胃腸道間質瘤研究論文

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【關鍵詞】胃腸道間質瘤

胃腸道間質瘤（GIST）是一類發生在消化道的少見腫瘤，約占胃腸道腫瘤的0.1%～3%。它是一種胃腸道肌層的非上皮性腫瘤，起源于胃腸道Cajal間質細胞。以往常診斷為平滑肌源性和神經源性腫瘤，近年來隨著電鏡、免疫組化技術的發展，對GIST的診斷與治療取得很大進展。現將本院2001年1月至2007年1月治療的39例GIST病例資料進行回顧性分析。

1臨床資料

1.1一般資料

本組39例，其中男26例，女13例，年齡35～76歲（平均55歲）。腫瘤位于食管1例，胃底7例，胃體8例，胃竇4例，十二指腸球部1例，空腸2例，回盲部1例，結腸2例，腸系膜5例，小腸漿膜層3例，直腸3例，肛旁2例。其中胃多發間質瘤2例。腫瘤直徑1～23cm。

1.2臨床表現

嘔血5例，間歇性黑便3例，中上腹部脹痛11例，下腹部疼痛5例，腸梗阻1例，結腸穿孔1例。病人自已摸及腹部腫塊5例、肛旁腫塊2例，健康體檢彩超發現胃區腫塊1例，肛門指征發現腫塊2例，因農藥中毒住院胃鏡檢查發現胃底腫塊1例，因胰腺囊腫手術術中發現胃體漿膜下多發腫塊1例，胃鏡確診賁門癌手術術中發現合并胃竇部GIST1例。病程最短1h，最長10年。

1.3輔助檢查

胃鏡檢查16例，胃鏡下診斷為潰瘍2例，胃炎3例，潰瘍型癌1例，食管癌1例，胃外壓性隆起3例，胃間質瘤3例，胃平滑肌瘤2例，十二指腸球部平滑肌瘤1例。結腸鏡檢查3例，2例正常，1例診斷結腸癌。CT檢查13例，診斷間質瘤9例，平滑肌瘤1例，淋巴瘤1例，囊實性腫塊性質待定2例。彩超檢查18例，發現實質性腫塊10例，囊實性腫塊2例，無異常發現6例。胃鋇劑造影診斷胃腔內隆起3例，胃腔外隆起3例。小腸鋇劑造影診斷小腸占位伴不全梗阻1例。血腫瘤標記物CEA、CA199、CA125、AFP均正常，部分病例血色素降低、血沉偏高。

