放射性脊髓炎治療研究論文

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摘要:章對腫瘤患者因接受放射線治療所引起的脊髓炎從中醫臨床角度進行了初步探討。從中醫痹證角度對病因病機進行了討論，把放射線對人體的損害稱為“毒濁”，提出了“髓痹”的新觀點，并對中醫治療進行了探索性的辨證論治，分為4個主要證型及3個亞型進行辨證論治。

關鍵詞:放射性脊髓炎；辨證論治

臨床放射性脊髓炎是腫瘤放射治療中的嚴重并發癥。筆者近年來在臨床上診治腫瘤病人因放療而導致脊髓炎出現肢體軟癱、麻木、疼痛等癥，積累了一定經驗。本文想從中醫系統診治該病的角度，進行初步探討，以期能拋磚引玉，得到同道的指正。

1概述

放射性脊髓炎是指腫瘤病人在放射性治療中，由于病人對放射線特別敏感，或腫瘤與脊髓鄰近，或放射劑量過度，以致脊髓受損所產生的炎性反應，是腫瘤放射治療中不可逆的嚴重并發癥，其發生率約為1%~3％［1］，一般發生在放射治療后2~4個月，癥狀常在數周至幾個月自發性消退。臨床上放射性脊髓炎常分為短暫性、急性和慢性三大類：（1）短暫性放射性脊髓炎癥見：感覺異常如肢體麻木、刺痛、觸痛，燒灼感及頸肩部疼痛等，以及典型的低頭曲頸觸電樣體征（lhermitte’s征），即低頭時，出現從頸部沿著背部脊椎向下肢或四肢放射性的觸電感，頭復位時，癥狀消失；此型亦可作為慢性進行性放射性脊髓病的第一個征象出現；（2）急性放射性脊髓炎較為少見，其起病急，常在幾小時至幾天內發展為截癱，或四肢癱瘓，多表現為上運動神經元損害的特征，雙下肢肌張力增強，腱反射亢進，病理反射陽性伴損害平面以下深淺感覺減退；（3）慢性進行性放射性脊髓炎又稱為遲發橫斷性放射性脊髓炎，多為脊髓放射損傷的遠期反應，常出現一側或雙側下肢感覺障礙，以后逐漸進展出現運動障礙，脊髓半側或完全性橫斷性損害，癥見雙下肢無力、麻木、肌肉萎縮。

該病的發生與接收放射量的方式與多少，機體免疫狀態及病程長短等多因素有關。早期主要為脊髓充血、水腫、脫髓鞘以及神經細胞變性等改變，晚期主要為脊髓的壞死、液化、囊變，膠質細胞增生以及繼發性萎縮等改變。診斷上除具有相關放射性治療病史、癥狀、體征，目前核磁共振成像（MRI）是診斷放射性脊髓炎最為可靠的方法，其影像表現為T1、T2的信號延長。治療上主要以脫水，促進神經細胞恢復，改善微循環及血管活化劑，高壓氧治療，以及激素解除脊髓的水腫及抗炎作用，配合主動和被動功能鍛煉。

2中醫對放射性脊髓炎的基本認識

放射性脊髓炎患者臨床常見癥狀為雙下肢無力、麻木、肌肉萎縮、疼痛，故筆者認為放射性脊髓炎當屬中醫痹證與痿證的范疇。

痹是阻痹不通的意思，痿是指肢體筋脈弛緩，軟弱無力，日久不用，肌肉萎縮或癱瘓的一種病癥。早在2000多年前，祖國傳統醫學在《內經》就有較深刻的認識。如《素問·痹論》“風寒濕三氣雜至合而為痹”，“以冬遇此者為骨痹，以春遇此者為筋痹，以夏遇此者為脈痹，以至陰遇此者為肌痹，以秋遇此者為皮痹”，“骨痹不已，復感于邪，內舍于腎；筋痹不已，復感于邪，內舍于肝；脈痹不已，復感于邪，內舍于心；肌痹不已，復感于邪，內舍于脾；皮痹不已，復感于邪，內舍于肺”。充分闡述了痹證的病因，將痹證分為五大類，并詳細敘述了痹證日久不愈，病邪由淺入深，由表入里，由經絡至臟腑，則能成為五臟痹。又《素問·生氣通天論》云：“因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長，軟短為拘，弛長為萎”。又根據五臟所主，提出了痿躄、脈痿、筋痿、肉痿、骨痿五大類，并提出了“治痿者獨取陽明”與“各補其榮而通其俞，調其虛實，和其順逆”的針刺治痿大法。

