淚囊鼻腔吻合術(shù)出血研究論文

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【關(guān)鍵詞】淚囊鼻腔吻合術(shù)出血

慢性淚囊炎是眼科的常見(jiàn)病，目前作淚囊鼻腔吻合術(shù)是治療慢性淚囊炎最有效的方法。但淚囊鼻腔吻合術(shù)存在術(shù)中及術(shù)后早期出血，晚期吻合口阻塞，導(dǎo)致淚囊炎復(fù)發(fā)。現(xiàn)將本院自2003年6月至2007年6月住院作淚囊鼻腔吻合術(shù)89例（89眼），術(shù)中、后發(fā)生出血的18例原因進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料

89例患者中男31例(31眼),女58例(58眼)；年齡29～57歲,患病時(shí)間7個(gè)月～6年,臨床表現(xiàn)為眼睛溢淚、溢膿,壓迫淚囊區(qū)可見(jiàn)膿性分泌物排出,淚道沖洗不通,并有粘膿性分泌物排出。入院排除不宜手術(shù)的重大疾病，女性患者避開(kāi)月經(jīng)期手術(shù)，檢查鼻腔無(wú)嚴(yán)重鼻粘膜萎縮、鼻中隔彎曲及鼻息肉等病。有高血壓、糖尿病等由內(nèi)科治療至穩(wěn)定后再手術(shù)，停用活血類藥物＞15d。

1.2治療方法

術(shù)前用浸有1%丁卡因與1：1000腎上腺素的棉花條,從患側(cè)前鼻孔進(jìn)入填塞至中鼻道。術(shù)前0.5h常規(guī)肌注血凝酶針1KU，苯巴比妥鈉針0.1，常規(guī)消毒、鋪巾，作篩前神經(jīng)與眶下神經(jīng)阻滯麻醉，淚囊區(qū)皮下浸潤(rùn)麻醉。距內(nèi)眥鼻側(cè)約3mm處,以內(nèi)眥韌帶為頂點(diǎn)，向下方沿皮紋方向切開(kāi)皮膚，皮膚切口的走向大致與淚前嵴平行。皮膚切口長(zhǎng)度約15mm,深度達(dá)皮下組織,分離皮下組織,暴露淚前嵴，分離骨膜,暴露淚囊窩內(nèi)壁,用彎止血鉗把淚囊窩下端內(nèi)側(cè)壁薄的骨板壓破,用力不可過(guò)猛,以免刺破鼻粘膜引起出血,用3mm乳突咬骨鉗,向淚囊窩方向擴(kuò)大骨孔,骨孔直徑約15mm×13mm，暴露完整鼻粘膜，修平骨窗邊緣。用腎上腺素棉球壓迫淚囊鼻粘膜片刻，切開(kāi)淚囊內(nèi)側(cè)壁及鼻黏膜,各做基底在前方的“U”字形瓣，作下淚道沖洗鼻腔與咽部有液體后，將明膠海綿壓縮成綠豆大小2～3粒,直視下填入淚囊鼻腔吻合口內(nèi)，然后向明膠海綿內(nèi)注射地塞米松和慶大霉素，待吸水膨脹明膠海綿可完全充填吻合口，用3/0絲線間斷縫合3針吻合鼻粘膜淚囊瓣,在縫合瓣的過(guò)程中,有1針縫線應(yīng)穿過(guò)瓣上方的骨膜,這樣可防止瓣的塌陷。皮下組織縫合2～3針，皮膚做連續(xù)的皮內(nèi)縫合或間斷縫合。加壓包扎切口2d。術(shù)后第4天起沖洗淚道1次/d，至第6天拆線，此后沖洗淚道1次/周，滿1個(gè)月。

2結(jié)果

2.1隨訪和療效評(píng)估

術(shù)后囑患者每個(gè)月復(fù)診，詢問(wèn)有無(wú)溢淚及進(jìn)行下淚道沖洗。所有患者均隨訪6個(gè)月，進(jìn)行療效評(píng)估，統(tǒng)計(jì)總有效率。結(jié)果：治愈80例，有效6例，無(wú)效3例，總有效率96.6%。

2.2術(shù)中及術(shù)后出血

術(shù)中出血量＞30ml為術(shù)中出血，術(shù)后＜7d鼻腔有活動(dòng)性滲血判定為術(shù)后出血。結(jié)果：術(shù)中出血13例、術(shù)后出血5例。其中出血發(fā)生于:作切口分離皮下組織時(shí)6例、咬骨窗時(shí)5例、切開(kāi)鼻粘膜時(shí)2例、手術(shù)結(jié)束至術(shù)后24h3例、手術(shù)結(jié)束第2、7天各1例。

