卵巢交界性腫瘤治療論文

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【關(guān)鍵詞】卵巢交界性腫瘤

卵巢交界性腫瘤（BOT）是一種介于良性和惡性間的腫瘤，也稱為低度惡性潛能腫瘤（LMP）。因其獨特的生物學(xué)行為，使得其在發(fā)生與進展機制、治療等方面不同于卵巢的良、惡性腫瘤，1973年，世界衛(wèi)生組織把它從卵巢腫瘤的分類中獨立出來，成為獨立的臨床病理類型。隨著交界性腫瘤分子生物學(xué)方面的深入研究，對其發(fā)生、進展機制有了進一步認識，在診斷和治療方面也有較大突破。早期診斷、治療方法、預(yù)后及隨訪一直是人們關(guān)注的焦點。現(xiàn)將近年來對BOT手術(shù)方式及術(shù)后處理等新觀點作一綜述。

1BOT特點

1.1臨床特點

與卵巢癌相比，BOT更多見于年輕婦女。大約有一半的BOT在診斷時不足40歲，平均年齡20～40歲，較卵巢癌低10歲，其發(fā)病率占卵巢腫瘤的10%～20％左右，占卵巢惡性腫瘤的4%～14％。漿液性與黏液性成分占交界性腫瘤的95%～97％。在漿液性交界性腫瘤中，發(fā)生雙側(cè)25%～40％；黏液性交界性腫瘤發(fā)生在雙側(cè)占8％，Ⅰ期比例較高(占75％)。BOT的治愈率較高，預(yù)后較好。

1.2病理組織學(xué)特點

目前對黏液性BOT的診斷標準尚存在不同意見，有認為，此類型中應(yīng)包括部分良性偏惡的腫瘤及部分惡性偏良的局部惡變的腫瘤，前者表現(xiàn)為上皮細胞增生活躍，后者表現(xiàn)為局限于小范圍內(nèi)及無間質(zhì)浸潤的惡變。而漿液性BOT腫瘤的病理學(xué)特點是其細胞的不典型增生超過良性者，而不存在惡性漿液性癌的破壞性間質(zhì)浸潤。近30％的漿液性交界性腫瘤（SBT）發(fā)現(xiàn)有腹膜種植的組織學(xué)特點。這種種植是浸潤性或非浸潤性。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)有種植的病灶結(jié)構(gòu)中漿液性成分的腫瘤組織呈微乳頭狀生長，而且具有乳頭結(jié)構(gòu)的SBT更易發(fā)生浸潤腹膜種植，更常見于雙側(cè)卵巢表面生長及進展期的腫瘤中，從而說明有乳頭的SBT更易種植、浸潤，發(fā)病時病期更晚，其與預(yù)后的關(guān)系尚不肯定，有人認為有微乳頭型的預(yù)后差，應(yīng)分類為微乳頭型漿液性癌，但并非所有學(xué)者都同意此觀點，也有認為浸潤性與非浸潤性的SBT生存率無差異，多數(shù)浸潤是微浸潤，浸潤面積<10mm2，與非浸潤的SBT無區(qū)別。存在這種差異的原因是對微乳頭型的診斷標準不一致，微乳頭型應(yīng)限于融合的微乳頭灶直徑＞5mm或面積更大者［1］。

2BOT的診斷

BOT的臨床表現(xiàn)無特異性，術(shù)前臨床表現(xiàn)、腫瘤標記物及影像學(xué)檢查診斷率不高，術(shù)中肉眼診斷也較困難，唯一的手段是術(shù)中冷凍壞＋術(shù)后病理，冷凍切片的正確性取決于腫瘤的體積、組織學(xué)類型及病理學(xué)家的經(jīng)驗。

Kayikcioglu等［2］報告冷凍切片與石蠟切片診斷符合率72.7％，冷凍切片的敏感性86.5％，特異性57.14％。Houck等［3］分析140例BOT得出，冷凍切片與最后病理的符合率為60％。可見，術(shù)中冷凍切片診斷對決定手術(shù)方式很有幫助。

