病人自控鎮(zhèn)靜應(yīng)用

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1PCS的起源

在局麻、神經(jīng)(叢)阻滯以及椎管內(nèi)麻醉下進(jìn)行手術(shù)，病人意識(shí)清醒。由于病人對(duì)所患疾病的擔(dān)憂、對(duì)手術(shù)的恐懼以及對(duì)手術(shù)室環(huán)境的陌生感，或上述麻醉方法鎮(zhèn)痛不完善，病人難免要產(chǎn)生不同程度的不適、焦慮、緊張，輕者對(duì)病人身心帶來(lái)不良影響，重者，特別是合并高血壓、心腦血管疾病者，由于情緒緊張、應(yīng)激反應(yīng)所致交感神經(jīng)的過(guò)度興奮造成嚴(yán)重不良后果，甚至危及生命。而這些不良反應(yīng)是上述麻醉方法不能克服的，這就需要輔助一定程度的鎮(zhèn)靜。傳統(tǒng)的術(shù)中鎮(zhèn)靜方法是在局麻和各種阻滯麻醉的基礎(chǔ)上，麻醉醫(yī)師根據(jù)病人的情況，選擇不同的藥物、劑量、給藥途徑及用藥時(shí)間，即所謂“醫(yī)師管理用藥”或稱之為“強(qiáng)化麻醉”。由于病人的個(gè)體差異，精神類型不一、以及對(duì)疼痛的耐受性和對(duì)藥物的敏感性不同等等，即病人所要求的“理想鎮(zhèn)靜水平”不一致[4]。醫(yī)師管理用藥可能會(huì)出現(xiàn)用藥量過(guò)大或不足的情況，前者則產(chǎn)生鎮(zhèn)靜過(guò)度、呼吸抑制、低氧血癥、循環(huán)不穩(wěn)定，重者造成意外；用藥量不足則達(dá)不到鎮(zhèn)靜目的，增加病人的不適和痛苦，不能使病人很好配合手術(shù)。PCS技術(shù)是在醫(yī)師預(yù)先設(shè)定的程度和安全限量基礎(chǔ)上，通過(guò)一個(gè)易于操作的按鈕，讓病人自行決定用藥時(shí)間，即“病人管理用藥”。這樣克服了傳統(tǒng)方式用藥的不同，增強(qiáng)病人自我參與控制病痛的意識(shí)，更好地滿足病人的愿望和要求，消除緊張情緒和恐懼感，降低應(yīng)激反應(yīng)及其帶來(lái)的不良影響，更好地配合手術(shù)，提高麻醉質(zhì)量和手術(shù)安全性[1，2，6]。

2PCS的適應(yīng)證及禁忌證

PCS適應(yīng)證廣，凡是在局麻、神經(jīng)阻滯及椎管內(nèi)麻醉下的手術(shù)，病人對(duì)PCS技術(shù)能理解，體力上能操作控制PCA泵的按鈕，且愿意應(yīng)用PCS技術(shù)，都適用PCS技術(shù)。PCS也適用于重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)中病人的鎮(zhèn)靜。而患精神障礙的、醉酒或意識(shí)不清的病人禁用；各種原因所致上呼吸道不暢的病人應(yīng)慎用。

3PCS的藥物選擇及用藥模式

適用于PCS的藥物應(yīng)具有起效快、易控性強(qiáng)、對(duì)呼吸抑制輕、對(duì)循環(huán)干擾小等特性，且消除方式不依賴于肝、腎功能，消除半衰期短，代謝產(chǎn)物無(wú)生物活性，停藥后恢復(fù)快，靜脈用藥無(wú)注射痛，對(duì)血管無(wú)刺激性。雖然臨床上仍沒有完全滿足上述特性的鎮(zhèn)靜藥物，但近年來(lái)隨新藥的不斷問(wèn)世，尤其是新型靜脈麻醉藥異丙酚的出現(xiàn)，因其具有上述大部分特點(diǎn)，廣泛用于麻醉臨床，也成為術(shù)中鎮(zhèn)靜，包括PCS技術(shù)的主要藥物之一[1-6]。另外，目前臨床上用于PCS的藥物還有瞇唑安定、阿芬太尼和芬太尼[7-9]等。

PCS的用藥模式有三種：?jiǎn)渭働CS，即僅設(shè)定單次注射量完全由病人自己控制；持續(xù)背景注射(CBI)+PCS，即在醫(yī)師預(yù)先設(shè)定的一定劑量持續(xù)注射基礎(chǔ)上，再加上病人自控給藥；負(fù)荷量+CBI+PCS，對(duì)有較強(qiáng)愿望要盡快達(dá)到一定深度鎮(zhèn)靜的病人，一開始就用PCS，往往在短時(shí)間內(nèi)達(dá)不到病人的要求。在開始PCS之前，先給一較大的劑量，可使病人盡快達(dá)到一定深度的鎮(zhèn)靜。

4應(yīng)用PCS時(shí)的監(jiān)測(cè)