本篇所討論的放射性脊髓炎系由于患各種癌癥后又接受放射線治療，癌癥原本可損傷機體氣血陰陽正氣，同時我們又把放射線對人體的傷害稱為“毒濁”，一種外來的邪氣，所以我們認為放射性脊髓炎的病因病機是：機體正氣虧虛如氣血凝滯，肝腎不足，陰陽失衡，又外感風邪，痰濕內蘊，脊髓痹阻，四肢筋脈失養，經絡不通所致，介于痹癥與痿癥之間。

目前，本病尚未見系統辨證論治的臨床報道，故筆者通過以上分析結合多年臨床實踐，將放射性脊髓炎歸屬于中醫痹癥范疇，稱其為“髓痹”，故治療上根據腫瘤病人的特殊性，既要祛除外來的毒邪，又要隨時注意益氣養血，強筋健骨，既扶正又驅邪，且以扶正為主。

3辨證論治

分4個主要證型及3個亞型。

3.14個主要證型（1）外感風邪，陰陽失衡，毒濁浸淫。癥狀：頸肩部及肢體麻木、疼痛，游走不定，時感惡風寒，口干苦，納食可，二便調，舌質紅，苔白膩，脈浮緊。治法：祛風解表，通絡止痛，解毒化濁。方藥：九味羌活湯加桑枝、獨活、懷牛膝、地龍、土鱉蟲、茯苓。分析：本型為腫瘤病人放療的早期，由于體質虛弱，易感冒，常因感冒就診而兼有表邪。（2）氣血凝滯，經絡不通，毒濁浸淫。癥狀：頸肩部及肢體麻木，刺痛或觸痛，關節屈伸不利，甚則肌肉萎縮，筋脈拘緊，肛門收緊，納食尚可，小便正常，大便難解，舌質暗紅，舌下瘀斑或瘀點，脈細澀。治法：活血行氣，通痹止痛，解毒化濁。方藥：身痛逐瘀湯加五加皮、烏梢蛇、土鱉蟲、雞血藤、土茯苓。分析：本型為腫瘤病人放療中期，毒邪逐漸侵害人體，正氣漸虛，或邪正交爭劇烈之時，也是治療的關鍵時期，需積極治療，以防毒深病進。（3）氣血虧虛，經絡不通，毒濁浸淫。癥狀：頸肩部及肢體麻木不仁，或癱軟，全身肌肉萎縮、乏力，少氣懶言，面色少華，納呆食少，二便失禁，舌紅苔薄白，脈沉細弱。治法：益氣補血，疏通經絡，解毒化濁。方藥：八珍湯加豬脊髓、五加皮、懷牛膝、土鱉蟲、雞血藤、土茯苓、地龍、獨活。分析：本型為腫瘤病人放療的中后期，病人正氣日虛，體質日衰，自身已不能抵抗放療毒邪的侵襲，治療上應積極補養氣血以扶正祛邪。（4）肝腎虧損，毒濁浸淫。癥狀：頸肩部及肢體麻木不仁，肢體軟癱，尤以下肢為主，腰膝酸軟，或伴眩暈，陽痿遺精早泄，或月經不調，腿脛大肉漸脫，二便失禁，舌紅少苔，脈沉細數。治法：補益肝腎，強筋健骨，解毒化濁。方藥：虎潛丸加豬脊髓、五加皮、懷牛膝、狗脊、土鱉蟲、雞血藤、土茯苓、地龍、獨活、黃芪。分析：本型多見于腫瘤病人放療終末期，正氣極度衰弱，需積極補益肝腎，強筋健骨，方能提高病人生存質量，延長病人生命。

3.23個亞型（1）痰濕內蘊，經絡不通，毒濁浸淫。癥狀：頸肩部及肢體麻木、酸痛、重著，四肢癱軟，肌肉萎縮，頭昏蒙，胸脘滿悶，嘔惡吐涎，二便失禁，舌體胖大有齒痕，苔白厚膩，脈弦滑。治法：健脾化痰，祛濕通絡，解毒化濁。方藥：半夏白術天麻湯加羌活、獨活、五加皮、懷牛膝、土鱉蟲、雞血藤、土茯苓、地龍。分析：本型亦為腫瘤病人放療中期，毒邪逐漸侵害人體，正氣漸虛，或邪正交爭劇烈之時，當是治療的關鍵時期，仍需積極治療，以防毒邪深入機體，病情加重。（2）脾胃虛弱，毒濁浸淫（亞型）。癥狀：肢體麻木，癱軟無力日重，肌肉萎縮，食少納呆，腹脹便溏，氣短乏力，神疲懶言，面色不華，舌淡苔薄白，脈沉細或弱。治法：健脾益氣強筋，解毒化濁通絡。方藥：香砂六君湯合參苓白術散加五加皮、懷牛膝、土鱉蟲、雞血藤、土茯苓、地龍、羌活、獨活。分析：本型亦為腫瘤病人放療的中后期，尤以脾胃受損嚴重，飲食減少，病人正氣日虛，體質日衰，自身已不能抵抗放療毒邪的侵襲，治療上應積極健脾、補養氣血以扶正祛邪，多見于胃癌病人放療后。（3）肺熱津傷，經絡不通，毒濁浸淫。癥狀：發熱時或熱退后頸肩部及肢體麻木，軟弱無力，皮膚枯燥，心煩口渴，咽干嗆咳少痰，小便短赤，大便秘結，舌紅苔黃，脈細弱。治法：清熱潤肺，濡養筋脈，解毒化濁。方藥：清燥救肺湯加五加皮、懷牛膝、土鱉蟲、雞血藤、土茯苓、地龍、獨活。分析：本型同為腫瘤病人放療的中后期，病人正氣日虛，體質日衰，自身已不能抵抗放療毒邪的侵襲，治療上應積極補養氣血以扶正祛邪，多見于肺癌病人放療后。