3BOT的治療

3.1手術(shù)治療

手術(shù)治療是BOT的主要手段，分保守性手術(shù)和根治性手術(shù)，需根據(jù)BOT分期、患者年齡及對生育要求等進行綜合判斷來決定術(shù)式。(1)保守性手術(shù)：保守性手術(shù)指保留生育功能的手術(shù)。有研究表明，無論手術(shù)方式如何選擇，附件切除或腫瘤剝出均不影響生存率。患側(cè)附件切除的復(fù)發(fā)率低于剝出術(shù)，故建議保守性手術(shù)以患側(cè)附件切除為宜，只要有正常卵巢組織，盡可能行腫瘤切除。保留正常卵巢組織，對BOT患者實行保留生育功能手術(shù)時是否需要再行分期手術(shù)和隨訪，目前意見不一。Fauvet等［4］認為，分期手術(shù)實行與否與腫瘤的復(fù)發(fā)率無明顯相關(guān)。Camatte等［5］比較早期BOT實行分期和未分期手術(shù)的病例，一旦首次手術(shù)被認為是Ⅰ期的病例，經(jīng)過再分期手術(shù)并沒有改善患者的存活率。有人推薦，如果腹水報告正常，又不是微乳頭瘤，且患者同意隨訪時，不再做分期手術(shù)。但如果有殘余灶，則需要再手術(shù)分期。Makarewicz等［6］報道1例IIIc期的患者保守性手術(shù)后成功妊娠37周行剖宮產(chǎn)時，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病灶。Camatte等［7］報道17例II期和III期患者保守性手術(shù)后僅2例復(fù)發(fā)。(2)根治性手術(shù)：根治性手術(shù)指全子宮＋雙附件切除＋大網(wǎng)膜切除+種植灶切除。Boran等［8］報告BOT保守性手術(shù)后易復(fù)發(fā)，是否將腫瘤完全切除對預(yù)后有明顯影響，而殘余腫瘤直徑<2cm或>2cm，對預(yù)后的影響程度是相同的，這與上皮性癌不同，因此對BOT手術(shù)治療的目標不能只滿足于殘余腫瘤<1～2cm，而應(yīng)力求將腫瘤完全切除。正確的臨床分期是制定手術(shù)方案及預(yù)后評價的前提，應(yīng)嚴格按照卵巢上皮性癌分期探查術(shù)的要求進行。

3.2對側(cè)卵巢的處理問題

保守性手術(shù)一般行患側(cè)附件切除，由于雙側(cè)發(fā)生率高，對側(cè)卵巢的處理意見不一。有主張保守性手術(shù)時應(yīng)行對側(cè)卵巢剖檢或楔切送病理，但也有認為這樣做并不能避免交界瘤的漏診，在很多復(fù)發(fā)的BOT中前次手術(shù)曾對對側(cè)卵巢進行過活檢卻并未發(fā)現(xiàn)病灶［9］。而有研究表明，行剖檢或楔切的患者，術(shù)后不孕的發(fā)生率占14％。故有學(xué)者認為，對側(cè)卵巢肉眼觀完全正常的可不必行此類手術(shù)。

3.3淋巴結(jié)切除

對BOT是否行淋巴結(jié)切除，目前尚無定論。多數(shù)學(xué)者認為，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在BOT很少見，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為2.8％，腹主動脈旁淋巴轉(zhuǎn)移發(fā)生率為3.2％。不宜作常規(guī)步驟。Camatte［10］總結(jié)42例BOT患者，其中有8例淋巴結(jié)受累，均為腹膜種植的漿液性BOT。早期病例無一例陽性，但對于腫大淋巴結(jié)的病例應(yīng)作常規(guī)切除。

3.4腹腔鏡手術(shù)

腹腔鏡手術(shù)在婦科手術(shù)中已被廣泛應(yīng)用，但對于BOT能否用其來代替剖腹術(shù)仍有不同意見。Maneo等［11］分析479例病例，62例行保守性手術(shù)，30例行腹腔鏡，32例行開腹術(shù)。經(jīng)過5～6年隨訪，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組有37％腫瘤持續(xù)存在，行開腹術(shù)中無一例發(fā)現(xiàn)。多數(shù)學(xué)者認為腫瘤直徑>5cm者用腹腔鏡手術(shù)，腫瘤持續(xù)存在的風險更高，也有人認為手術(shù)方式的選擇與腫瘤的持續(xù)存在有一定聯(lián)系，故認為直徑<5cm的BOT可考慮腹腔鏡。

