原發性膽囊癌治療研究論文

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【關鍵詞】原發性膽囊癌

原發性膽囊癌是膽道系統最常見的惡性腫瘤，占消化系統惡性腫瘤發生率的第五位［1］。因其癥狀和體征不具有特異性，所以早期診斷率較低。雖然隨著CT、MRI在臨床上的應用不斷廣泛，膽囊癌的早期診斷率較前有所提高，但由于它具有惡性程度高、病情發展快、根治機會少的特點，預后仍然很差，越來越被外科臨床所重視。現對本院2000年1月至2006年12月收治的50例原發性膽囊癌臨床資料作一回顧性分析，報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料

本組50例，男11例，女39例，年齡38～79歲(平均61歲)，其中50～70歲年齡段發病率最高(73%)。

1.2臨床表現

右上腹部疼痛44例(占88%)，黃疸10例(占20%)。表現為急性膽囊炎8例，慢性膽囊炎34例。合并膽囊結石26例，合并膽總管結石2例，合并膽總管囊腫1例。體重減輕14例。3例為體檢時發現的無癥狀膽囊癌。

1.3輔助檢查

50例中，B超提示膽囊癌13例；CT提示膽囊癌18例；MRI提示膽囊癌7例；17例手術后經病理切片才確診；4例術前診斷為肝臟占位，術中探查發現為原發性膽囊癌。B超、CT、MRI等影像學上提示的原發性膽囊癌通過手術后確診者均為Nevin分期Ⅲ期以上膽囊癌，Ⅰ、Ⅱ期患者無一例在影像學上有提示。

1.4實驗室檢查

31例在術前曾行腫瘤標記物檢查，正常10例，AFP、CEA、CA19-9均升高2例，僅CEA、CA19-9升高2例，僅CEA升高3例，僅CA19-9升高14例(其中有4例CA19-9值超過5000)。

2結果

2.1手術治療

根據Nevin分期，Ⅰ期5例，Ⅱ期8例，Ⅲ期10例，Ⅳ期15例，Ⅴ期12例。Ⅰ、Ⅱ期全部行腹腔鏡下膽囊切除術或開腹膽囊切除術；Ⅲ期行膽囊切除+膽囊床部分肝臟切除或肝臟第四、五段切除+局部淋巴結清掃；Ⅳ期中4例行膽囊切除+肝段切除，其中2例因侵犯橫結腸而行結腸部分切除，由于累及到膽總管下段與十二指腸，1例行保留胰頭的膽總管、幽門、十二指腸球部切除，1例行胰十二指腸切除，6例僅行姑息性的膽囊切除術。5例行腹腔內腫塊活檢證實為原發性膽囊癌已經轉移而關腹。Ⅴ期患者中10例未行手術治療。合并膽總管結石者同時行取石治療。術后并發癥，在40例手術患者中出現術后出血2例、膽漏2例、肝功能衰竭1例、胸腔積液6例、切口感染1例，經積極治療后，除2例因治療效果差而自動出院外，其余患者的并發癥均治愈，無一例在住院期間死亡。

2.2病理結果

原發性膽囊癌的大體標本大多表現為灰白色，壁厚而僵硬，囊內壁黏膜結構紊亂，部分見菜花樣突起。對于大部分Nevin分期為Ⅰ、Ⅱ期膽囊癌其病變的膽囊內壁可見慢性炎癥樣改變；肝臟表面的轉移灶呈灰白色小結節。在組織學上，切除的35例膽囊標本中，腺癌27例、鱗腺癌5例、未分化癌1例、神經內分泌癌1例、印戒細胞癌1例。

3討論

原發性膽囊癌的早期癥狀比較隱匿，病情即便發展也常表現為膽囊結石的癥狀和體征，這對于該病的早發現帶來一定的困難，在臨床上有著一定的誤診和漏診率，所以，仔細分析患者的癥狀和體征尤為重要。有作者提出，對于50歲以上的中老年患者(特別是女性患者)，有膽囊結石或膽囊炎史而表現為持續性右上腹痛、有膽囊結石病史而最近伴發漸進性黃疸、膽囊區捫及腫塊者，都要警惕膽囊癌的可能［2］。在臨床上，膽囊小腸瘺、膽囊結腸瘺、黃色肉芽腫性膽囊炎、陶瓷樣膽囊等均有較高的惡變率。目前公認膽囊腺瘤是最重要的癌前期病變，對于B超發現直徑超過1cm、單發病變、合并結石或年齡超過50歲者均主張手術治療。

