6Alvarez-RodasE,MettlerL,CastroE,etal.HistologicfesturesoftheCISHprocedure.JAmAssocGynecolLaparosc,1994,2(1):37～41.