3.5化療

BOT的輔助化療各家說法不一，比較統(tǒng)一的是Ⅰ期患者術(shù)后不加輔助治療，并不增加復(fù)發(fā)率及病死率。有研究表明，此類患者化療不但不能提高療效，反而可能引起并發(fā)癥，甚至增加病死率。對晚期BOT化療是否有益，目前尚有爭議。一項對399例BOT治療分析后認為，接受與不接受化療的患者比較，復(fù)發(fā)及進展率無明顯差異［12］。但也有學(xué)者認為，化療并不是完全不敏感，有一定的近期療效，特別對殘余灶或晚期患者，化療可縮小病灶，爭取再次手術(shù)切除。由于化療對分化好、代謝活性類似正常上皮的交界性腫瘤敏感性差，效果不佳，一般選擇溫和的方案（CP），療程3～6個。腹腔化療優(yōu)于靜脈化療。

4BOT的復(fù)發(fā)率和預(yù)后

4.1保守性手術(shù)與根治性手術(shù)后的復(fù)發(fā)率

雖然手術(shù)方式的選擇不影響其生存率，但很多研究顯示，根治性手術(shù)的復(fù)發(fā)率低于保守性手術(shù)；漿液性較黏液性復(fù)發(fā)率高。故在保留生育功能的同時，應(yīng)與患者及家屬充分交代。術(shù)后嚴密隨訪，根據(jù)漿乳癌的二元論學(xué)說，含有乳頭的BOT癌變風險最高。Attar等［13］報道Ⅰ例Ⅲc的微乳頭BOT保守性手術(shù)后妊娠，剖宮產(chǎn)時探查發(fā)現(xiàn)腹膜表面及肝臟見多個種植灶，對側(cè)卵巢外觀正常，3個月后行手術(shù)治療時病理顯示為漿乳癌。Morice等［14］報道保守性手術(shù)的復(fù)發(fā)率15%，而根治性手術(shù)的復(fù)發(fā)率5％，復(fù)發(fā)后，絕大多數(shù)仍為交界性，再次手術(shù)仍可達到較好的效果，但需密切隨訪。Bell等［15］報道浸潤性種植65％復(fù)發(fā)，非浸潤性種植14％復(fù)發(fā)。故腹膜種植的形態(tài)學(xué)是臨床Ⅱ～Ⅲ期BOT患者預(yù)后的主要因素。

4.2妊娠對預(yù)后的影響

在法國的13個婦科學(xué)研究單位和1個癌癥中心對1990～2000年間的360例BOT患者多中心回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，妊娠前后的交界性腫瘤，其復(fù)發(fā)率及預(yù)后無明顯差別，說明妊娠并不影響腫瘤的進展。且復(fù)發(fā)多在2年內(nèi)，因此建議患者在此期間不要受孕。受孕與未受孕兩者之間的復(fù)發(fā)無差別，據(jù)報道，保守性手術(shù)后，妊娠率為32%～65％，其妊娠與普通妊娠無差異，影響妊娠的唯一因素是發(fā)現(xiàn)確診該病時的年齡。Morice等［16］主張，生育后如同意隨訪，也可保留卵巢。目前尚無證據(jù)說明妊娠會加速BOT的發(fā)展，BOT的診斷無論發(fā)生于妊娠期還是妊娠前均不影響預(yù)后。應(yīng)用促排卵藥物是否會造成BOT的發(fā)展尚有爭議，但目前文獻，助孕技術(shù)對BOT無使用禁忌證。

5BOT的隨訪

BOT惡性程度低，預(yù)后好，Ⅰ期5年生存率80%～100％，Ⅲ期也有64%～96％。無論為何種類型的非浸潤性種植，均不影響其十年存活率，浸潤性種植的預(yù)后文獻報道差異較大，有的報道伴微灶浸潤的預(yù)后與不伴微灶浸潤者相似。而一篇長期隨訪11例的5年存活率100％，10年存活率86%。有無乳頭結(jié)構(gòu)、腫瘤的DNA倍體、浸潤種植、線粒體活性不是腫瘤復(fù)發(fā)和死亡的預(yù)測指標，與生存率密切相關(guān)的預(yù)后因素是復(fù)發(fā)和手術(shù)方式、殘余灶。也有研究表明，年齡<30歲、保守性手術(shù)及出現(xiàn)微乳頭狀組織、腹膜種植的患者，其整體無瘤生存率顯著降低。BOT易復(fù)發(fā)，加強對其治療后的隨訪及早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)征象是很重要的環(huán)節(jié)。目前可用于檢測病情的方法是CA125、婦檢、超聲、CT、MRI，無論哪一種手段都有其局限性。在早期浸潤性卵巢癌中，CA125的敏感性不到50％。Buttin等［17］發(fā)現(xiàn)BOT的Ⅰ、Ⅱ期CA125升高占48.7％，Ⅲ期升高占88.2％，而黏液性BOT應(yīng)選擇CA199。Engelen等［18］發(fā)現(xiàn)黏液性交界性腫瘤中，CA199升高占57％。Tailor等［19］發(fā)現(xiàn)陰道B超篩查家族性卵巢癌的敏感性為92％。MRI在BOT的診斷中無特異性。

