舒張性心力衰竭研究論文

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摘要：本文將近年來舒張性心力衰竭（DHF）的中醫(yī)研究概況，從病因病機、治則治法、臨床療效等方面做一綜述，肯定中醫(yī)優(yōu)勢，提出存在問題，并展望中醫(yī)藥在DHF防治領(lǐng)域的前景。

關(guān)鍵詞：舒張性心力衰竭；中醫(yī)；概況；進展

Dougherty等于1984年首次報道一組左室收縮功能正常的充血性心力衰竭的患者，心室舒張功能障礙導(dǎo)致的心力衰竭即受到廣泛關(guān)注，成為基礎(chǔ)和中西醫(yī)臨床研究的熱點問題，是近20年來心力衰竭研究的一大進步。據(jù)調(diào)查，在人類左室功能不全中，舒張性心功能不全約占20%～40%，而在高齡和女性患者則比例更高。在我國單純性舒張性心力衰竭（DHF）患者至少400萬［1］。目前尚缺乏關(guān)于DHF的治療指南，無大規(guī)模、多中心的循證醫(yī)學(xué)的臨床觀察。近幾年來，中醫(yī)對DHF日益重視，現(xiàn)將近年來中醫(yī)藥對DHF的研究概況，從病因病機、治則治法、臨床療效等方面做一綜述，探索中醫(yī)研究的動態(tài)、思路和方法，或有助于尋求中醫(yī)治療本病的規(guī)律和科研的深化，現(xiàn)綜述如下。

1病因病機

近10年來，中醫(yī)學(xué)者對舒張性心力衰竭的病因和病機進行研究，大多認為其發(fā)生是一個慢性的病理生理過程，不是單一因素，而是由素體體質(zhì)、情志、飲食、勞欲等多種因素交互作用所致。素體的陰陽偏盛偏衰、稟賦不足、臟腑虧損等為發(fā)病的內(nèi)因；過度勞倦、情志刺激及飲食不節(jié)為發(fā)病外因。其病理因素以虛、瘀、痰飲論述最多。其病位多數(shù)學(xué)者認為在心腎。關(guān)于發(fā)病機制，大多數(shù)學(xué)者認為氣虛是根本，在其基礎(chǔ)上出現(xiàn)血瘀、痰阻等表現(xiàn)。并有學(xué)者提出，氣滯亦為重要發(fā)病機制。

周斌等［2］認為DHF多因各種原發(fā)病直接或間接損傷“心主血”功能，導(dǎo)致心氣不足，心陽不振，進而氣血陰陽俱虛，血脈瘀阻，以致心血運行不暢，肺失肅降，脾運不健，腎虛失納，肝失疏泄等多臟同病，導(dǎo)致氣陰兩虛，水氣凌心，心脈瘀阻。魏美琴［3］亦認為氣陰兩虛為本、為基礎(chǔ)，氣滯血瘀、心脈阻滯為其主要病機。許杰［4］認為該病的發(fā)生與腎虛有必然的內(nèi)在聯(lián)系：腎虛是本病的病理基礎(chǔ)。本虛標實為其基本病機，以氣、血、陰、陽虧虛為其本，以瘀血、痰飲阻滯為其標。依據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)：心肌細胞分泌的心鈉素在腎臟中有受體，通過與受體結(jié)合產(chǎn)生強大的利尿利鈉和擴血管作用，體現(xiàn)了心火下降于腎，助腎陽氣化津液。同時，在心肌細胞中發(fā)現(xiàn)了性激素受體，性激素能影響心肌細胞的核酸代謝和脂肪代謝。證實了心腎在生理上密切相關(guān)，在病理上相互影響。李十紅等［5］認為肝在本病的發(fā)展過程中具有重要地位，心肝同病導(dǎo)致氣虛血瘀是本病的基本病理改變。肝郁疏泄功能低下，肝升發(fā)陽氣無力與心氣虛及左室功能障礙之間，有必然的聯(lián)系。肝氣郁滯，疏泄失常，升發(fā)陽氣無力，肝病日久累及于心，致使心氣、心血失調(diào)，從而使左室的舒緩性受損。高血壓、冠心病肝血虛，肝陰不足，致使陽氣升動亢逆，肝風(fēng)內(nèi)動，累及于心，或肝陽不足，木不生火，寒邪直中，損及屬于筋膜的心肌細胞膜、肌漿網(wǎng)、線粒體等間質(zhì)的功能，使心肌僵硬，活動協(xié)調(diào)性受損而左室順應(yīng)性降低，且臨床證實柔肝法與益氣活血法同用療效優(yōu)于單用益氣活血法。