基本監(jiān)測(cè)內(nèi)容與一般麻醉相同，包括心電、血壓、脈搏氧飽和度(SpCO2)、呼氣末CO2分壓(PetCO2)，后兩者在應(yīng)用PCS時(shí)特別重要，SpO2可及時(shí)發(fā)現(xiàn)因鎮(zhèn)靜過(guò)度呼吸抑制或呼吸道梗阻所致的低氧血癥；PetCO2能可靠地監(jiān)測(cè)病人自主呼吸(頻率、節(jié)律)的變化情況，對(duì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)因鎮(zhèn)靜過(guò)度造成的呼吸暫停有特殊的作用。Ramsay評(píng)分是國(guó)際上通用的鎮(zhèn)靜評(píng)分量化標(biāo)準(zhǔn)，可客觀地評(píng)價(jià)病人鎮(zhèn)靜的深度，并可通過(guò)評(píng)分來(lái)進(jìn)一步研究鎮(zhèn)靜深度與病人對(duì)PCS主觀滿意度、PCS的不良反應(yīng)(如呼吸抑制、循環(huán)抑制)之間的關(guān)系。

5PCS的臨床應(yīng)用

5.1PCS用于局麻或神經(jīng)阻滯麻醉

臨床應(yīng)用PCS的首次報(bào)道就是PCS用于門診病人的拔牙手術(shù)。傳統(tǒng)的拔牙手術(shù)是在局麻和(或)神經(jīng)阻滯下進(jìn)行。Rudkin等[1]在1991年首次報(bào)道了應(yīng)用PCS配合拔牙的情況，23例ASAI級(jí)行第三磨牙拔除的病人，采用英國(guó)產(chǎn)GrasebyPCA泵，在局麻前先靜脈注射異丙酚0.7mg/kg，然后由病人自控用藥。結(jié)果表明，在拔牙過(guò)程中病人安靜閉目，但對(duì)語(yǔ)言指令有適度反應(yīng)，配合良好。病人對(duì)PCS技術(shù)表示滿意，且表示以后如果再行類似手術(shù)還愿接受PCS技術(shù)。術(shù)中病人血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，SpO2維持在97％或以上。結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，異丙酚用量與手術(shù)時(shí)間、手術(shù)難易程度有極相關(guān)性，但病人間個(gè)體差異大。后續(xù)的研究[2]進(jìn)一步比較了醫(yī)師控制用藥與PCS的臨床效果，結(jié)果顯示兩種方法均能提供滿意的鎮(zhèn)靜作用，但病人的滿意度PCS組明顯高于醫(yī)師用藥組。還發(fā)現(xiàn)兩組病人在拔牙中的遺忘情況基本相同，但在術(shù)后的恢復(fù)過(guò)程中，PCS組20例病人無(wú)1例再遺忘，而醫(yī)師用藥組的20例中有6例出現(xiàn)再遺忘。

5.2PCS用于硬膜外麻醉中的鎮(zhèn)靜

為了消除硬膜外麻醉下病人的緊張情緒、恐懼心理，更好地配合手術(shù)，通過(guò)靜脈用藥提供一定程度的鎮(zhèn)靜對(duì)某些病人很有必要。由于個(gè)體差異，硬膜外麻醉下的病人對(duì)鎮(zhèn)靜水平的要求也不同，因此理論上講PCS技術(shù)能更好地滿足病人的意愿和要求。Park等[9]報(bào)道了40例在硬膜外麻醉下行下肢或下腹部手術(shù)的病人，選擇咪唑安定和芬太尼行術(shù)中鎮(zhèn)靜及加強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用。結(jié)果發(fā)現(xiàn)PCS組病人在麻醉手術(shù)中的舒適感評(píng)分明顯高于麻醉醫(yī)師用藥組，PCS組病人維持鎮(zhèn)靜水平的個(gè)體差異大，病人可以根據(jù)自己的愿望來(lái)掌握鎮(zhèn)靜的程度，而醫(yī)師用藥組所提供的鎮(zhèn)靜水平多在中等程度，且個(gè)體間差異不明顯。Tsunoda等[10]報(bào)道了PCS用于硬膜外麻醉下行子宮全切的病人術(shù)中鎮(zhèn)靜，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩PCS組咪唑安定平均用量(6.30mg、7.43mg)較醫(yī)師用藥組平均用量(12.15mg)明顯減少，鎮(zhèn)靜水平個(gè)體差異大。Ganapathy等[11]對(duì)PCS用于老年病人在硬膜外麻醉下手術(shù)中鎮(zhèn)靜的安全性進(jìn)行了研究，PCS單次劑量0.3mg/kg，鎖定間隔時(shí)間3min。結(jié)果表明，用異丙酚行PCS可提供有效的術(shù)中鎮(zhèn)靜，但短暫性過(guò)度鎮(zhèn)靜的發(fā)生率較醫(yī)師用藥組高，雖不需特殊處理，但提示PCS的劑量在老年人應(yīng)減少，以策安全，并建議，對(duì)70～79歲范圍的老年人，PCS的單次注射劑量應(yīng)減為0.15mg。

參考文獻(xiàn)

[1]Rudkinetal.Anaesthesia，1991；46：90.

[2]OsborneGAetal.Anaesthesia1991；46：553.

[3]GrattidgeP.Anaesthesia，1992；47：683.

[4]DangemanseJetal.PharmacolTher，1998；38：38.

[5]王明山等.中華麻醉學(xué)雜志，1998；18；590.