【參考文獻】

1SiebenNL,Kolkman-UljeeSM,FlanaganAM,etal.Moleculargeneticevidenceformonoclonaloriginofbilateralovarianserousborderlinetumors.AMJPathol,2003,162(4):1095～1101.

2KayikciogluF,PataO,CengizS,etal.Accuracyoffrozen-sectiondiagnosisinborderlineovarianmalignancy.GynecolObstetInvest,2000,49(3):187.

3HouckK,NikruiN,DuskaL,etal.Borderlinetoumorsoftheovary:correlationoffrozenandpermanenthistopathologicdiagnosis.ObstetGynecol,2000,95(6):839.

4FauvetR,BoccaraJ,DutoumetC,etal.Restagingsurgeryforwomenwithborderlineovariantumors.Cancer,2004,100:1145-1151.

5CamatteS,MoriccP,ThouryA,etal.Impactofsurgicalstaginginpatientswithmacroscopic"stageI"ovarianborderlinetumors:analysisofacontinuousseriousof101cases.EurJCancer，2004,40(12):1842～1849.

6MakarewiczH,EmerichJ,OlszewskiJ,etal.PregnancyanddeliveryafterconservativetaeatmentofborderlineovariantumorwithFIGOstagecasereport.GinekolPol,2002,73(3):225.

7CamatteS,MoriceP,PautierP,etal.Fertilityresultsafterconservativetreatmentofadvancedstageserousborderlinetumoroftheovary.BJOG,2002,109(4)：376～380.

8NurettinB,AylinP,GokhanT,etal.Fertilityandrecurrenceresultsofconservativesurgeryforborderlineovariantumors.GynecolOncol，2005,97(3):845.

9MoriceP,CamatteS,ElHassanJ,etalClinicaloutcomesandfertilityresultsafterconservativetreatmentforovarianborderlinetumor.FertilSteril,2001,75(1):92～96.

10CamatteS,MoriceP,AtallahD,etal.Lymphnodedisordersandprognosticvalueofnodalinvolvementinpatientstreatedforaborderlineovariantumor:ananalysisofaseriesof42lymphadenectomies.AmCollSurg,2002,195(3):332.

11ManeoA,VignaliM,ChiariS,etal.Areborderlinetumorsoftheovarysafelytreatedbylaparoscopic?GynecolOncol,2004,94(2):387～392.

12ZanettaG,RotaS,ChiariS,etal.Behaviorofborderlinetumorswithparticularinteresttopersistence,recurrence,andprogressiontoinvasivecarcinoma:aprospectivestudy.JClinOncol,2001,19(10):2658.

13AttarE,BerkmanS,TopuzS,etal.EvolutiveperitonealdiseaseafterconservativemanagementandtheuseofinfertilitydrugsinapatientwithstageIIIcborderlinemicro-papillaryserouscarcinomaoftheovary:casereport.HumReprod,2004,19(6):1472～1475.

14MoriceP,CamatteS，Wickart-PoqueF,etal.Resultsofconservationmanagementofepithelialmalignantandborderlineepithelialovariantumor.HumRepodUpdate,2003,9(2):185～192.

15BellKA,SedhevAES,KurmanRJ.Refineddiagnosticcriteriaforimplantsassociatedwithovarianatypicalproliferativeseroustumors(borderline)andmicopapillaryserouscarcinomas.AmJSurgPathol,2001,25(3)：419～432.

16MoriceP,CamatteS，Wickart-PoqueF,etal.Conservativemanagementofmalignantandborderlineovariantumor.BullCancer,2002,89(12:)1019.