2證型研究

國內(nèi)對DHF辨證分型的研究目前比較少，多數(shù)醫(yī)家認為中醫(yī)證型的演變規(guī)律一般是先出現(xiàn)心氣虛或心氣陰兩虛，隨著病情的進展，逐漸出現(xiàn)血瘀、水停，由陰及陽，由心及腎，因虛致實而出現(xiàn)陰陽兩虛、心陽氣虛、心腎陽虛、陽虛水泛等證候。證候因心功能、病程不同而異。鄧樂巧等［6］對86例心臟舒張功能不全患者的癥狀、舌、脈進行K-means聚類分析后結(jié)合臨床實踐，認為心臟舒張功能不全患者應(yīng)分為四大證候群。Ⅰ型：心脾兩虛、氣血虧虛型；Ⅱ型：心腎陽虛、痰瘀水互結(jié)型；Ⅲ型：肝腎陰虛、肝陽上亢型；Ⅳ型：脾胃氣虛、痰濁中阻型。周杰等［7］研究表明：慢性心力衰竭患者不同中醫(yī)辨證分型的左心室舒張功能均有所損害，并且依心氣虛證、兼陰虛證、兼血瘀證、兼水腫血瘀證的順序逐漸加重，從而顯示出CHF不同中醫(yī)辨證的組間差異。馮小平等［8］將80例慢性心力衰竭患者分為4個證型組，測量左室射血分數(shù)（LVEF）、舒張晚期血流峰值和二尖瓣口舒張早期之比（A/E）、E峰減速時間（EDT）、左室等容舒張時間（IVRT）等參數(shù)及Tei指數(shù)，結(jié)果顯示慢性心力衰竭兼陰虛證組、兼血瘀證、兼水腫血瘀證組的A/E比值較對照組均明顯增高（P<0.01）。同時推測BNP增高可能是慢性心力衰竭患者A/E比值逐步增高而導(dǎo)致左室舒張功能不全逐漸加重的重要原因之一。

3治則治法

針對DHF的心虛為本，瘀、飲為標的病理機制，臨床上多采用益氣養(yǎng)心藥為主，輔以活血化瘀、滋補肝腎、利水化濕法，辨證論治，標本兼顧。張曉雷等［9］采用溫陽益心活血化痰方藥對于30例冠心病伴有左室舒張功能障礙患者進行治療，研究證實，各項參數(shù)均具有改善左室舒張功能不全的作用。周斌等［2］治療則以益氣養(yǎng)陰、化瘀利水為主，亦取得良好療效。李眺等［10］通過藥理研究和臨床實踐表明活血化瘀中藥針對DHF原發(fā)病和發(fā)病機制有廣泛作用：可以降壓和逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)，降血糖，能增強免疫，抗衰老，調(diào)整和糾正機體功能低下或紊亂，預(yù)防和治療微循環(huán)障礙、血液流變性異常等疾病：降低血小板聚集率，改善血液流變性黏濃聚的狀態(tài)，提高紅細胞變形能力、降低血脂等作用。趙玉霞等［11］采用大量益氣活血之劑，用于老年冠心病左室舒張功能不全的患者，結(jié)果使E峰值升高，A峰值回落，E/A比值增大。認為可以逆轉(zhuǎn)心肌肥厚，改善左室舒張功能，具有較好的臨床應(yīng)用價值。李十紅［5］按照隨機對照的方法，對左室舒張功能障礙心氣虛證患者進行了柔肝益氣活血法治療，并與益氣活血法進行對比觀察，說明柔肝法與益氣活血法同用優(yōu)于單純益氣活血法。認為肝病及心，心肝同病導(dǎo)致氣虛血瘀是左室舒張功能障礙的基本病理改變。故調(diào)肝與益氣活血法并重，將有助于對本病的治療。

4治療

近幾年中醫(yī)藥在治療中取得較明顯的療效，中醫(yī)對本病的治療強調(diào)益氣活血，祛痰利水。臨床報道相繼增多，從中可窺見中醫(yī)治療舒張性心力衰竭的概貌，也反映了中醫(yī)治療的巨大潛力。各份報告的療效普遍經(jīng)中藥治療后舒張功能有明顯改善，多表現(xiàn)為患者癥狀減輕或消失，心功能均有不同程度的提高，超聲多普勒、心電機械圖等檢查各項指標改善。可提高患者的生活質(zhì)量。中藥方藥主要包括以下3類。