由于本病臨床表現的不確定性及相對少見的特點，很少能在術前作出正確的診斷，往往膽囊切除后的病理檢查才得到證實；部分患者病理報告尚未出來就已經出院，這又是一個原發性膽囊癌漏診及延誤治療的原因。膽囊癌病情發展迅速，侵犯和轉移較快，當患者的癥狀或體征比較明顯、影像學上有提示時，大多數腫瘤已無法切除。本組病例影像學上提示膽囊癌時均已達Ⅲ期以上。因此，在行腹腔鏡膽囊切除術時，對于膽囊萎縮、囊壁僵硬增厚、局部輪廓不清或合并有肝十二指腸韌帶上淋巴結腫大、肝臟表面有散在的小結節、胰、十二指腸局部有侵犯時，均需引起高度重視。本組17例術后病理切片才得到證實，可見與術中切下標本未常規肉眼檢視和冷凍切片送檢率不高有關。本院對Ⅰ、Ⅱ期患者通常行單純的膽囊切除術。但有學者認為對于Ⅰ、Ⅱ期行根治性膽囊切除術其長期生存率明顯優于單純的膽囊切除術，強調膽囊床處作肝組織楔形切除術及淋巴清掃的必要性［3］。對于Ⅲ期患者，本院常行肝臟第四、五段切除和淋巴結清掃，對于Ⅳ期患者根據具體情況行肝段切除、膽總管切除、胰十二指腸切除等，對于Ⅴ期患者，必要時施行姑息性手術，包括姑息性膽囊切除、肝總管空腸Rouxen-Y吻合術、膽總管T管引流術、PTCD、空腸造瘺或胃造瘺術等。

關于原發性膽囊癌的化療，有作者認為其化療、放療或其他非手術治療效果均不佳［4］，以5-Fu為主的化療方案有效率僅為10%～15%，而且，這些療效并不持久，且對生存率的影響不大［5］。最近，有報道采用術中及術后的輔助化療，如對于部分未能切除的患者作術中放療，術后2周根據其具體情況進行化療，可采用5-Fu、CF、MMC、卡鉑等，同時以白介素、干擾素等輔助化療［2］。也有報道術中在肝固有動脈內插管，藥泵皮下植入進行化療［5］，這有可能使大劑量的化療藥物聚集在腫瘤局部，有效殺滅局部的殘留病灶及肝內的小轉移灶。

原發性膽囊癌的預后差。有作者曾對98例原發性膽囊癌作過療效及預后評析，其總體的1、3、5年生存率分別為38.54%、14.24%、6.67%，但行膽囊癌根治術或擴大根治術的患者生存率明顯提高，其1、3、5年生存率可達到77.29%、34.37%、21.48%，因此認為手術治療膽囊癌是目前最好的方法［6］。影響膽囊癌預后的因素主要為腫瘤的浸潤深度、有無淋巴結轉移、有無遠處轉移、惡性程度的高低及治療方法等。影響原發性膽囊癌患者生存率的另一重要因素就是手術大小帶來的風險，因為擴大的膽囊癌根治手術可能引起的出血、膽漏、腸漏、胰漏、胸腔和腹腔感染等并發癥往往是致命性的。

總之，提高原發性膽囊癌的治愈率需要把握好診治過程中的每一個環節，應詳細了解病史和認真體檢；對于那些暫不手術的膽囊小腺瘤（通常<8mm）患者應定期復查，對合并有膽囊結石膽囊炎、且病史較長的患者更應高度重視；對于術中發現變異的膽囊應剖開檢查。及時送冷凍切片檢查；有效的根治術是治愈膽囊癌的關鍵。必要的放療、化療要應用，同時做到嚴格隨訪，這樣才能較好地提高膽囊癌患者的生存率。

【參考文獻】

1李連弟，張思維，魯鳳珠，等.中國惡性腫瘤死亡譜及分類構成特征研究.中國腫瘤雜志，1997，19：323～328.

2梅家才，林擎天.原發性膽囊癌65例診斷和治療.肝膽胰外科雜志，2003，15：36～37.

3BenoistS,PanisY,FagniezPL.Long-termresultsaftercurativeresectionforcarcinomaofthegallbladder.AmJSurg,1998,175:118.

4周克儉，王福貽，蘇軍，等.膽囊癌與膽囊結石的關系.現代中西醫結合雜志，2004，13（7）：974～975.

5唐植忠.膽囊癌侵犯肝門部的外科治療.中國現代醫學雜志，2004，14：142～143.

6鄭樹森，梁廷波，秦運升，等.原發性膽囊癌98例療效及預后評析.中華外科雜志，2004，42：517～519.