4典型病例

患者，男，65歲，因右肺中央型肺癌術后放化療后5+年，雙下肢麻木癱軟無力1+年入院。該患于5+年前因發熱、胸痛求診于遵義醫學院附屬醫院經纖支鏡、CT檢查確診為“中央型肺癌”，病理切片示“高分化鱗癌”。后求診于北京腫瘤醫院，并行PET檢查確診后予以伽馬刀治療，具體不詳，病情穩定后轉入遵義醫學院附屬醫院行化療三療程，方案為“TP”，累計：紫杉醇630mg、順鉑300mg。1+年前患者無明顯誘因自感雙下肢麻木，癱軟無力，不能行走遂求治于遵醫附院行MRI檢查示：T8水平以下脊髓普遍呈現長T2信號，胸腰脊髓廣泛性變性，考慮放射性脊髓炎。入院癥見：雙下肢麻木，癱軟無力，腰膝酸軟，咳嗽咳黏稠痰，時有喘促，身軟乏力，少氣懶言，全身消瘦，納食尚可，睡眠較佳，小便失禁，大便干結，舌質淡紅，苔薄白，脈沉細弱。體格檢查：生命征正常，抬入病房，形體消瘦，皮膚鞏膜（－），淺表淋巴結未捫及腫大，右側胸廓塌陷，呼吸音低鈍，雙肺未聞及干濕啰音，心肺（－），腹平軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾未及，移動性濁音（－），雙腎區無叩擊痛，脊柱四肢無畸形，腰3~骶壓痛，臍以下及雙下肢皮膚深淺感覺消失，雙下肢肌肉明顯消瘦，肌力0級，巴氏征（±），擊頂試驗（+），直腿抬高試驗（+）。實驗室檢查：血常規WBC7.6×109/L，HGB107g/L，GRA0.85，LYN0.13，MON0.04，尿常規：黃色清亮，Pr（±），WBC4~7個/HP；大便常規：黃色硬便，鏡檢未見異常；肝腎功正常，白蛋白34.5g/L，血清電解質正常，核磁共振成像（MRI）T8水平以下脊髓普遍呈現長T1、T2信號。診斷結果為西醫：（1）右肺中央型肺癌術后放化療后；（2）放射性脊髓炎。中醫：（1）肺癌（氣血虧虛，陰陽失衡，毒濁內蘊）；（2）髓痹（氣血虧虛兼肝腎虧損，毒濁浸淫）。治療計劃：西醫予以抗炎、促神經細胞恢復、對癥支持；中醫治法：益氣補血兼補益肝腎，強筋健骨，解毒化濁。方藥：八珍湯、虎潛丸合方加豬脊髓、五加皮、懷牛膝、土鱉蟲、雞血藤、土茯苓、地龍、獨活、狗脊。方劑如下：黨參15g，白術15g，茯苓15g，熟地20g，當歸15g，白芍15g，川芎15g，龜板15g，黃柏10g，知母10g，懷牛膝20g，鎖陽15g，豬脊髓100g，五加皮15g，土鱉蟲12g，雞血藤30g，土茯苓15g，地龍12g，狗脊15g，獨活15g。連服10劑后感雙下肢麻木、腰膝酸軟減輕，癱軟無力稍減，身軟乏力好轉，喘累氣促減，舌脈同前，原方繼服20劑后再診：雙下肢麻木大減，腰膝酸軟除殆盡，肢體漸有力，精神明顯好轉，上方繼服30劑后諸癥除殆盡，病情好轉。

【參考文獻】

1馮勤付，楊宗貽，汪楣，等.放射性脊髓炎的潛伏期與預后分析.中華放射醫學與防護雜志，2003，23（2）：104-105.