4.1自擬方魏美琴［3］用益氣養(yǎng)陰、活血化瘀之復(fù)心湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療的方法進行研究，發(fā)現(xiàn)對冠心病舒張性心力衰竭的治療優(yōu)于常規(guī)西藥治療方法，可以更好地改善患者的心功能及左室舒張功能，更有效地控制心率，減少心肌耗氧。楊維華等［12］認為瘀血形成、心臟經(jīng)隧不暢是高血壓性心臟病進展到心衰的很重要的中間環(huán)節(jié)，因此采用丹芎通絡(luò)湯加減，通過活血通絡(luò)阻斷這一中間環(huán)節(jié)，取得良好效果。陳守宏等［13］以瓜蔞半夏薤白加減方治療舒張性心力衰竭89例，采用超聲心動圖觀察，結(jié)果示：治療組治療前后左心室舒張期快速充盈與左心房收縮期流經(jīng)二尖瓣口的血流速度之比率（E/A）有非常顯著差異，左心室射血分數(shù)（LVEF）、左心室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）、左心室內(nèi)徑縮短率（SF）等指標有明顯改善，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，而對照組各項指標治療前后無明顯差異。說明中藥化痰活血利水劑改善左心室舒張功能療效確切。

4.2中成藥治療曾少堅等［14］通過隨機選擇符合左室舒張功能不全的冠心病患者56例，觀察治療前后心率、血壓和心功能、超聲心動圖檢查。結(jié)果顯示治療組經(jīng)3個月的療程后心功能明顯改善，舒張早期血流峰速度、舒張晚期血流峰速度、E／A比值較治療前有顯著性差異。表明麝香保心丸對冠心病患者左室舒張功能不全有明顯的治療作用。許杰［15］研究發(fā)現(xiàn)益腎舒心丸能明顯改善患者的心功能及左室舒張功能指標，并能改善患者的心絞痛癥狀及心電圖。中醫(yī)癥狀改善總有效率為90.0%，對照組亦有統(tǒng)計學(xué)意義。得出結(jié)論，益腎活血、利水化痰是治療冠心病左室舒張功能障礙的有效方法，對指導(dǎo)臨床實踐有重要的價值。張富才等［16］通過研究表明，常規(guī)加復(fù)方丹參滴丸治療充血性心力衰竭有良好的療效，使心輸出量增加，左室舒張功能明顯改善，因而更適宜舒張功能不全的心力衰竭治療。可以在充血性心力衰竭常規(guī)治療中應(yīng)用。

4.3注射劑中藥單體及多種藥物混合提取的注射液在臨床上廣泛應(yīng)用，并取得良好療效。選用藥物多集中在活血化瘀、養(yǎng)陰益氣方面。參麥注射液源于古方生脈散，具有大補元氣、益氣固脫、養(yǎng)陰生津、補心復(fù)脈之功。虞準等［17］等認為參麥注射液對舒張功能不全具有改善作用，該作用不依賴左室肥厚的逆轉(zhuǎn)而實現(xiàn)。冠脈搭橋術(shù)后合并心功能不全患者用參麥注射液治療后心功能有明顯改善，對冠脈搭橋合并心功能不全患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用參麥注射液靜滴不失為一種療效獨特而安全的方法，值得推廣應(yīng)用。劉澤銀等［18］研究表明，西藥加用燈盞細辛注射液較單純西藥能更有效改善高血壓患者癥狀，對高血壓早期左室舒張功能不全具有保護作用。鄭新玲［19］研究發(fā)現(xiàn)葛根素注射液能降低血脂并能改善老年冠心病左室舒張功能。

5問題及展望

近年來中醫(yī)藥在對DHF的病因病機、治則治法及臨床方藥研究方面已經(jīng)取得了一定進展，療效好，且副作用少，但仍存在較多問題：首先中醫(yī)藥治療DHF缺乏大規(guī)模、多中心、隨機對照的研究；其次中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究尚未有突破，缺乏統(tǒng)一、明確的診斷分型標準；多數(shù)研究都停留在心功能及癥狀療效的簡單觀察上，缺少對照和重復(fù)，許多成果難以被肯定，經(jīng)驗難以被推廣。另外中藥劑型應(yīng)用與西藥比較仍有一定的差距。

在今后的研究中我們一方面要從循證醫(yī)學(xué)角度尋找最有效的治療方法；另一方面要加強在客觀上、微觀上進一步闡明中醫(yī)整體優(yōu)勢的研究，特別是對物質(zhì)代謝及靶器官保護作用的研究等。我們有理由相信，中醫(yī)藥在DHF的防治領(lǐng)域中因其獨特的優(yōu)勢，必將有相當?shù)臐摿凸饷鞯那熬啊?/p>

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