2.3出血處理情況

6例術(shù)中作切口、分離皮下組織時(shí)出血不止，經(jīng)電凝、結(jié)扎內(nèi)眥動(dòng)靜脈、腎上腺素棉球壓迫，全身使用止血藥、降血壓藥等處理后血止。5例咬骨窗時(shí)出血，其中3例經(jīng)處理后血止并完成手術(shù)，2例血從淚骨后方流出，出血不止，不切開(kāi)鼻粘膜，作淚囊窩明膠海綿填塞，縫合切口，加壓包扎血止。3d后，與耳鼻喉科醫(yī)師合作，重新打開(kāi)切口，但發(fā)現(xiàn)手術(shù)野無(wú)出血，骨窗處的明膠海綿呈膠糊狀，取出明膠海綿后，2例均順利作淚囊鼻腔吻合術(shù)，術(shù)中術(shù)后無(wú)出血，療效為治愈。出血的3例中，有1例為術(shù)后覺(jué)鼻塞不適，用手挖鼻致出血，另2例無(wú)明顯原因出血，經(jīng)鼻腔呋麻滴鼻液滴鼻、全身使用止血藥等常規(guī)措施后血止。術(shù)后第2天有1例后鼻腔出血經(jīng)常規(guī)處理仍不能止血，由耳鼻喉科醫(yī)師經(jīng)鼻腔凡士林紗條填塞等處理后血止，2d后取出凡士林紗條無(wú)繼續(xù)出血。術(shù)后仍溢淚，沖洗不通。術(shù)后第7天有1例鼻腔出血，經(jīng)鼻腔凡士林紗條填塞，全身使用降血壓藥、止血藥等處理后血止。

3討論

淚囊鼻腔吻合術(shù)是治療慢性淚囊炎及鼻淚管阻塞的經(jīng)典手術(shù)，其成功率＞90%［1］。術(shù)中、后出血是常見(jiàn)并發(fā)癥。

因淚囊鼻腔吻合術(shù)是擇期手術(shù)，故術(shù)前應(yīng)作好充分準(zhǔn)備，如高血壓、糖尿病患者一定要控制好血壓血糖，并穩(wěn)定＞15d。術(shù)前停用可能影響凝血功能的藥物＞15d；女性患者避開(kāi)月經(jīng)期；淚囊炎有較多膿性分泌物時(shí)，先用抗生素作淚道沖洗，并用抗生素眼藥水滴眼，術(shù)前常規(guī)請(qǐng)耳鼻喉科醫(yī)師檢查鼻腔、出血時(shí)尋求耳鼻喉科幫助。術(shù)中作咬骨窗時(shí)常發(fā)出害怕的響聲，使患者高度緊張，血壓升高，導(dǎo)致出血加重，故要作好心理輔導(dǎo)，使患者放松。

麻醉藥中加腎上腺素有助于預(yù)防術(shù)中出血。內(nèi)眥動(dòng)靜脈位于內(nèi)眥角內(nèi)5～8mm,切口如偏鼻側(cè)可損傷血管，引起出血，一旦損傷內(nèi)眥動(dòng)靜脈,可用3/0絲線結(jié)扎止血。制作骨窗時(shí),用小彎血管鉗頂破淚骨時(shí)不可用力過(guò)猛,輕壓一孔后擴(kuò)大,再用3mm咬骨鉗咬開(kāi)擴(kuò)大骨窗,咬骨鉗咬骨壁,骨窗邊緣的血管受擠壓其斷端閉合，比鑿骨法更有利止血［2］。但要注意不能損傷鼻粘膜，咬后如有組織與骨片粘連，不能撕拉取出，而應(yīng)用剪刀剪斷后用鑷子

取出，咬骨時(shí)要將淚骨咬斷，絕不能將未徹底咬斷的骨片撕拉出，從而損傷篩前動(dòng)脈，出現(xiàn)嚴(yán)重的出血。骨窗的位置為：上至內(nèi)眥韌帶（不剪斷內(nèi)眥韌帶），下達(dá)骨性鼻淚管入口處，前后邊界為前后淚嵴,骨窗在淚窩下端略偏向前［3］。骨窗不應(yīng)過(guò)于朝上，達(dá)到淚囊窩上1/3時(shí)，咬到篩骨及中鼻甲損傷篩前動(dòng)脈的機(jī)會(huì)增多，術(shù)中易出現(xiàn)出血等并發(fā)癥［4］。

術(shù)后出血的主要來(lái)源是軟組織細(xì)小血管和分布在中鼻道外側(cè)壁粘膜鼻后外側(cè)動(dòng)脈Ⅱ級(jí)支分枝的斷端,這些血管口徑小,內(nèi)壓低［2］。術(shù)中作明膠海綿填入有限空間的吻合口內(nèi),壓迫細(xì)小血管,可起有效的止血作用。術(shù)后3d內(nèi)常規(guī)用呋麻滴鼻液滴鼻，可預(yù)防感染，減輕鼻粘膜水腫，減少鼻腔出血。由于術(shù)后出血多在術(shù)后＜3d，因此，術(shù)后3d無(wú)出血的患者每天作淚道沖洗，沖洗可沖出血凝塊、明膠海綿、炎性滲出物、粘液等，保持淚道通

暢，以免有血凝塊等阻塞吻合口，影響手術(shù)效果。將明膠海綿撕成細(xì)小的2～3粒后再填入，這樣作淚道沖洗時(shí)易沖出，吸水液化的明膠海綿也易溶化吸收。同時(shí)術(shù)后鼻腔出血不能只考慮手術(shù)處出血，還須考慮多種疾病均有可能致鼻腔出血，注意后鼻腔粘膜、鼻中隔粘膜等出血可能性，出血不止時(shí)應(yīng)加強(qiáng)與耳鼻喉科醫(yī)生聯(lián)系。

【參考文獻(xiàn)】

1李鳳鳴主編.眼科全書(shū).北京：人民衛(wèi)生出版社，1996.1084.

2陳鋼峰.明膠海綿在淚囊鼻腔吻合術(shù)中應(yīng)用.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2005，27(12)：942～944.

3劉家琦，李鳳鳴主編.實(shí)用眼科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.764.

4陳震，李林，楊字懷.淚囊鼻腔吻合術(shù)不同骨窗位置的臨床效果研究.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2004，26(9)：626.