1.4治療

39例均手術治療，其中腫塊完全切除32例，有轉移7例。

1.5病理及免疫組化

本組胃腸道間質瘤分類：良性10例，潛在惡性5例，低度惡性9例，惡性15例。見表1。表139例在消化道的分布（略）

2討論

2.1GIST的診斷

過去臨床和病理診斷的胃腸道平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、神經鞘瘤大多（50%）屬于GIST。近年來隨著組織病理學、免疫組織化學、電鏡、分子生物學技術的發展和應用，以及臨床醫生對該病認識的提高，GIST報道有明顯增加的趨勢。目前的認識可歸納為［1］：胃腸道除外平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、神經鞘瘤及神經纖維瘤，并且表達跨膜糖蛋白(CD34)或/和干細胞因子受體(CD117)同時表達的梭形、上皮形或多形性的間葉源性腫瘤，起源于胃腸道Cajal間質細胞。該腫瘤可發生在任何年齡，但高峰期在中老年（50～65歲），男性多于女性。本組病例平均年齡56歲，男女比例2∶1。GIST可發生在整個胃腸道以及網膜和腸系膜等處，呈單發或多發，胃60%～70%，小腸20%～30%，結、直腸5%，其他部位（食管、闌尾、膽囊、網膜、腸系膜等）5%［1］。腫瘤可向胃腸道腔內或向腔外發展，位于胃腸黏膜下層60%，漿膜下層30%，肌層10%。GIST臨床表現缺乏特異性，主要與腫瘤的大小和發生部位有關。腫瘤小，通常無癥狀，常在體檢或其他手術時偶然發現。腫瘤增大后則可出現癥狀，如消化道出血、中上腹不適、腹痛、腹部包塊、腸梗阻、腸穿孔等非特異性表現。惡性GIST可伴有體重減輕、發熱、腹腔播散和肝轉移等癥狀。本組病例的主要臨床表現為消化道出血和腹部脹痛，少數病人自已能觸及腫塊。目前,臨床上尚無對GIST的特異性術前診斷方法,主要原因是發病部位隱蔽，臨床表現不確切，各種影像學及內鏡檢查只能起到輔助作用。發生在胃腸道黏膜上的腫瘤，通過胃(腸)鏡檢查一般都可確診，但胃(腸)鏡檢查對診斷GIST中存在著局限性，因為GIST發生黏膜下層、漿膜下層和肌層。CT檢查診斷GIST有一定幫助，但難以定性。本組血腫瘤標記物檢測均正常，因此血腫瘤標記物對診斷GIST也無臨床意義。本病的確診有賴于病理組織學和免疫組化檢查。病理組織學上將GIST分為三類：良性、交界性（潛在惡性、低度惡性）和惡性［2］。良性：腫瘤直徑＜5cm和核分裂像＜1個/50HPF；惡性：腫瘤具有浸潤性，腫瘤出現遠近臟器的轉移；交界性（潛在惡性、低度惡性）：胃腫瘤直徑＞5cm，腸腫瘤直徑＞4cm，胃間質瘤核分裂像＞5個/50HPF，腸間質瘤核分裂像≥1個/50HPF，腫瘤出現壞死，腫瘤細胞有明顯異型性，生長活躍，排列密集。免疫組化:典型的GIST免疫組化為CD117、CD34陽性(陽性率分別為81%～100%和56%～80%)，CD117比CD34更具特異性，而平滑肌瘤和神經鞘瘤均不表達該蛋白，有利于與這兩種疾病相鑒別。本資料免疫組化CD117陽性32例(占82%，其中良性5例，交界性13例，惡性14例)，CD34陽性30例(占76.9%，其中良性5例，交界性12例，惡生13例)，SMA陽性10例(占25.6%，良性3例，交界性4例，惡性3例)，NSE陽性6例(占15.3%，其中良性無，交界性1例，惡性5例)，S-100陽性4例(占10%，其中良性1例，交界性1例，惡性2例)。作者認為，CD117和CD34陽性可以作為GIST特定的診斷標志，但不能作為GIST良惡性的判斷指標。

.2GIST的治療

GIST對放療和化療均不敏感，手術切除是目前最有效的方案，完整切除5年生存率可達35%～65%，因此合理的首次完整的腫瘤切除是影響預后的主要因素。對術后復發、轉移病例只要病情允許，也可行再手術治療，其療效比較滿意［3］。研究表明，術前或術中腫瘤的破裂是不良預后的因素之一，因GIST只有一層極薄的包膜，有的甚至無包膜［4］，手術時極易破潰，因此，術中切不可過度牽拉或擠壓瘤體，以免造成腫瘤的破裂或腹腔內種植。GIST淋巴轉移較少見，因此一般不必行廣泛的淋巴結清掃或擴大根治術，單純腫瘤切除也可達到滿意的治療效果。轉移多發生在腹腔內和肝臟，本組術中發現已轉移7例。藥物伊馬替尼（格列衛）可作為分子靶向治療。對于因各種原因不能首次完全切除的腫瘤，術前可先用伊馬替尼治療［5］，使瘤體縮小或腫瘤得到控制后再行手術切除。對GIST復發、轉移及不能切除病人，藥物伊馬替尼治療仍有較好的效果，有效率50%～70%。Demetri等報道對無法手術切除或復發轉移的GIST病人用伊馬替尼治療,最終53.7%病人獲得部分緩解,27.9%病情得到穩定。

總之，目前認為GTST都具有潛在惡性［6］，關健是如何做到早期診斷、早期治療。由于本病起病隱蔽，臨床癥狀無特殊性，又缺乏特異性檢測方法，故對早期診斷和治療帶來很大困難。免疫組化CD117、CD34檢測雖對GIST的診斷具有特異性價值，但必須是手術標本才能獲得結果。因此，作者認為，只有對本病有高度認識，綜合臨床資料加以分析判斷，才能提高對本病的診斷率。對有腹痛、消化道出血等病人積極行胃(腸)鏡及X線造影檢查,對腔鏡檢查陰性者必須結合超聲及CT檢查，有利于提高GIST的檢出率。超聲內鏡無法鑒別平滑肌瘤與GIST，有報道在超聲內鏡引導下進行細針穿刺抽吸，再結合免疫組化可以在術前作出正確診斷［7］。健康體檢有助于發現早期或小病灶GIST。GIST治療首選手術，對GIST復發、轉移及不能切除病人，選用藥物伊馬替尼治療仍有顯著療效。

【參考文獻】

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